胃十二指肠疾病.ppt

胃十二指肠溃疡的外科治疗 TheSurgicaltreatmentofgastroduodenalulcer 民勤县人民医院赵伯元 第一节概述一 概念胃十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损 也称消化性溃疡或溃疡病 二 胃十二指肠溃疡的外科适应症 一 十二指肠溃疡 duodenalulcerDU 1 十二指肠溃疡出现的严重并发症 溃疡急性穿孔 大出血或瘢痕性幽门梗阻 2 内科治疗无效的十二指肠溃疡 顽固性溃疡 治疗包括 抑酸药 抗幽门螺杆菌药物 helicobacterpylori HP检出率95 3 溃疡病病程慢长者 二 胃溃疡 gastriculcerGU 1 严格内科治疗8 12W 溃疡不愈合 在我国 胃溃疡的幽门螺杆菌检出率为70 对幽门螺杆菌阳性胃溃疡患者 其内科治疗理应包括抗HP治疗 2 直径2 5cm以上的巨大溃疡或高为溃疡者 3 发生溃疡出血 幽门梗阻及溃疡穿孔 4 胃十二指肠复合溃疡 5 溃疡不能除外恶变或已经恶变者 胃十二指肠溃疡急性穿孔 常见的严重并发症一 病因及病理 十二指肠溃疡 球部1 好发部位 胃溃疡 胃小弯 AcutePerforationofgastroduodenalUlcer 游离性穿孔 十二指肠 前壁 球前 90 胃溃疡 前壁 90 胃小弯 Chrinicperforationofgastroduodenalulcer 包裹性穿孔 慢性穿透性溃疡 十二指肠球部 后壁 胃 后壁 2 发展过程胃十二指肠液食物腹腔 化学性腹膜炎 hr细菌性腹膜炎 二 临床表现1 病史 90 有10 无2 主要症状 突发腹痛 扩散性腹痛 3 体征 视诊 腹式呼吸减弱或消失触诊 腹膜刺激征 压痛以上腹部显著 板状腹 叩诊 移动性浊音 肝浊音界缩小或消失听诊 肠呜音明显减弱或消失 4 X线 80 右膈下可见游离气体 尤其右侧 胆囊炎 阑尾炎穿孔无 5 实验室检查 全血常规etc三 鉴别诊断 1 急性胰腺炎 腹痛 束带状疼痛 X线检查膈下无游离气体 血 尿淀粉酶血 尿淀粉酶体内发生规律 血淀粉酶 在发病后3 12h开始升高 24 48h时达高峰 2 5天后恢复正常 尿淀粉酶 12 24h开始上升 且下降较慢 血 尿淀粉酶的高低与病变轻重程度并不一定成正比 急性坏死性膜腺炎 由于严重腺泡破坏 淀粉酶生成 2 急性胆囊炎 胆绞痛 上腹疼痛 右肩放射 进食加重 夜间明显 Murphy sSign B超 3 急性阑尾炎 转移性右下腹疼痛 右下腹固定而明显压痛点 四 治疗 一 非手术治疗 6 8h观察治疗 空腹 单纯病变轻的穿孔 胃肠减压 补液及抗生素应用 二 手术治疗 1 单纯穿孔缝合术 hr以上 2 胃大部切除术 三个危险因素 主要脏器严重疾病 术前休克 穿孔时间超过24h 二 胃十二指肠溃疡大出血一 概念胃十二指肠溃疡 大出血或柏油样黑便 Rbc Hb ESR P BP 发生休克前期症状或休克 称溃疡大出血 Largehemorrhage 1ml 1min 二 病因病理 1 好发部位 胃小弯后壁十二指肠球部后壁2 出血部位 胃十二指肠的胃左 右动脉分支侧壁被溃疡侵蚀而破裂大出血 三 临床表现 1 呕血及便血 5mlOB 50ml 黑便75ml呕血柏油样变 Fe2 H2S FS F2S3Fe3 亚硫化铁 硫化铁 2 休克 400ml 休克代偿期 800ml 休克失偿期 3 最常见的上消化道出血上消化道出血5大病因 1 胃十二指肠溃疡出血50 60 2 门脉高压胃底 食道下段V曲张破裂20 30 3 急性胃粘膜病变4 胃Ca出血5 胆道出血 三 诊断 1 呕血或便血2 急诊胃镜 胃十二指肠溃疡鉴别诊断 电凝 激光 注射药物止血24h胃镜检查阳性率70 80 四 鉴别诊断 门脉高压胃底 食道下段静脉曲张破裂出血 1 病史 肝炎或血吸虫病肝硬化等病史2 出血特点 量大 快 不易自止 占上消化道出血20 3 有肝硬化体征 脾大 腹水 蜘蛛痣及肝掌 4 特殊检查 选择性腹主动脉或肠系膜上动脉造影等Bu 较高诊断价值胃镜 确诊 五 治疗 一 非手术治疗 1 补充血容量 立即建立可靠的静脉输液通道 快速滴注平衡液 胶体 右旋糖酐 血浆代用品 6 羟乙基淀粉 706代血浆 gelofusine 佳乐施 haemaccel 海脉素 全血 浓缩红细胞悬液一般 晶 胶 3 12止血 给氧 镇静 H2受体拮抗剂及生长抑素应用 胃管注入 去甲肾8mg 200冰盐水 50ml q4h云南白药 2g 50ml冰盐水 q4h H2受体拮抗剂 西米替丁 雷尼替丁 法莫替丁 法莫替丁20mg q6h 质子泵抑制剂 奥美拉唑 洛赛克 20mg 生长抑素奥曲肽 善得定 0 1mg q6h 施它灵3 急诊纤维胃镜 可明确诊断和局部止血 4 手术治疗 1 适应症 a 严重大出血 短期内休克 多为难以自止的较大血管出血 b 出血量600 900ml 6 8h或1000ml 24h c 不久前曾经发生过类似大出血d 住院治疗期间大出血f 年龄大于60岁g 合并穿孔或幽门梗阻 2 手术方式1 胃大部切除术2 十二指肠后壁穿透性溃疡 penetratingulcer 溃疡旷置BillrothII3 迷走N 切断术 胃窦切除 幽门成形术 三 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 pyloricobstruction 特点 1 外科手术绝对适应症2 主要表现 腹痛 呕吐呕吐物特征 隔食 餐 日 量大 酸臭味 无胆汁 呕舒 3 主要电解质及酸硷平衡 低钾 低氯性硷中毒 4 诊断 纤维胃镜钡餐 正常4hr 6hr24有存留临床表现 可见胃蠕动波 5 手术 胃大部切除术 远端 四 手术方式 一 胃切除术 胃切除十胃肠重建a 全胃切除A 胃切除 b 近端胃大部切除术c 远端胃大部切除术 国内最常用 理论依据 切除了胃窦部 消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌 切除了大部分胃体 减少了分泌胃酸 胃蛋白酶的壁细胞 主细胞数 切除了溃疡的好发部位 切除了溃疡本身 二 胃迷走神经切断术1 迷走神经干切断术2 选择性迷走神经切断术3 高选择性迷走神经切断术 三 手术方法的选择胃溃疡 首选Billroth I 式十二指肠溃疡 首选Billroth II 式 国内 高选迷切 国外 五 术后并发症 自学 1