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公派出国留学申请表基 基本信息姓名(中文)请在右侧粘贴一寸照片姓名(拼音)身份证号出生地出生日期性别民族最高学历最后毕业学校毕业专业最高学位获最高学位时间获最高学位方式现工作单位单位类别参加现工作时间现从事学科专业所在部门行政职务专业技术职务专业技术职务级别工作单位地址婚姻状况工作单位邮编工作单位电话家庭通讯地址电子邮箱家庭通讯邮编家庭电话移动电话申请留学情况留学专业名称具体研究方向计划留学日期外方联系方式外语水平一外语种一外程度考试种类考试时间总成绩分项成绩考试种类考试时间总成绩分项成绩二外语种二外程度若外语水平未达到规定的合格标准,是否同意参加口试或培训国内接受高等教育或经历时间学校/单位名称主修专业/内容学习方式所获学位/证书境外学习/工作经历时间学习/工作所在地区/单位名称经费来源在外身份学习/从事专业使用语言国内工作经历时间单位名称主修专业/内容技术职务/级别行政职务主要学术成果1、著作/论文题目发表时间刊物名称卷/期/页收录情况主要合作者排名2、专利名称批准时间专利号批准号排名3、承担或参与科研项目名称时间项目编号批准立项部门排名及职责4、获得奖励情况名称时间等级授奖部门研修计划申请人保证上述
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