慢阻肺合并真菌感染.doc

慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并真菌性肺炎危险因素分析曾立、古小娟、唐灵 四川省宜宾市第二人民医院 四川.宜宾 644000摘要：目的 探讨慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并真菌性肺炎（FP）的易患因素和病原学特点。方法 将2009年12月至2011年5月收治的464例AECOPD患者及合并26例FP患者的临床资料进行系统回顾性分析、观察AECOPD合并FP与未合并FP患者年龄、住院时间、抗生素和糖皮质激素的供用、有创机械通气等情况，比较两组真菌感染的易患因素。结果 合并FP组全身应用激素、联合应用抗生素的比例显著大于未合并FP组（P0.05）；合并FP组共培养出真菌26例，白色假丝酵母菌12株46.29、热带假丝酵母菌5株19.29、克柔假丝酵母菌3株12.9、曲霉菌6株23.9.结论AECOPD联合运用抗生素，全身应用糖皮质激素年龄、有创机械通气易导致真菌性肺炎，对于AECOPD患者如何预防及早发现和及时治疗FP是一个不容忽视的问题。慢性阻塞性肺疾病是一种进行性的、难以逆转的呼吸系统常见病，其主要特征是不完全可逆的气流受限。呼吸道感染是COPD病情恶化的主要原因之一。故AECOPD患者常规运用抗菌药物，有时还需联合运用抗菌药物，个别急性患者还需运用皮质激素，加之老年COPD患者免疫功能较低下、抵抗力较差，尤其是近年来抗生素、皮质激素不合理运用在临床上不断增加，故近年来AECOPD患者合并真菌性肺炎（FP）有增多趋势，使患者住院时间延长、医疗费用增加，甚至由于二重感染病情加重导致死亡，成为AECOPD治疗中又一困难因素。为此，本文就我院呼吸内科对2009年12月至2011年5月收治的464例AECOPD患者及合并26例FP患者的情况进行系统性分析。1. 资料与分析1.1 一般资料 我院呼吸内科2009年12月至2011年5月收治的464例慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者均符合中华医学会呼吸病学分会新修订慢性阻塞性肺疾病诊治指南（中华结核与呼吸杂志2007，30（1）；8-17），男性328例，女性136例，年龄在4280岁，平均年龄70.6岁，住院时间15102天，平均31.5天，18例患者行气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸；其中26例患者痰标本真菌培养阳性，符合侵袭性真菌病（IF1）的临床诊断标准，列入真菌性肺炎（FP）组，其余为未合并FP组。1.2 痰标本采集 取痰标本前用清水漱口或用3%过氧化氢漱口，取深部痰液，置于无菌容器内立即送检，若患者为气管插管或气管切开者经插管或切开管道吸取机械通气患者下呼吸道分泌物送细菌室做培养鉴定。1.3 真菌的培养 痰标本经镜检合格（白细胞HP，上皮细胞0.1HP或白细胞上皮细胞2.5）连续培养出同一种真菌被认为是阳性，并做药物敏感试验。2. 结果2.1 AECOPD合并FP的危险因素 两组患者在性别、是否患糖尿病、深静脉置管方向的差异无统计学意义（P0.05）。FP组联合应用抗菌药物，全身运用糖皮质激素和气管切开或插管行人工机械通气、年龄大的比例显著大于NFP组。（P0.05）见表1. 表1 FP危险因素的比较 项 目 FP 组（n=26） NFP 组(n=438) 男 19 301 女 7 137 年龄 70.7 66.2 联合应用抗菌素 23（88.5%） 164（39.7%） 全身应用激素 12（46.2%） 24（5.5%） 平均住院时间 38.6天 17.2天 有创机械通气 6（23.0%） 18（4%） 合并糖尿病 4 482.2 真菌培养 培养出真菌26株，其中假丝酵母菌22株占26.9%，曲霉菌6株占23.1%。见表2. 表2 检出真菌构成比病原菌株 数构成比（%）白色菌丝酵母菌1246.2热带假丝酵母菌519.2克柔假丝酵母菌312.9曲霉菌62.63. 讨论COPD是一种进行性的、难以逆转的呼吸系统常见病，其主要特征为不完全可逆的气流受限，呼吸道感染是病情恶化的主要原因，即所谓慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）。其机制主要是炎症和气道分泌物增多使气道进一步狭窄引起气流受限、肺功能下降。临床试验和临床经验证明，COPD患者气道上皮细胞慢性损伤、黏液细胞分泌增多、气管黏膜上皮渗出增加、炎性细胞浸润和气道防御功能降低、使得病原菌附和生长，故细菌感染是导致AECOPD的主要原因，使用抗菌药物则成为治疗AECOPD的主要手段之一，由于临床上患者感染严重，或同时患有其它疾病、全身情况较差，而大剂量广谱抗菌药物使用或联合使用抗菌药物，或使用抗菌药物时间太长，使病原菌杀灭的同时，条件致病菌迅速繁殖，出现真菌感染；或年龄大、自身免疫力低下，或气管插管或气管切开，真菌通过气管插管或套管的管壁直接蔓延至支气管、或者全身使用皮质激素在一定程度上抑制了免疫系统。真菌作为口腔常存菌，在免疫功能低下、缺氧和二氧化碳潴留等情况下，气道和肺泡内粒细胞系统和巨噬细胞的吞噬能力下降，真菌得以在支气管和肺组织内蔓延。本文结果表明，FP组有46.2%的患者全身使用皮质激素，而NFP组仅5.5%患者全身应用激素；FP组有88.5%联合应用抗菌药物，而NFP组仅39.7%联合应用抗菌药物，且前者住院时间长，平均38.6天，后者住院时间仅17.2天；说明FP组使用抗菌药物的时间亦明显长于NFP组，年龄亦是真菌感染的一个危险因素，FP组平均年龄70.7岁、NFP组平均年龄61.2岁；合并糖尿病、有创机械通气易导致真菌感染，本文FP组有创机械通气占23.9%，而NFP组有创机械通气仅为4%；FP组合并糖尿病比例要高于NFP组。本文AECOPD合并FP26例患者中以假丝酵母菌为主，尤以白色菌丝酵母菌多见，近年来国外报道非假丝酵母菌感染呈现上升趋势，这可能与咪唑类药物广泛应用有关。我们注意到伊曲康唑，氟康唑对假丝酵母菌有一定效果，但敏感性已有下降，新一代咪唑类广谱抗真菌药优立康唑对假丝酵母菌和曲霉菌有良好效果。综上所述，AECOPD合并FP患者病情更加危重，延长患者住院时间、增加患者医疗费用、增加死亡率，长期、大量、联合使用抗菌药物、全身联合应用糖皮质激素、高龄患者、行有创机械通气者、糖尿病患者是AECOPD合并FP的主要因素，对于AECOPD患者，为避免FP的发生，应尽量选用针对性强的窄谱抗菌药物、尽量不用或少用糖皮质激素、尽量缩短住院时间，对于高