督查结果汇总表.xls

督督查查结结果果汇汇总总表表 主管领 导 科室已经完成的项目 正在完成的项 目 病理科4 16 1 1 2 医院开展的病理学诊断服务项 目清单 不能开展的项目 包括特 殊染色 免疫组化 提供与委托单 位签订的协议 有质量保证与双方 责任条款 4 16 1 1 4 16 1 2 1 病理科制订的消毒工作制度 明确消毒记录与效果检测的有关要 求 4 16 1 1 4 16 1 2 3 标本接收室 取材室的消毒记录 4 16 1 1 4 16 1 2 1 核查病理科内各部门的设置 应当设置标本检查室 常规技术室 病理诊断室 细胞学制片室和病 理档案室 不能缺一 4 16 1 2 4 16 1 2 3 核查标本接收室 取材室的消毒 设施 紫外线灯 以上各项符合 有关规定要求 符合率100 4 16 1 2 4 16 1 32 病理科所配置设备的维护资料4 16 1 3 4 16 1 3 3 科室定期检测记录 定机定人 使用设备 4 16 1 3 4 16 1 3 4 需要校准的仪器设备和 对病理 诊断结果有影响的辅助设备定期校 准的资 4 16 2 1 4 16 2 1 1 病理科在岗诊断人员名单 专 业 岗位 工作年限 技术职称 培训经历 4 16 2 2 4 16 2 1 2 医院制订的病理科各岗位人员 职责 4 16 2 2 4 16 2 3 1 病理科具备制作细胞涂片 石 蜡切片 冰冻切片 免疫组化技术 人员名草 学历 专业 职称 工作经历 学习培训经历 4 16 2 2 4 16 3 1 3 医院制订的废弃有害的液体的 统一回收管理办法与程序 4 16 2 3 4 16 3 1 4 医院制订的易燃易爆 剧毒化 学品管理规范 明确规定的相关采 购 储藏 领用制度 4 16 2 3 4 16 3 1 5 病理科取材室个人防护工作规 范 4 16 2 3 4 16 3 1 2 核查废弃有毒液体的处理记录及 处理结果 4 16 3 1 4 16 4 1 1 医院制订的病理诊断工作规范中 明确出具报告的流程及时间 4 16 3 1 4 16 4 12 疑难病理会诊讨论登记本 4 16 3 1 4 16 4 2 1 医院制订的病理诊断工作规范 中 明确了病理诊断报告内容 格 式与相关要求 4 16 3 1 4 16 4 2 2 病理诊断与临床诊断不符病例登 记本 4 16 3 1 4 16 4 23 延迟病理诊断报告登记本 4 16 3 1 4 16 4 2 4 不合格病理标本登记本 以上 登记本 可以在报告单或病理标本 接收与结果报告登记本中体现 可 以不单独设立 4 16 3 1 4 16 4 4 1 医院制订的细胞学标本采集工 作规范 明确采集 穿刺 细胞学 标本操作人员的资质与操作程序 4 16 4 1 4 16 4 4 2 医院制订的细胞学筛查及诊断工 作规范与流程4 16 4 1 4 16 4 53 病理学诊断会诊记录本 4 16 4 3 4 16 6 1 3 制订的相关规章制度 岗位职 责 技术规范 操作规程 4 16 4 3 4 16 6 1 5 制订的医疗废物 危险化学品和 生物安全管理制度 4 16 4 3 4 16 6 3 2 区院制订的不合格标本处理制 度与程序 4 16 4 3 4 16 6 3 3 病理标本交接登记本 不合格病 理标本登记本 标本交接登记本 以上登记本所要求内容如病理标本 接收与结果报告登记本体现 可不 再建登记本 4 16 4 4 4 16 6 4 1 医院制订的病理标本取材工作 规范与流程 4 16 4 4 4 16 6 4 2 医院制订的剩余标本处理制度 与程序 4 16 4 5 4 16 6 43 剩余标本处理登记本 4 16 4 5 4 16 6 5 1 