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流行性感冒 2018修订版解读 1 流行性感冒 以下简称流感 是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病 在世界范围内引起暴发和流行 2 病原学 正粘病毒科RNA病毒 根据核蛋白和基质蛋白分为甲 乙 丙 丁四型 目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1 H3N2亚型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系 对乙醇 碘伏 碘酊等常用消毒剂敏感 对紫外线和热敏感 56 条件下30分钟可灭活 3 受感染动物也可成为传染源 人感染来源动物的流感病例在近距离密切接触可发生有限传播 病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒3 6天 婴幼儿 免疫功能受损患者排毒时间可超过1周 人感染H5N1 H7N9病例排毒可达1 3周 修订 病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒3 6天 儿童 免疫功能受损患者排毒时间可超过1周 流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源 从潜伏期末到急性期都有传染性 流行病学 传染源 4 流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播 也可经口腔 鼻腔 眼睛等黏膜直接或间接接触传播 接触被病毒污染的物品也可引起感染 人感染禽流感主要是通过直接接触受感染的动物或受污染的环境而获得 流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播 经口腔 鼻腔 眼睛等黏膜直接或间接接触感染 接触被病毒污染的物品也可通过上述途径感染 流行病学 传播途径 5 人群普遍易感 接种流感疫苗可有效预防相应亚的流感病毒感染 流行病学 易感性 6 年龄 5岁的儿童 年龄 2岁更易发生严重并发症 年龄 65岁的老年人 伴有以下疾病或状况者 慢性呼吸系统疾病 心血管系统疾病 高血压除外 肾病 肝病 血液系统疾病 神经系统及神经肌肉疾病 代谢及内分泌系统疾病 免疫功能抑制 包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下 肥胖者 体重指数 bodymassindex BMI 大于30 BMI 体重 kg 身高 m 2 妊娠及围产期妇女 重症高危人群 应高度重视 尽早 发病48小时内 给 予抗病毒药物治疗 进行流感病毒核酸检测及其他必要检查 7 0 1 2 3 4 5 6 78天 持续时间 高危人群 症状持续时间长并发症的发生 原发病的加重 普通人群 症状的严重程度 自愈性 流感的预后 8 儿童发生流感重症 流感相关并发症的风险高 30 25 20 15 10 5 0 中耳炎 哮喘加重 肺炎 鼻窦炎 癫痫发作 儿童因季节性流感住院并发肺炎 中耳炎的比例达10 27 儿童因呼吸道保护屏障发育不完善 流感病毒引起的喉炎 气管炎 支气管炎 毛细支气管炎 肺炎及胃肠道症状较成人常见 9 常存有呼吸系统 心血管系统等原发病 因此感染后病情多较重 病情进展快 发生肺炎率高于青壮年人 其他系统损伤主要包括流感病毒性心肌炎导致的心电图异常 心功能衰竭 急性心肌梗塞 也可并发脑炎以及血糖控制不佳等 流感和肺炎是65岁老年人第5位疾病死亡原因 流感对老年人群的影响 10 诱发慢性呼吸系统疾病发作20 30 COPD急性发作与流感病毒诱发引起 30 慢性支气管哮喘发作由流感病毒诱发引起 诱发慢性心脏疾病发作流感病毒诱发引起充血性心脏衰竭 加重糖尿病病情流感病毒可加重糖尿病病情 使糖尿病患者住院风险增加6倍 加重原有疾病慢性疾病 11 流感对妊娠妇女的影响 中晚期妊娠妇女感染流感病毒后易发生肺炎 迅速出现呼吸困难 低氧血症甚至急性呼吸窘迫综合征 ARDS 可导致流产 早产 胎儿窘迫及胎死宫内 可诱发原有基础疾病的加重 病情严重者可以导致死亡 发病2天内未进行抗病毒治疗者病死率明显增加 12 发病机制 