脑梗死急性期的抗血小板治疗张茁ppt课件.ppt

脑梗死急性期的抗血小板治疗 目录 血栓性疾病 人类健康的巨大威胁血栓形成 心脑血管事件共同发病土壤脑梗死急性期的抗血小板治疗规范使用阿司匹林 卒中 危害严重的全球性问题 数值为死亡百分比 IHD 缺血性心脏病 COPD 慢性阻塞性肺病 HIV 人类免疫缺陷病毒 AIDS 获得性免疫缺陷综合症 CVD 心血管病 19 0 WHOTheWorldHeartReport1999 NikkeiMedical1999 JapanWelfareMinistry1997 中国3个城市的卒中发病率 我国是全球卒中的第一大国 Stroke 2006 37 63 68 年龄校正的发病率 10万人年 我国每年新发脑卒中200万人 卒中死亡人数165万人 每年因卒中死亡的人数 万 WorldHealthOrganization AtlasofHeartDiseaseandStroke 3个国家每年卒中死亡人数 以时间计算 每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中 BrJCardiol 2002 FEB9 2 103 105 卒中急性期的预后极差 卒中复发倍数 0 10 20 9倍 与普通人群相比 与同龄同性别人群相比 15倍 死亡率高达19 卒中复发率明显增高 就诊到体检10分钟就诊到通知神经科医生15分钟就诊到CT检查25分钟就诊到治疗60分钟 RapidIdentificationandTreatmentofAcuteStroke http 急性缺血性脑卒中救治的黄金一小时 目录 血栓性疾病 人类健康的巨大威胁血栓形成 心脑血管事件共同发病土壤脑梗死急性期的抗血小板治疗规范使用阿司匹林 心脑血管事件共同发病土壤 血栓形成 抗血小板药物分类 GPIIb IIIa GPIIb IIIa 血小板2 5 羟色胺 肾上腺素 PAF 凝血酶 ADP TXA2 胶原 纤维蛋白原 GPIIb IIIa拮抗剂 抵克力得氯吡格雷 阿司匹林 腺苷 ADP AMP 前列环素 潘生丁 西洛他唑 摄取 血小板活化途径与抗血小板药物的作用机理 血小板1 目录 血栓性疾病 人类健康的巨大威胁血栓形成 心脑血管事件共同发病土壤脑梗死急性期的抗血小板治疗规范使用阿司匹林 BMJ2000 320 692 696 阿司匹林是脑梗死急性期三种有效治疗手段之一 CAST ChineseAcuteStrokeTrial CollaborativeGroup Lancet1997 349 1641 49 14 治疗4周死亡率 阿司匹林 对照 P 0 04 3 3 3 9 卒中早期死亡率降低14 阿司匹林降低卒中早期死亡率 CAST中国急性脑梗死研究 21106例起病48hrs内脑梗死患者 ASA160mg dvsPlac 4Ws 阿司匹林显著降低急性期死亡率及梗死复发率 IST CAST荟萃分析 Stroke 2000 31 1240 1249 CAST中国急性脑梗死研究 21106例起病48hrs内脑梗死患者 ASA160mg dvsPlac 4WsIST国际脑梗死研究 19435例起病48hrs内脑梗死患者 ASA300mg dvsPlac 14days 脑梗死复发率 非梗死死亡 全因死亡 卒中或死亡 获益 100074592P 0 0000010 050 050 001 事件发生率 阿司匹林 对照 尽早使用获益更多 CASTCollaborativeGroup Lancet1997 349 1641 9 始发症状距治疗时间 小时 事件发生率 0 10 20 30 40 50 0 6 7 12 13 24 25 48 CAST中国急性脑梗死研究IST国际脑梗死研究 脑梗死首次发生后6小时内使用阿司匹林获益最多使事件发生率下降44 阿司匹林使急性期各年龄段患者均受益 IST CAST荟萃分析 ChenZM etal Stroke2000 31 1240 9 65 65 74 2 2 2 5 2 2 3 2 1 0 1 4 1 9 1 5 年龄 岁 阿司匹林 对照 75 致死 非致死性脑梗死复发率 CAST中国急性脑梗死研究 21106例起病48hrs内脑梗死患者 ASA160mg dvsPlac 4WsIST国际脑梗死研究 19435例起病48hrs内脑梗死患者 ASA300mg dvsPlac 14days 1 0 0 5 利于阿司匹林 不利于阿司匹林 1 5 Stroke 2000Jun 31 6 1240 9 阿司匹林使急性期不同血压患者均显著获益 IST CAST荟萃分析 OR 99 CI 1 0 0 5 利于阿司匹林 不利于阿司匹林 1 5 Stroke 2000Jun 31 6 1240 9 伴 