脑血管定位诊断PPT课件.ppt

1 第一节脑血管的解剖与生理中枢神经系统的血液循环是一个整体 其中包括动脉系统 毛细血管及静脉系统 静脉及静脉窦 脑血液循环是指大脑半球 间脑 脑干及小脑的血液循环 脑的动脉血液供应来源于两个系统 即颈内动脉系统及椎 基底动脉系统 这两个动脉系统又是密切相连的 脑的静脉系统包括静脉及静脉窦 从临床角度来看动脉系统发生病变的机会较多而静脉系统发生病变的机会较少 第八章脑血管病变定位诊断 2 脑动脉系统 3 一 动脉系统 一 颈内动脉颈内动脉系统左右各一 均起于颈总动脉 颈总动脉均在第四颈椎水平 体表均相当于甲状软骨上缘处 分成颈内动脉和颈外动脉 入颈内动脉 颅底 颅腔 经颈动脉管通过海绵窦 分出眼动脉 大脑前动脉 后交通动脉 大脑中动脉脉络膜动脉 4 颈内动脉 大脑前动脉 前交通动脉 大脑中动脉 后交通动脉 脉络丛前动脉 5 主要供应眼部和大脑半球前2 3的血液 既额叶 顶叶 颞叶的一部分及基底结的血液 颈内动脉的供血部位 6 1 眼动脉虹吸弯颈内动脉 与视神经伴行 发出经视神经孔 入眶分出视网膜中央动脉等供血部位 主要供应视网膜的血液 7 2 后交通动脉起于颈内动脉后壁 在视束起始端的下方穿过 与大脑后动脉的前壁相连 为颈内动脉和椎 基底动脉的吻合支 供血部位 视交叉 视束 垂体 灰结节 丘脑下部 丘脑底部 丘脑外侧下核的较前部分 内囊后肢前的下部 大脑脚和脚间的一部分 8 3 前脉络膜动脉多数起于颈内动脉 沿视束向后 至外侧膝状体经大脑脚 侧脑室下角止于脉络丛供血部位 起分支供应外侧膝状体的外侧半 视束的中部分 内囊后肢的后2 3 大脑脚底的中1 3 苍白球的大部分 侧脑室下角的脉络丛及丘脑 9 4 大脑前动脉从颈内动脉发出 向前向上绕过胼胝体的膝部在大脑半球内侧面 向后行进 止于顶枕裂附近沿着胼胝体干形成弓状 大脑前动脉分为中央支和皮层支 1 中央支 称豆纹内侧动脉中央支进入前穿质与大脑中动脉的中央支吻合 供血部位 尾状前核部 壳核前2 3部 苍白球外侧核和内囊前肢 10 2 皮层支供血部位 额叶内侧面 额级 额上回 旁中央小叶 中央前回的上1 5 胼胝体膝与体部的前4 5及脑底面和眶部的内侧面 1 眶动脉 2 额级动脉 3 额前动脉 4 额中动脉 5 额后动脉 6 旁中央动脉 7 楔前动脉 8 胼胝体动脉 供应额叶眶面 内侧面 额级 眶动脉 额级动脉 供应额级内外侧面 额前 中 后 动脉 从胼胝体上部发出 越过半球内侧面到半球外侧面 旁中央动脉 旁中央小叶和中央前后回的上1 5 楔前动脉 扣带回上部 楔前叶前2 3 顶上小叶和顶下小叶上缘 11 5 大脑中动脉大脑中动脉从颈内动脉发出后 1 中央支由中动脉起始处发出 经前穿质上行分为内侧豆纹动脉和外侧豆纹动脉 供血部位 尾状核体 豆状核 内囊后肢的前3 5 大脑中A 中央支 尾状核 豆状核 内囊膝 后肢前上部 12 2 皮层支 进入大脑外侧裂后分布于大脑半球的外侧面 供血部位 额下回 额中回 颞上回 颞中回 中央前后回的下4 5及顶叶的缘上回与角回 1 眶额动脉 2 中央沟前动脉 3 中央沟动脉额顶升动脉 4 中央沟后动脉 5 顶后动脉 6 角回动脉 7 颞后动脉 