病毒通过HA结合呼吸道上皮细胞含有唾液酸受体的细胞表面启动感染病毒通过细胞内吞作用进入细胞病毒基因组在细胞核内进行转录和复制 子代病毒颗粒通过呼吸道粘膜扩散并感染其他细胞 诱发细胞因子风暴 导致全身炎症反应 出现ARDS 休克及多脏器功能衰竭 儿童可发生急性坏死性脑病 13 病理变化主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落 上皮细胞化生 固有层粘膜细胞充血 水肿伴单核细胞浸润等病理变化 重症肺炎可发生弥漫性肺泡损害 14 合并脑病时出现脑组织弥漫性充血 水肿 坏死 儿童急性坏死性脑病表现为丘脑为主的对称性坏死性病变 局部无明显炎症反应 合并心脏损害时出现心肌细胞肿胀 间质出血 淋巴细胞浸润 坏死等炎症反应 15 临床表现 潜伏期一般为1 7天 多为2 4天 发热 头痛 肌痛和全身不适起病 体温可达39 40 可有畏寒 寒战 多伴全身肌肉关节酸痛 乏力 食欲减退等全身症状 常有咽喉痛 干咳 可有鼻塞 流涕 胸骨后不适等 颜面潮红 眼结膜充血 部分以呕吐 腹痛 腹泻为特点 常见于感染乙型流感的儿童 无并发症者病程呈自限性 多于发病3 4天后体温逐渐消退 全身症状好转 但咳嗽 体力恢复常需1 2周 16 治疗 基本原则 17 并发症 18 外周血常规 白细胞总数一般不高或降低 重症病例淋巴细胞计数明显降低 血生化 部分病例出现低钾血症 少数病例肌酸激酶 天门冬氨酸氨基转移酶 丙氨酸氨基转移酶 乳酸脱氢酶 肌酐等升高 实验室检查 19 病毒核酸检测 以RT PCR 最好采用real timeRT PCR 法检测呼吸道标本 咽拭子 鼻拭子 鼻咽或气管抽取物 痰 中的流感病毒核酸 病毒核酸检测的特异性和敏感性最好 且能区分病毒类型和亚型 病毒抗原检测 快速诊断试剂检测 快速抗原检测方法可采用胶体金和免疫荧光法 由于快速抗原检测的敏感性低于核酸检测 因此对快速抗原检测结果的解释应结合患者流行病史和临床症状综合考虑 血清学检测 动态检测的IgG抗体水平恢复期比急性期有4倍或4倍以上升高有回顾性诊断意义 检测流感病毒特异性IgM和IgG抗体水平病毒分离培养 从呼吸道标本中分离出流感病毒 在流感流行季节 流感样病例快速抗原诊断和免疫荧光法检测阴性的患者建议也作病毒分离 实验室检查 病原学 20 影像学表现 并发肺炎者影像学检查可见肺内斑片状 磨玻璃影 多叶段渗出性病灶 进展迅速者 可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变 个别病例可见胸腔积液 儿童并发肺炎者肺内片状影出现较早 多发及散在分布多见 易出现过度充气 影像学表现变化快 病情进展时病灶扩大融合 可出现气胸 纵隔气肿等征象 中日友好医院 重症与危重症甲型H1N1流感肺炎的影像 21 22 中日友好医院 重症与危重症甲型H1N1流感肺炎的影像 23 四 临床表现和实验室检查 四 影像学表现 24 流行性感冒四 临床表现和实验室检查 四 影像学表现 25 四 临床表现和实验室检查 四 影像学表现 26 流行性感冒 27 流行性感冒 28 流行性感冒四 临床表现和实验室检查 四 影像学表现 29 30 31 32 33 结合流行病学史 临床表现和病原学检查 临床诊断病例 出现上述流感临床表现 有流行病学证据或流感快速抗原检测阳性 且排除其他引起流感样症状的疾病 确定诊断病例 有上述流感临床表现 具有以下一种或以上病原学检测结果阳性 流感病毒核酸检测阳性 流感病毒分离培养阳性 3 急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高 诊断 34 出现以下情况之一者持续高热 3天 伴有剧烈咳嗽 咳脓痰 血痰 或胸痛 呼吸频率快 呼吸困难 口唇紫绀 神志改变 反应迟钝 嗜睡 躁动 惊厥等 严重呕吐 腹泻 出现脱水表现 合并肺炎 原有基础疾病明显加重 重症病例 35 出现以下情况之一者呼吸衰竭 急性坏死性脑病 脓毒性休克 多脏器功能不全 出现其他需进行监护治疗的严重临床情况 危重病例 36 7岁中国男孩 有支气管哮喘史 在儿科治疗上呼吸道感染 住院时即意识错乱 语无伦次 无热 格拉斯哥昏迷量表 GCS 14 15 E4V4M6 查体正常 除轻度ALT升高IU L 5 25IU L 外 全血细胞分析 血糖 肝肾功能检测正常 