医院制订的病理科技术操作规 章制度 工作流程 明确蜡块 切 片 取材三相核对的工作职责与责 任追究办法 4 16 4 5 4 16 4 5 4 16 4 5 4 16 5 1 4 16 5 1 4 16 6 1 4 16 6 1 4 16 6 1 4 16 6 1 4 16 6 1 4 16 6 1 4 16 6 1 4 16 6 2 4 16 6 2 4 16 6 2 4 16 6 3 4 16 6 3 4 16 6 4 4 16 6 5 4 16 6 5 4 16 6 9 4 16 6 9 4 16 6 9 4 16 6 9 4 16 6 9 4 16 6 9 中心血 库4 18 1 1 1 医院成立临床用血管理委员会和 输血科的文件 明确医务部 输血 科共同负责临床合理用血日常管理 工作 确定的相关工作职与权限 4 18 1 1 4 18 1 1 2 制订的临床输血管理制度 包 括输血申请 输血审核程序 临床 合理用血规范 应急用血 Rb D 阴性等稀有血型患者输血和大量输 血审批流程与处置规范 输血不良 反应报告 处置程序与要求 4 18 1 1 4 18 1 1 3 医院制订的临床合理用血考核 办法 明确将临床合理用血的考核 结果与科室 个人评先评优 绩效 考核结果挂钩 4 18 1 1 4 18 1 2 1 医院制订的临床应急用血预案 4 18 1 2 4 18 1 2 2 医院制订的临床用血不良事件 监铡报告制度 明确其发现 报告 处置程序与责任人 岗位责任 以及观察 记录与调查等环节的工 作要求 明确输血不良反应的识别 与处置规范 4 18 1 2 4 18 1 2 3 医院制订的临床用血不良事件报 告考核办法 4 18 2 1 4 18 2 1 1 输血科 血库 人员情况一览 表 专业 技术职称 培训经历 4 18 2 2 4 18 2 1 2 输血科 血库 人员健康档案 有年度的体检资料 4 18 3 1 4 18 2 1 3 输血科 血库 配置设备清单 4 18 3 1 4 18 2 14 设备维护保养登记本 4 18 3 1 4 18 2 15 储血冰箱温度监测登记本 4 18 4 1 4 18 2 1 现场核查 1 核查房屋设施是 否符合标准要求 4 18 4 1 4 18 2 1 2 核对设备购置凭证与实际配置 的设备是否相符 4 18 4 2 4 18 2 1 3 核对维护保养记录 评价设备 设施维护是否符合有关规定要求 4 18 4 3 4 18 2 1 4 核查血液保存环境 冰箱类型 号 温度 是否符合有关要求以上 各项符合规定要求 符合率100 4 18 5 1 4 18 2 2 2 医院制订的医疗用血储备计划 明确规定了临床用血储备预警值 4 18 5 1 4 18 2 2 3 医院按月制订的临床用血计划 4 18 5 1 4 18 2 2 现场核查 1 核对科室24小时排 班表 4 18 5 2 4 18 2 2 2 核对临床用血储血登记本与储 备血足否相符 量 血型 4 18 5 2 4 18 2 2 3 核查应急用血的后勤 通 信 交通 保障能力 4 18 5 2 4 18 2 2 4 核对1个月的发血记录与供血单 位记录是否相符 4 18 5 3 4 18 2 2 5 核查输血信息管理系统 是否 政府指定的采供血机构互通互联 以上各项符合有关规定要求 符合 率100 4 18 5 3 4 18 3 1 1 医院制订的临床用血管理工作 规范中 明确规定输血适应证 包 括成分输血 自体输血指征 4 18 5 3 4 18 4 1 3 从输血科 血库 抽取入库全 血或红细胞 5份 核查是否在 有效期4 18 4 1 4 从输血科 血库 储血登 记本申 核查 连接3个月的库 存预警执行情 况 4 