8 颞中动脉 9 颞前动脉 10 颞级动脉 眶额动脉 眶部 额下回后部额中回前部 中央沟前动脉 额中回 额下回后部 中央前回下4 5 中央沟动脉 中央前回下4 5及中央沟后缘下4 5 中央沟后动脉 中央后回下4 5及顶间沟前部上下缘 顶后动脉 缘上回及顶上小叶下缘 角回动脉 角回及顶上小叶后部上缘 颞后动脉 顶后 角回 颞后动脉均供应皮质内面的膝距束 故三支动脉梗塞后均可发生同侧皮质盲 颞中动脉 颞前动脉 颞级动脉 13 大脑前动脉和大脑中动脉皮层支交错供血区为额上回 额中回上半 中央前后回上1 5及顶间沟上缘等 14 二 椎 基底动脉系统1 椎动脉上行起自锁骨下动脉 到第5 6颈椎横突上行从环椎横突孔穿出 穿过第5 6颈椎横突孔 经枕骨大孔绕行环椎侧块 入颅 至脑桥下缘汇成基底动脉 基底动脉basilara 椎动脉vertebrala 15 1 椎动脉在颅内发出的分支1 脑膜支 在枕骨大孔平面 供应小脑幕 2 脊髓后支 出枕骨大孔 行于脊髓后沟 3 脊髓前动脉 在延髓前面下降 沿脊髓正中裂继续下降 4 延髓支 分布于延髓的背外侧面 5 小脑下后动脉 蚓支 内侧支 扁桃半球支脉络丛支延髓支 椎A 脊髓前A 小脑下后A 16 2 基底动脉基底动脉沿脑桥基底动脉沟前行 至脑桥上缘分出左右大脑后动脉 基底动脉分支 1 脑桥动脉 约10余条 均从基底动脉干上发出 包括旁中央动脉短旋动脉长旋动脉脑桥动脉主要供应桥脑底部 桥脑背盖腹侧的血液 脑桥动脉 17 2 小脑下前动脉 起自基底动脉的下1 3处 供应小脑前下面及小脑白质与齿状核等处血液 分支 桥延支内听动脉 3 小脑上动脉 起自基底动脉上段 自动眼神经根下方行向背外侧 供应小脑上部血液 基底A 小脑下前A 小脑上A 迷路A 18 4 大脑后动脉 为基底动脉的终支 跨越动眼神经的上方 绕过大脑脚向后行跨至小脑幕上 经胼胝体压部下方进入距状沟 分为距状沟动脉和顶枕动脉 主要供应颞叶下面 颞级除外 及颞下回 枕叶内侧面 下面及背外侧面一部分 部分间脑 以及内囊的部分血液 1 中央支 从大脑后动脉的根部发出 约5 7小支 主要供应丘脑 下丘脑 红核 小脑上角 大脑角外侧 内囊后支的血液 大脑后动脉 19 2 皮层支 颞下前动脉 分布于颞下回前部及背外侧面 颞下中动脉 分布于颞下回中部及梭状回 颞下后动脉 分布于楔状回后部 舌回及枕叶背外侧面 距状裂动脉 为大脑后动脉的终支之一 沿距状裂后行 绕至枕级面 主要供应距状裂附近枕叶皮质 顶枕动脉 为大脑后动脉的终支之一 沿顶枕裂附近斜向后上 供应楔叶以及楔前叶的后部 并绕至大脑半球背外侧面 颞下前动脉 颞下中动脉 颞下后动脉 距状裂动脉 顶枕动脉 20 大脑前动脉和大脑中动脉皮层支交错供血区为额上回 额中回上半 中央前后回上1 5及顶间沟上缘等 大脑后动脉的皮质支与大脑前动脉 大脑中动脉皮质支也存在侧支吻合 21 端脑动脉的皮质支 来源A分布区大脑前A额叶底面额叶 顶叶内侧面和上外侧面上部大脑中A半球上外侧面大部岛叶大脑后A颞叶底面和内侧面枕叶 半球前2 3的底 内侧面和上外侧面上部 半球后1 3 半球前2 3的上外侧面大部 22 三 脑底动脉环 1 位置 位于蝶鞍上方 