联合免疫抑制剂治疗儿童重型再生障碍贫血临床研究.doc

联合免疫抑制剂治疗儿童重型再生障碍性贫血临床研究王高燕 李学荣 孙立荣 仲任 赵艳霞 卢愿 宋爱琴 庞秀英青岛大学医学院附属医院小儿血液科（山东青岛266003）【摘要】目的观察抗胸腺细胞免疫球蛋白（ATG）、环孢素（CsA）和大剂量丙种球蛋白（HDIVIG）联合免疫抑制治疗儿童重型再生障碍性贫血（SAA）的疗效，并评价其临床安全性。方法选取2004年5月2009年3月确诊并采用ATGCsAHDIVIG联合治疗的SAA儿童20例，对其临床资料进行分析。结果ATGCsAHDIVIG联合治疗儿童SAA有效率和显效率分别为80（1620）和70（1420），20例中基本治愈11例，缓解3例，进步2例，无效4例（其中死亡2例）。ATG用药期间出现过敏反应2例，治疗相关鼻衄5例，其中2例同时合并肉眼血尿。治疗过程中17例患儿发生不同程度感染，发生血清病反应2例，继发性糖尿病5例，高血压7例，低蛋白血症8例。随访期内未发现克隆性疾病。结论联合免疫抑制剂（ATGCsAHDIVIG）是治疗儿童SAA的一种安全有效的治疗方法。【关键词】联合免疫抑制；再生障碍性贫血；治疗；抗胸腺细胞免疫球蛋白；环孢素；丙种球蛋白Clinical research of combined immunosuppressive therapy on severe aplastic anemia in children WANG Gao-yan，LI Xue-rong，SUN Li-rong，ZHONG Ren，ZHAO Yan-xia，LU Yuan，SONG Ai-qin，PANG Xiu-ying（Department of Pediatric Hematology，Hospital Affiliated to Medical College，Qingdao University，Qingdao 266003，Shandong，China）Abstract：Objective Clinical therapeutic effects of combined immunosuppressive（CIS）therapy with antithymocyte globulin（ATG），cyclosporine A（CsA）and high dose of intravenous immunoglobulin（IVIG）on severe aplastic anemia（SAA）in children was studied and its clinical safety was evaluatedMethods Retrospective analysis was performed on 20 patients diagnosed as SAA who were treated by ATGCsAhigh dose IVIG from May 2004 to March 2009Results The therapeutic effective rate was 80，and significant effective rate was 70Among 20 cases，11 cases recovered well on the whole，3 were relieved，2 were improved，4 were ineffective（two of them died）During the procedure of treatment，anaphylaxis appeared in two cases，epistaxis in five cases，two of them accompanied with macroscopic hematuria，infection appeared in 17 cases，serum sickness reaction in two cases，and five cases developed secondary diabetes mellitus，seven cases had hypertension，eight cases had hypoproteinemiaClonal myeloproliferative disease had not been found during follow-upConclusions Combined immunosuppressive therapy with ATGCsAhigh dose IVIG on SAA in children is an effective and safe medical treatmentKey words：combined immunosuppressive；aplastic anemia；therapy；antithymocyte globulin；cyclosporine；intravenous immunoglobulin再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）是儿童常见的难治性血液病之一，尤其重型再生障碍性贫血（severe aplastic anemia，SAA）患儿病情重，死亡率高。