不伴房颤患者事件降低率一致 IST CAST荟萃分析 OR 99 CI 2007AHA ASA脑梗死急性期治疗指南 2007年AHA ASA脑梗死急性期治疗指南 推荐大多数患者卒中发作后24 48小时内口服阿司匹林 初始剂量325mg 级推荐 A级证据 不推荐溶栓治疗24小时以内应用阿司匹林作为辅助治疗 级推荐 A级证据 阿司匹林不能替代卒中急性期其他治疗手段 包括静脉rtPA 级推荐 A级证据 抵克力得 氯吡格雷或潘生丁在脑梗死急性期的疗效和安全性还未被评价 其他抗血小板药物 CAPRIESteeringCommittee Lancet1996 348 1329 39 40 30 20 10 0 10 20 30 40 有利于阿司匹林 有利于氯吡格雷 缺血性卒中 相对风险降低 心肌梗死 外周血管疾病 所有患者 n 19185 阿司匹林325mg 天vs 氯吡格雷75mg 天 1 3年 针对冠心病和卒中患者 75mg氯吡格雷的疗效与325mg阿司匹林无差异 二级预防唯一直接对照研究CAPRIE 由于阿司匹林剂量 325mg 并不是其最佳疗效剂量 75 150mg CAPRIE研究中氯吡格雷的疗效可能被高估 over estimated 2006ESC稳定性冠心病指南 CAPRIE研究中针对卒中患者氯吡格雷的疗效与阿司匹林无差异 ACCP7脑梗死抗栓共识 指南 氯吡格雷的疗效可能被高估 NeurologicalSurgeonsVolume46 6 June2000 pp1344 1359 75mg d氯吡格雷4 7天使血小板得到最大抑制 氯吡格雷30um 聚集 ADP um 0 00 20 6262060200600 20 40 60 80 100 120 对照 13090天 双重抗血小板治疗是否适于脑梗死急性期仍需要进一步研究 TIA或轻度脑梗死 NIHSS 2 24小时 卒中 心梗 血管性死亡或90天核磁显像有脑缺血性改变 阿司匹林75 325mg氯吡格雷300mg 阿司匹林75mg d氯吡格雷75mg d 阿司匹林的安慰剂氯吡格雷75mg d 13090天 阿司匹林75 325mg氯吡格雷的安慰剂 阿司匹林75mg d氯吡格雷的安慰剂 阿司匹林75mg d氯吡格雷的安慰剂 CASTIA研究 2007年AHA ASA脑梗死急性期治疗指南 不推荐急性脑梗死患者单独应用氯吡格雷或氯吡格雷 阿司匹林 级推荐 C级证据 脑梗死急性期联合抗血小板治疗正在进行中的研究 TIA transientischemicattack ASA aspirin IS ischemicstroke ER DP extended releasedipyridamole 00 511 52 治疗后30天死亡 心梗或再血管化的发生率 Circulation1998 98 2829 2835 糖蛋白IIb IIIa受体拮抗剂对高危缺血性心脏病有益 有利于治疗 有利于对照 P 0 001 Stroke 2005 36 880 890 针对脑梗死急性期有临床改善趋势 卒中发作6小时以内的患者 n 400 阿昔单抗首剂0 25毫克 公斤 后以0 125克 公斤 分 最大10克 分 静脉滴注12小时 0 511 5 利于阿昔单抗 利于安慰剂 糖蛋白 b a受体拮抗剂的 期试验 mRS评分 期临床试验因出血增加而提前终止 由于出血风险增加 评价阿昔单抗用于脑梗死急性期的疗效和安全性的 期多中心 随机 双盲 安慰剂对照研究停止 细节还不清楚 2007AHA ASA脑梗死急性期治疗指南 除临床试验外 不推荐静脉应用拮抗糖蛋白 b a受体的抗血小板药物 级推荐 B级证据 脑梗死急性期指南对抗血小板治疗的推荐 潘生丁抵克力得氯吡格雷阿司匹林 目录 血栓性疾病 人类健康的巨大威胁血栓形成 心脑血管事件共同发病土壤脑梗死急性期的抗血小板治疗规范使用阿司匹林 00 51 01 52 0有利于阿司匹林不利于阿司匹林治疗获益P 0001 AntithromboticTrialists Collaboration BMJ 2002 324 71 86 ATC荟萃分析结果 75 150mg d是阿司匹林长期服用最佳剂量 最佳剂型 精确肠溶的拜阿司匹灵 0 拜阿司匹灵 国产肠溶阿司匹林1 国产肠溶阿司匹林2 国产肠溶阿司匹林3 体外酸性环境中的溶出率 拜阿司匹灵 胃内不溶解 更少胃肠刺激 酸性环境中溶出率为 国产肠溶阿司匹林4 国产肠溶阿司匹林5 中国临床药学杂志 2001年第10卷第5期 6种市售阿司匹林肠溶片的体外溶出试验比较 服用拜阿司匹灵 100mg两年的依从性仍高达 2739例心血管疾病患者平均65岁大多数患者因其他ASA不耐受转而接受拜阿司匹灵 100mg治疗 拜阿司匹灵100mg上市后临床监测研究 精确肠溶 更多受益 卒中二级预防