围绕视交叉 灰结节 乳头体形成环状周围 2 组成 前交通A和两侧大脑前A起始段 颈内A末端 后交通A 大脑后A 3 作用 沟通左右颈内动脉系统 沟通颈内动脉与椎基底动脉系统 大脑前动脉 后交通动脉 颈内动脉 前交通动脉 大脑后动脉 23 4 意义 1 组成侧枝循环 在正常情况下 动脉环左右两侧血液不沟通 在病理情况下 特别在血管闭塞的时 两侧血液相互沟通 以维持脑部的血液供应 2 调整颅内动脉压 使双侧颈内动脉系统和椎 基底动脉系统的血压维持平衡 24 四 其他脑动脉侧支循环途径侧支循环建立在三个层面上既 颈部颈外动脉与椎动脉吻合锁骨下动脉与椎动脉吻合颈内动脉与颈外动脉吻合脑底动脉环半球间脑膜皮层大脑前 中 后动脉末端吻合大脑皮质与脑膜血管吻合 25 二 脑静脉系统 1 不与动脉伴行 无静脉瓣 2分深 浅两组静脉 26 1 浅静脉主要收集大脑皮质及髓质的静脉血液 1 大脑上静脉 分布于大脑外侧面上半部及内侧面 注入上矢状窦 2 大脑中静脉 起于大脑外侧裂 到大脑底面 注入蝶窦与海绵窦 3 大脑下静脉 位于大脑半球外侧面下半及底面 主要收集颞叶大部分及枕叶下部静脉血 注入横窦 27 2 深静脉主要收集大脑半球髓质的静脉血液 包括内囊 基底节 间脑及脑室脉络丛等 深静脉分为大静脉与基底静脉两部分 大多注入硬膜的静脉窦 上矢状窦 静脉窦侧窦直窦海绵窦 28 一 颈内动脉梗塞常见症状和体征 颈内动脉梗塞的临床表现复杂多样 以症状的轻重来说 有的毫无症状 有的症状很严重 概括起来 颈内动脉梗塞的症状和体征如下 1 偏瘫或轻偏瘫 2 偏侧感觉障碍及偏盲 3 优势半球梗塞则有失语 4 如果累及眼动脉 可出现同侧视力障碍 并可导致视神经萎缩 病情急重者可发生昏迷 癫痫发作等症 病情发展缓慢者多伴严重头痛 呕吐 癫痫发作 智能障碍 语言障碍与知觉障碍等症 第二节脑血管损害的定位诊断 29 颈内动脉梗塞的诊断除了以上所述的临床表现外 还有以下特征性的诊断依据 1 何纳氏征 Hornor氏征 大约50 出现 发生在病变同侧 即瞳孔缩小 眼裂变小及眼球内陷 2 颈内动脉搏动减弱或消失假如出现一侧颈内动脉搏动减弱或消失则有诊断意义 3 颈内动脉杂音如在颈动脉分叉处听到高调的收缩期杂音是颈内动脉狭窄的体征 4 视神经交叉瘫病灶同侧眼一过性或持久性黑朦 而对侧偏瘫 称为视神经交瘫 这是颈内动脉关闭特征性的临床类型之一 30 5 视网膜中心动脉压降低在正常人双侧视网膜中心动脉压相等 当颈内动脉梗塞时病灶侧可能降低 双侧相差5mmHg以上即有诊断意义 6 前额内侧部皮肤温度降低 7 颞浅动脉搏动增强当颈内动脉阻塞时 病灶同侧颞浅动脉搏动增强 这是因为颈外动脉循环血流增多之故 8 颈内动脉造影这是最好的诊断方法 可证实诊断并能明确颈内动脉梗塞部位 31 二大脑前动脉梗塞 1 对侧偏瘫 偏瘫特点下肢重于上肢 甚至下肢单瘫 2 对侧下肢远端出现感觉障碍 3 在优势半球病变时可出现运动性失语 4 失用症 5 有时出现中枢性大小便障碍 6 精神症状 7 额叶性共济失调 因累及内囊前肢 8 可出现强握反射 摸索反射 吸吮反射及猘犬反射 32 三 大脑中动脉梗塞病变常发生在大脑中动脉的起始处 