但随着免疫学和分子生物学的飞速发展，国内外学者一致认同获得性再生障碍性贫血大多存在免疫功能紊乱，应用联合免疫抑制（combined immunosuppressive，CIS）治疗极大改善了无人组织相容性抗原（HLA）相合供髓SAA患者的预后1，2。但CIS治疗在儿童患者应用经验尚不多，在药物组合选择、不良反应防治等方面仍有待探讨。近几年，我院应用抗胸腺细胞免疫球蛋白（antithymocyte globulin，ATG）、环孢素A（cyclosporine A，CsA）和大剂量静脉用人血丙种球蛋白（high-dose intrave nous immunoglobulin，HDIVIG）联合治疗儿童SAA 20例，取得较好疗效，现报告如下。1 资料与方法11 病例资料本院2004年5月-2009年3月确诊并采用CIS治疗SAA患儿共20例，所有病例均符合1987年第四届全国再障学术会议修订的急性再生障碍性贫血诊断标准及分型标准3。其中SAA-型（重型再障型）17例，SAA-型（重型再障型）3例；男8例，女12例；年龄314岁，中位年龄85岁；诊断到开始CIS治疗间隔时间7359 d，中位时间285 d；随访时间344个月，中位随访时间21个月。12 治疗方案121 联合免疫抑制剂治疗兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白（德国Fresenius公司或北京天坛生物制品股份有限公司）：45 mg（kgd），静脉点滴，连用5 d，用药第1天行静脉过敏试验；环孢素A（华北制药厂）：起始剂量46 mg（kgd），分早晚2次口服，于ATG给药前12周开始使用，治疗中以荧光偏振免疫法（FPIA）定期于服药前半小时监测CsA全血谷浓度，并根据血药浓度调整CsA剂量，最多不超过10 mg（kgd），使CsA血浓度维持在200400 ngml，显效后以原剂量巩固36个月，再缓慢减到维持量052 mg（kgd）继续治疗612个月以上4，以最低有效量长期维持；大剂量丙种球蛋白：1 g（kg次），静脉点滴，每4周1次，共68次，于ATG治疗前12周开始。122 辅助治疗甲泼尼龙：于ATG治疗当天开始应用，第1天1015 mg（kgd），静脉滴注，每连用3 d减半量，直至剂量为1 mg（kgd），维持1周后改泼尼松口服1个月，渐减量至停用。粒细胞集落刺激因子（G-CSF）：5g（kgd），皮下注射，1次d，至中性粒细胞绝对计数（ANC）10109L。并口服达那唑、叶酸、VitB12及中成药制剂复方皂矾丸、再障生血片等。常规预防卡氏肺囊虫感染。行预防性护肝及预防应激性溃疡治疗，活性维生素D及钙剂预防骨质脱钙。辐照红细胞输注使血红蛋白维持在60 gL以上，有明显出血倾向者输辐照血小板。入简易层流病房，给予口腔、皮肤及肛周护理。13 观察指标131 疗效观察血常规，ATG应用期间每天1次，后3天1次，至血象明显回升，之后14周1次；骨髓细胞学，每36个月检查1次；淋巴细胞亚群，治疗前及治疗后36个月各1次；红细胞和血小板输注间隔时间。132 不良反应观察观察过敏反应，血清病发生情况；感染的发生，齿龈增生，手震颤；监测血压、血糖、肝肾功能、电解质等指标。14 疗效评价按照1987年第四届全国再生障碍性贫血学术会议修定的疗效标准3分为基本治愈、缓解、明显进步和无效。前3项纳入有效率统计，将达到基本治愈和缓解的病例作为显效病例。评价疗效时，严格按照疗效标准，符合3个月未输血的评价条件，并且至少2个月内未用G-CSF或GM-CSF。15 统计学分析数据采用SPSS 130统计软件中的独立t检验及Z检验进行比较。2结果21 临床疗效211 总体疗效评价基本治愈11例，缓解3例，明显进步2例，无效4例。无效病例中，因经济原因放弃治疗而死亡2例，死亡原因为感染及出血，随访期仅36个月尚未达明显进步者2例。总有效率80（1620），显效率70（1420）。3例SAA-型患儿皆有效，其中2例基本治愈，1例明显进步。212 血象恢复情况治疗有效病例血象恢复情况见表1。其中中性粒细胞绝对计数（ANC）上升至10109L后停用G-CSF，ANC再次降低，恢复G-CSF应用则ANC复升。