18 5 3 4 18 4 1 5 核查大量用血 临床用全血或红 细胞超过10U 报批审核记录和发血 单 2份 4 18 4 1 6 从输血科报 废登记本中 核查登记报废 的原因 没有 一起因效期原 因报废的 以 上各项符合有 关规定和要求 符合率1OO 4 18 5 5 4 18 4 2 1 医院制订的输血前检验与核对 制度 明确采集血标本与标本检验 工作规范 4 18 5 5 4 18 4 2 2 医院制订的输血治疗知情告知 规范 4 18 5 5 4 18 4 3 1 医院制订的临床应急用血工作 预案 4 18 5 5 4 18 5 1 1 医院制订的血液储存质量检测 规范 4 18 6 1 4 18 5 13 血液出入库记景本 4 18 6 1 4 18 5 1 5 一次性输血耗材处理记录 本 含销毁时间 4 18 7 1 4 18 5 16 血袋保存销毁记录本 4 18 7 1 4 18 5 1 现场核查 1 核查冰箱 2 6 储血专用冰箱 20 以下储血 浆专用低温冰箱 2 8 试 剂 储存专用冰箱 2 8 标本 储 存专用冰箱 血小板保存箱 核 对不同血型的全血 成分血是 否 分型分层存放或存放在不同冰箱 标识明显 4 18 7 2 4 18 5 1 2 核查专用血浆解冻箱 溶浆机 血型血清学离心机 专用取血 箱 恒温水浴箱 配置是否符合有 关规定 4 18 7 2 4 18 5 1 3 核查贮血冰箱定期消毒记录与 检验 检测报告单 以上各项符合 相关规范要求 符合率100 4 18 4 3 4 18 5 2 1 医院制订的输血科取发血管理规 范与流程 明确由医护人员到 输 血科 血库 取血 取血与发 血 的双方必须共同查对的内容 及履 行双方共同签字后方可发 出 明 确不能发出血液的情形 4 18 4 3 4 18 5 2 现场核查 抽取已出的血液 核 查是否有溶血现象及其他肉眼 可 见的异常现象 符合有关规定要求 符合率100 4 18 5 4 1 医院制订的控制输血感染的方 案 4 18 5 4 2 医院建立的输血感染疾病的登 记 报告和调查处理工作制度和工 作记录 4 18 5 4 3 输血科建立的报废血液处理登 记本 4 18 5 5 1 医院制订的临床用血不良反应处 理预案 明确输血不良反应的识别 与处置规范 4 18 5 5 2 医院制订的临床用血不良事件 监测报告制度 明确其发现 报告 处置程序与责任人 岗位责任 以及观察 记录与调查等环节的工 作要求 4 18 5 5 3 医院制订的临床用血不良事件 报告考核办法 4 18 5 5 5 输血科对输血不良反应进行调 查的记录 4 18 6 1 2 医院制订的程序 明确输血相 容性检测报告相容性检测实验质量 管理制度与规范 输血相容性检测 操作流程 检测试剂 检测方法 检测项目 检测仪器等规范要求 4 18 7 1 1 医院制订的临床用血管理工作规 范中 明确患者输血前进行血型及 感染筛查 肝功能 乙肝五项 HCV HIV 梅毒抗体 的规定 并 有相关检查考核的办法 4 18 7 2 3 医院针对特殊情况下的紧急输 血制订的相关规定与批准流程 督查日期 需要医院支持的项目督查人 1 医院设置病理科的文件 明确其人员编制 业务 范围 3 快速病理诊断相关设备 清单 4 病理学诊断服务项目收 费价目表及物价部门的批 准文件 2 职能部门检查消毒工作 制度落实情况的记录 2 核查病理科的布局 要 求污染区 半污染区和清 洁区划分明确 有缓冲区 l 病理科所配置的设备清 单 包括购买时间 使用 年限 5 职能部门的检查记录 3 医院建立的病理科工作 人员技术档案 1 病理科具备出具诊断报 告的医师一览表 督督查查结结果果汇汇总总表表 2 病理科具备出具快 速 