也可在侧裂部分 症状严重 1 经常有严重的偏瘫并肌张力减低 大部分为均等偏瘫 少数可能上肢完全瘫痪 而下肢尚保留一定的肌力 2 病灶侧同向性偏视 3 中枢性面 舌瘫 4 偏身感觉障碍与偏盲 5 病变在优势半球可见完全性失语症 6 急重病人可出现意识障碍 33 34 35 2 深穿支梗塞 产生病灶对侧均等性偏瘫 所谓均等性偏瘫 即面 舌 上肢及下肢瘫痪的程度相等 因大脑中动脉深支供应内囊后肢上3 5 锥体束通过处 一般无偏盲与偏身感觉障碍 因内囊后肢下2 5 相当于丘脑中央辐射 视放射通过处 则有前脉络膜动脉供应 3 皮质支主干 分出深支以后的皮质支 梗塞其临床表现为 病灶对侧偏瘫 头面 上肢瘫重于下肢 病灶对侧半身感觉障碍 上半身重于下半身 并伴有皮质性感觉障碍的特点 主侧大脑半球损伤时可出现失语症 失写症 失读症及失用症 36 4 额顶升动脉梗塞 包括中央沟前动脉 中央沟动脉与顶前动脉 对侧半身上肢感觉与运动障碍重于下肢 如优势半球损害则伴运动性失语症 5 中央沟前动脉梗塞产生对侧中枢性面 舌瘫 上肢远端轻瘫 病变在优势半球则有运动性失语 6 中央沟动脉梗塞产生对侧上肢单瘫或不完全偏瘫 以上肢为重 并可伴轻度感觉障碍 7 顶前动脉梗塞产生对侧半身上肢感觉障碍 并有轻度瘫痪 37 8 眶额动脉梗塞产生额叶精神症状 在主侧半球则有运动性失语症 9 顶后动脉梗塞产生对侧半身感觉障碍 以上肢为重 并以皮层感觉障碍重 在优势半球则产生运用不能或失用症 38 10 角回动脉梗塞主侧半球角回动脉梗塞时可出现视觉性失认症及Gerstmann氏综合症 失计算力 不辨左右 不识手指 失写症 失读症 失用症及失认症 11 颞后动脉梗塞主侧半球病变则产生感觉性失语症 顶后 角回 颞后动脉尚供应皮质内面的膝距束 故上三支动脉发生梗塞后 除产生皮质症状外均可产生同向性偏盲 39 四 前脉络膜动脉梗塞前脉络膜动脉主要供应内囊后肢下2 5 苍白球的内侧段和中间段 膝距束的近端部分 外侧膝状体的外侧半和大脑脚的中1 3 损害时可产生 1 对侧半身轻瘫 半身感觉障碍 2 对侧同向性偏盲和病侧瞳孔扩大及对光反应迟钝 3 由于丘脑受损往往伴丘脑综合征 40 五 大脑后动脉梗塞大脑后动脉的分支与大脑前动脉及大脑中动脉的周围支有丰富的吻合支 因此当大脑后动脉梗塞时很少使供血区发生完全性软化 同时大脑后动脉梗塞亦较少见 尤其是脑的基底部和大脑脚 往往更不易受损 1 一侧大脑后动脉主干完全梗塞时可使枕叶的内侧面及底面 颞叶底面 中脑及丘脑的大部分发生软化 其典型表现为 双侧同向性偏盲 伴有黄斑回避现象 皮质盲或视觉失认症 失读症 感觉性失语症 对侧半身出现丘脑综合症 对侧半身轻偏瘫及肌张力增高 主侧半球病变对还出现失读症及感觉性失语症 角回及颞上回之Wernicke氏中枢受损 41 2 丘脑膝状体动脉梗塞时 则于对侧半身出现丘脑综合症 对侧半身感觉消失 但不久浅感觉逐渐恢复 而深感觉仍然障碍严重 对侧半身感觉过敏或感觉过度及自发性剧痛 久之出现对侧肩胛带及上肢神经性营养不良改变 3 大脑后动脉供应中脑的分支梗塞则出现Weber氏综合征及Benedikt氏综合征 4 后脉络膜动脉关闭时出现对侧同向性下象限盲 