表1 CIS治疗后血象恢复时间（xs，d）血象指标 例数 回复时间WBCANC0.5109/L 14 42.7118.60ANC1.0109/L 14 53.6322.82WBC3.5109/L 14 67.6717.13RBCRET%0.5% 16 57.9118.89RET%1.5% 16 75.5020.15HGB%100g/L 14 227.5091.24PLTPLT80109/L 14 245.60107.23213 脱离输血时间治疗有效患儿脱离输注红细胞时间为（114934358）d，脱离输注血小板时间为（154506746）d。214 骨髓细胞学检查治疗有效患儿骨髓造血有不同程度改善。大部分患儿于3个月复查时出现骨髓增生较前活跃，粒红比值上升，红系粒系增生较前活跃，中晚幼红及杆状核、分叶核粒细胞上升。6个月复查时骨髓增生较3个月更为显著，且出现巨核细胞升高。215 淋巴细胞亚群流式细胞仪检测20例患儿治疗前后外周血淋巴细胞亚群，治疗前CD4CD8比值有70（1420）低于正常。65（1320）CD4T细胞比例下降。CD3T细胞比例20（420）下降，10（220）升高，70（1420）正常。55（1120）患儿NK细胞比例升高。8例患儿CD19细胞比例上升，2例下降，余为正常。治疗有效的16例患儿治疗后36个月淋巴细胞亚群CD4T细胞比例、CD4CD8比值较治疗前升高，CD8T细胞比例下降，差别有统计学意义（P均005），CD3T细胞比例及NK细胞比例下降，差别无统计学意义（P005）。见表2。表2 16例治疗有效患儿治疗前后外周血淋巴细胞亚群比较（xs）检测时间 CD3+(%) CD4+（%） CD8+(%) CD4+/ CD8+比值 NK(%)治疗前 72.7013.38 23.598.70 44.7310.41 0.580.30 41.1029.63治疗后36个月 66.509.64 33.9311.85 31.0314.39 1.460.93 28.8029.50统计量 t=1.25 t=2.58 Z=2012 Z=1.63 Z=1.03 P 0.05 0.05 0.001 0.05 0.05216 治疗开始时间与疗效的关系诊断到开始CIS治疗间隔时间1个月者治疗有效率为80（810），16个月者有效率714（57），6个月者有效率100（33）。因病例数少，未做统计学分析。22 不良反应221 感染联合免疫抑制剂住院治疗期间有17例患儿发生不同程度感染，其中轻症感染7例，包括上呼吸道感染、局部皮肤感染等；较重感染10例。感染发生于治疗后25160 d，绝大多数发生于13个月。感染患儿大多为混合感染，少数患儿重复感染。较重感染中，败血症6例（血培养肺炎克雷伯菌2例，大肠埃希菌1例）；肺炎8例，其中临床诊断真菌性肺炎5例；泌尿系感染2例（1例多次尿培养分别培养出大肠杆菌、屎肠球菌）。口腔感染较常见，明显口腔感染6例，其中3例较为严重，口腔黏膜或舌苔呈黑色或黄白色，有的舌体增厚伴有出血，经分泌物培养为真菌或混合菌感染。肛周感染1例。经联合广谱抗生素及抗真菌治疗后16例患儿痊愈，1例因经济原因自动放弃治疗，出院后死亡，该例患儿同时合并糖尿病。222 过敏反应ATG应用期间2例出现过敏反应，表现为皮疹、胸闷，予抗过敏治疗并减慢输注速度完成治疗，未发生严重过敏反应。223 血清病反应2例患儿于应用ATG后24周出现血清病反应，表现为皮疹、高热、关节疼痛、毛细血管渗漏综合征、血小板迅速下降并肉眼血尿。予糖皮质激素治疗后症状消失。224 治疗相关血小板下降ATG用药期间5例患儿出现鼻衄，2例合并肉眼血尿，输注辐照血小板后出血停止。225 继发性糖尿病治疗期间5例发生继发性糖尿病，其中1例发生于单纯疱疹病毒感染后，且其母亲患有甲状腺功能亢进，1例发生于血清病毛细血管渗漏综合征激素治疗过程中。5例患儿均给予糖尿病饮食，3例加用胰岛素治疗；随糖皮质激素减量停用，4例患儿血糖恢复正常，1例因经济原因放弃治疗。226 心血管系统甲泼尼龙治疗期间7例出现高血压，多数病例较轻，给予卡托普利及硝苯地平治疗后均得到有效控制。仅1例发生高血压脑病，经及时降血压、抗惊厥、降颅压、减轻脑水肿等综合治疗痊愈。未发现期前收缩、心动过缓等心律失常。227 电解质紊乱发生3例，其中2例次低钾血症，2例次低钙血症，1例合并低镁。2例发生低钙惊厥。给予电解质补充对症治疗后短时间内好转。228 其他不良反应2例出现一过性ALT和AST升高，给予CsA减量并加强护肝治疗后恢复，8例患儿有低蛋白血症，3例出现下肢浮肿，1例同时合并腹水，给予白蛋白输注后，症状均改善。未见肾脏损害。大部分患儿出现柯兴貌，停用激素后好转。3例手震颤，补充电解质或CsA减量后好转。ATG治疗远期并发症，如夜间阵发性血红蛋白尿（PNH）、骨髓增生异常综合征（MDS）和急性白血病（AL）等克隆性疾病随访中尚未发现。另外，亦未发现无菌性股骨头坏死。3 讨论儿童重型再生障碍性贫血是严重和难治的血液疾病之一。近年来，随着免疫学、细胞分子生物学的研究进展，大量临床及实验室资料表明，免疫介导造血抑制是SAA最主要的发病机制。