病理诊断报告的医师一览 表 3 职能部门的检查记录 2 医院对病理科技术员制 作技术项目授权的文件 3 医院制订的细胞学涂片 冰冻切片 石蜡切片 免疫组化等制作质量要求 与完成时限规定 4 职能部门的检查记录 1 本院每季度对取材室 切片室进行甲醛 二甲苯 浓度检测的报告 2 每年由国家资质认定的 监测机构对取材室 切片 室等场所进行甲醛 二甲 苯浓度检测的报告 进行 查阅空气质量报告 6 病理科取材室配置个人 防护设施清单 洗手池 溅眼喷淋设备 7 病理科工作人员健康档 案 有每年的体检资料 8职能部门的检查记录 2 核查废弃有毒液体的处 理记录及处理结果 3 核查易燃易爆物品的保 管使用情况 3 科室组织相关检查的记 录 4 职能部门的检查记录 1 医院制订的病理诊断工 作规范中 明确了报告补 充 更改或迟 发管理制度 与程序 2 科室制订的不能如期签 发病理学诊断报告书时 告知有关临床医师或患方 的方式 口头或书面 内容与责任人的规定 3 科室对相关规定执行情 况的检查记录 4 职能部门的检查记录 3 科室对对相关规定 规 范执行情况的检查资料 4 职能部门的检查记录 1 医院与有关单位签订的 会诊协议 明确双方权利 与责任 2 医院制订的合作单位间 病理学会诊制度及流程 4 医院统一制订的患者知 情同意书 5 物价部门核准的会诊收 费标准文件 6 职能部门的检查记录 1 医院制订的病理科与临 床科室 例会制度与实施规 范 2 每半年1次的临床病理例 会记录 1 医院下发了病理科质量 与安全管理小组的文件 明确了职责与管理考核指 标 2 科室制订的工作计划及 实施方案 4 制订的科室质量与安全 控制指标 有具体的数据 与评价方法 6 科室制订的全面质量管 理与改进方案 7 医院制订的新增病理诊 断技术应用审批与管理制 度 8 相关培训资料 9 职能部门的检查记录 1 医院制订的病理诊断工 作规范中 明确了病理申 请单填写项目 内容 格 式的要求 2 职能部门的检查记录 3 医院对病理申请单填写 不合规范人员给予通报与 处理的文件 1 医院制订的标本采集 送达 固定时间记录 时 间精确到分钟 及标本交 接的相关规定与程序 4 职能部门的检查记录 4 职能部门的检查记录 2 科室自查的记录 3 职能部门的检查记录 1 医院制定的病理科仪器 试剂盒耗材的采购 领 用 维护 处理的相关制 度 程序 2 医院制订的病理科因仪 器 试剂所致的安全安全 事件报告 调查和处理流 程 3 科室建立的仪器设备的 运行 维修档案 可由设 备科建档管理 4 科室建立的试剂 耗材 登记本 包括品种 效 期和领用者 5 仪器设备使用运行记录 本 大型设备仪器随机有 维护使用牌 6 冰箱运行温度记录 科 室统一编号 分机登记 4 医院组织相关培训的资 料 5 职能部门的检查记录 访谈调查 询问临床在 岗医师 护士 各1名 了解其对相关法律法规 规章制度和临床合理用血 知识 临床输血技术规范 成分输血和自体输血等 的知晓度 知晓率 95 4 医院组织对相关人员进 行培训的资料 5 职能部门 医务部 的 检查记录 6 职能部门 医务部 院 感科 检查记录 1 医院与政府举办的供血 单位 中心血站 签订的 供血协议 2 职能部门 输血科 科室定期对医师临床用血 适应证掌握情况的评价报 告 3 输血科每月对各临床科 室用血情况 血量 比例 申请使用率 和合理用 血考评果的通报 4 医院组织对医师合理用 血知识培训的资料 l 从接受输血治疗的出院 病历 10份 核查输血 申请 审核登记 用血报 批 血液入出库登记 供 受 血者血型复查等制 度的落实情况 2 从接受输血治疗的出院 病历 10份 核查申请单 发血单 各项输血记录 是否规范 信息记录是否 完整 访谈调查