5 距状动脉梗塞时可产生对侧同向性偏盲 如上支梗塞则出现双眼同向性下象限盲 反之下支梗塞则出现双眼同向性上象限盲 无论偏盲或象限盲皆伴有黄斑回避现象 42 6 一侧大脑后动脉皮质支主干梗塞则引起同向性偏盲 如住侧病变时 在出现胝体压部的软化后 使右侧枕叶与言语中枢的联系中断 导致出现失读症而不出现失写症 7 双侧的大脑后动脉皮支主干梗塞时可引起双侧枕叶软化 导致皮质盲 虽双侧瞳孔对光反射存在 但双眼视力消失 8 大脑后动脉梗塞时可出现记忆缺失综合征 伴有单侧或双侧视野缺损 因大脑后动脉供应颗叶海马 此处梗塞即可解释记忆缺失的机理 其记忆缺失的特点 近记忆损害 即刻回忆与远记忆尚好 43 六 基底动脉梗塞由于梗塞部位及范围大小不同临床上即有不同的表现 主要如下 1 眩晕发作是椎一基底动脉缺血最常见的表现 且往往是首发症状 2 眼球震颤往往与眩晕同时存在 并常合并其脑干的症状与体征 3 头痛在椎一基底动脉系缺血时 侧支血管扩张而引起头痛 通常在枕部及颈部 4 视力障碍主要影响大脑后动脉的血液供应而引起 可以双眼同时失明 也可以出现同向偏盲或象限性盲伴有黄斑回避 44 5 健忘及精神模糊状态大脑后动脉供应颢叶底面的分支 缺血时最突出的表现为健忘 有若干小时的近事记忆丧失 有时伴定向力丧失 特别是对时间 地点的定向力丧失 但行为定向表现完全正常 6 复视主要侵犯 IV VI对颅神经及内侧纵束 7 面部感觉障碍面部感觉障碍常有 为一侧或双侧 8 吞咽困难及构音障碍由于损害 X XII颅神经 可表现为真性或假性球麻痹 9 瘫痪可表现交叉瘫 脑干一侧性病变时则病变同侧颅神经损害 对侧上下肢瘫痪 或四肢瘫 因基底动脉完全损害引起 45 10 感觉障碍多为交叉性感觉障碍 即同侧面部与对侧半身感觉障碍 11 共济失调脑干或小脑损害均可引起 为一侧或双侧 12 跌倒发作表现为突然性跌倒 患者意识清楚 常能立即起来 与脑干网状结构损害有关 13 意识障碍如昏迷 意识模糊与嗜睡 14 何纳氏征 Horner征 一侧或双侧 因损害眼交感神经纤维 46 七 小脑下后动脉梗塞小脑下后动脉梗塞又称Wallenberg氏综合征或延髓背外侧综合征 其表现如下1 年长者多 男多于女 2 起病较慢 晨醒时发现者较多 3 意识清楚 4 突然发生眩晕 恶心 呕吐及出现眼球震颤 多为水平性的 由于前庭神经核损害所引起 5 吞咽困难 声音嘶哑或失音 病灶侧软腭低下及咽反射减弱或消失 由于疑核损害之故 47 6 面部痛 温觉障碍 一侧或双侧 及病变对侧半身感觉障碍 7 同侧肢体出现小脑性共济失调的症状及体征 因为损害了绳状体 脊髓小脑后柬 橄榄小脑束及小脑之故 8 同侧出现何纳氏综合征 Homer氏征 因为损伤自丘脑下部下降的交感神经纤维之故 9 眼球震颤 多数病例常出现旋转性眼球震颤 左侧病变时呈顺时针方向 右侧病变时呈逆时针方向 亦可出现水平性眼球震颤或垂直性眼震颤 10 呼吸障碍 出现膈肌痉挛时可出现呼吸困难 48 八 小脑下前动脉梗塞小脑下前动脉梗塞甚少见 其临床表现类似小脑下后动脉梗塞 只是在本病三叉神经脊束 脊核及疑核不受损害 而三叉神经感觉主核 面神经核及耳蜗神经核受损害 临床表现如下