免疫抑制剂治疗再障的疗效已得到肯定57。ATG或ALG、CsA、大剂量丙种球蛋白对SAA均有一定疗效，但既往单药或2种药物联合应用，疗效不满意。多药联合免疫抑制治疗是近年来国际上开展的重要治疗方式，其优越性在于发挥各药物的协同作用，降低不良反应发生率。在CIS治疗中，ATG是最重要的药物，发挥了不可替代的优势8，9。本研究采用ATGCsAHDIVIG联合治疗儿童SAA 20例，有效率和显效率分别达80、70，与文献报道相当，显示了多药联合治疗儿童SAA的优越性10。ATG治疗再障的机制主要包括：刺激造血生长因子产生；选择性杀灭活化T淋巴细胞，清除功能异常T细胞，抑制其产生IFN-、TNF-、IL-2等造血负调控因子，以去除免疫介导致病因素。CsA和IVIG宜先于ATG 12周使用，CsA能调节T细胞亚群比例，抑制T细胞表达白介素-2受体，抑制T细胞生成过量的造血负调控因子，并有效防止复发。IVIG能抑制自身抗体产生，下调免疫反应，减少造血干细胞抑制因素，并提供免疫防护，减少感染机会。糖皮质激素主要用以预防和治疗ATG导致的血清病，并能抑制T细胞分化增殖，抑制NK细胞对造血干细胞的损伤。雄性激素有助于提高CIS治疗的疗效，本研究也以雄性激素为基本辅助治疗。本研究中，免疫功能检测结果显示，绝大多数SAA患儿淋巴细胞亚群检测异常，其中尤以CD4CD8比例下降为著，B淋巴细胞异常明显低于T淋巴细胞，提示儿童SAA的发病存在“免疫介导”致病机制的参与，而且以细胞免疫异常为主。目前有效的免疫抑制剂也主要作用于细胞免疫环节，为免疫抑制治疗儿童再障提供了现实依据。造血生长因子在CIS治疗SAA中的作用及意义仍有分歧。日本进行了多中心前瞻性治疗研究，以免疫抑制治疗G-CSF治疗118例AA患者，所有极重型再障患者使用G-CSF，G-CSF组的早期完全缓解率高于无G-CSF组11。本研究显示，早期应用G-CSF治疗后平均5363 d外周血白细胞即超过10109L，说明G-CSF早期应用能提高外周血粒细胞，可能对减少严重感染发生、降低感染相关死亡率发挥作用。但近期国外文献报道，长期使用G-CSF无助于远期疗效的提高，并且可能增加MDS的发生机会，因而不主张长期使用，一般G-CSF用药时间不大于3个月12。本研究显示，ATGCsAHDIVIG联合免疫抑制剂治疗儿童SAA不良反应主要是感染、继发糖尿病、高血压、ATG过敏反应、出血、电解质紊乱等。在给予及时恰当处理后，基本可控制。危及生命的不良反应主要是重症感染，原因在于联合免疫抑制剂治疗后进一步削弱了机体的细胞和体液免疫，使患儿易遭受细菌、病毒、真菌等微生物感染。本组病例中，感染的发生时间绝大多数在治疗后的1个月以上，而此时ANC多05109L10109L，提示感染的发生可能与细胞免疫抑制有重要关系。其次是ATG过敏反应，重者可致过敏性休克，故用药前及用药时必须给予抗过敏治疗，特级护理，做好抢救准备。本研究中未出现严重过敏反应，仅有早期的皮疹或发热反应。再次是ATG治疗相关的血小板迅速下降，尤其国产制剂在这方面的不良反应较明显。故ATG治疗期间应每天检测血常规，有出血倾向时及时给予输注辐照血小板，以防发生致命性大出血。另外，糖皮质激素的应用在CIS治疗中有重要辅助作用，但长期大量应用不良反应较大。本组病例中继发性糖尿病发生率较高，部分与血清病需要延长激素疗程有关，部分与感染及个体遗传背景有关。另外，高血压、电解质紊乱、低蛋白血症等不良反应也主要由于糖皮质激素应用所致。这些观察结果提示，在今后的CIS治疗中需降低糖皮质激素剂量，尤其要控制疗程，以尽量减少其不良反应的发生，并积极监测血糖、电解质和血压等，及时给予对症处理。上述CIS的不良反应程度多数相对较轻，且控制良好，其安全性应优于骨髓移植。骨髓移植可使重型再生障碍性贫血患者的造血功能完全重建，现有研究显示，CIS与骨髓移植相比，有相似的治疗反应率，而远期生存率差异无统计学意义13。由于目前异基因造血干细胞移植受到供体来源困难、临床风险较高等因素限制，国内难以普遍开展，CIS成为儿童SAA治疗的主要方式。多种免疫抑制剂联合应用对小儿SAA有较好疗效，不良反应可控制，可作为目前儿童SAA治疗的重要方式。大量临床研究显示，规范CIS治疗方案的药物选择、具体使用方法，尤其是不良反应的防治，具有极其重要的现实意义。参考文献1万伍卿，刘瑛，刘晓艳，等多种免疫抑制剂联合治疗儿童急性再生障碍性贫血J实用儿科临床杂志，2006，21（15）：102510262谢晓恬，王耀平，石苇等联合免疫抑制治疗儿童重型和难治型再生障碍性贫血J中国当代儿科杂志，2004，6（6）：4923张之南血液病诊断及疗效标准M2版北京：人民卫生出版社，1998：33384Saracco 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