鼻咽分泌物快速抗原检测A型流感与B型流感阴性 住院后约12hr 患童发生全身性强直性惊厥进展为去皮质体位 GCS3 15 E1V1M1 瞳孔2 5mm 平视 对光反应呆滞 给予抗惊厥药控制了发作 插管并予机械通气 给予阿昔洛韦 抗结核药 地塞米松 强力呼吸 甘露醇输注 患童仍处于昏迷状态 脑部MRI 住院34小时后患童病情继续恶化 瞳孔散大固定 住院第4天 患童死亡 病例介绍 37 患童住院第二天送检的鼻咽分泌物及咽喉拭子培养甲型H1N1流感阳性 3天内抗甲型流感核蛋白补体结合抗体效价升高8倍以上 但仅H3血凝抗体效价升高 血清学检查结果与最近1例甲型H3N1流感 培养确诊为甲型H1N1流感 感染相符 尸检结果出来后 进一步的血清实验结果排除风湿性疾病 尤其是系统性红斑狼疮的血清学证据 入院时 血清白细胞介素6增高至7 01pg mL 参考值 5 9 至死亡当日增高至130pg mL 血清肿瘤坏死因子 在17 8 15 0pg mL范围内持续增高 参考值 8 1 病例介绍 38 MRI显示有严重的脑水肿及小脑扁桃体下疝 大脑半球白质深部 尾状核 豆状核壳 内囊 丘脑外侧核及后部 胼胝体 脑干被盖部可见双侧对称性异常改变并有异常T2高信号 图1 39 尸检所见脑超重 1 700gm 参考值1 290gm 明显充血水肿 可见小脑扁桃体及早期双侧颞叶沟回疝 硬脑膜静脉及大脑动脉环正常 侧脑室呈裂缝状 尾核头部 胼胝体 室周白质 丘脑外侧核及后部 内囊可见对称性出血性坏死或软化 图2 3 4 分别为大脑在胼胝体膝部 乳头状体 胼胝体压部的冠状面 图3图4显示右颞叶有伪裂 灰质皮层 半卵圆中央大部 豆状核壳及苍白球无大体损伤 脑干 小脑及脊髓苍白 水肿 局部充血 40 病例介绍 41 早康复 早期发现及时治疗 大部分可以治愈甲流诊断每推迟一天 导致危重风险将增加10 死亡风险增加13 全国152例病例数据分析 早发现早报告早诊断早治疗 42 普通感冒 鉴别诊断 43 其他类型上呼吸道感染 包括急性咽炎 扁桃体炎 鼻炎和鼻窦炎 感染与症状主要限于相应部位 局部分泌物流感病原学检查阴性 其他下呼吸道感染流感有咳嗽症状或合并气管 支气管炎时需与急性气管 支气管炎相鉴别 合并肺炎时需要与其他肺炎 包括细菌性肺炎 衣原体肺炎 支原体肺炎 病毒性肺炎 真菌性肺炎 肺结核等相鉴别 根据临床特征可作出初步判断 病原学检查可资确诊 鉴别诊断 44 对临床诊断和和确诊病例尽早隔离治疗 治疗 基本原则 45 住院治疗标准 满足下列标准1条或1条以上 妊娠中晚期及围产期妇女 基础疾病明显加重 如 慢性阻塞性肺疾病 糖尿病 慢性心功能不全 慢性肾功能不全 肝硬化等 符合重症或危重流感诊断标准 伴有器官功能障碍 治疗 基本原则 46 非住院患者居家隔离 保持房间通风 充分休息 多饮水 饮食应当易于消化和富有营养 密切观察病情变化 尤其是儿童和老年患者 流感病毒感染高危人群容易引发重症流感 尽早抗病毒治疗可减轻症状 减少并发症 缩短病程 降低病死率 避免盲目或不恰当使用抗菌药物 仅在有细菌感染指征时使用抗菌药物 去除了具体并发症的病种罗列 更加宽泛儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂 治疗 基本原则 47 高热者可进行物理降温 或应用解热药物 咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物 根据缺氧程度采用适当的方式进行氧疗 采用鼻导管 开放面罩及储氧面罩 对症治疗 48 重症或有重症流感高危因素的患者 应尽早给予抗流感病毒治疗 不必等待病毒检测结果 重症流感高危人群及重症患者 应尽早 发病48小时内 给予抗流感病毒治疗 不必等待病毒检测结果 如果发病超过48小时 症状无改善或呈恶化倾向时也应进行抗流感病毒治疗 发病48h内进行抗病毒治疗可减少流感并发症 降低住院患者病 死率 缩短住院时间 发病时间超过48h的重症患者依然可从抗病毒治疗中获益 非重症且无重症流感高危因素的患者 在发病48h内 在评价风险和收益后 也可考虑抗病毒治疗 无重症流感高危因素的患者 发病时间不足48h 为缩短病程 减少并发症也可以抗病毒治疗 抗病毒治疗 治疗时机 49 神经氨酸酶抑制剂 NA的作用分解呼吸道粘液中的神经氨酸 防止病毒失活并提高病毒穿透力 保证病毒从感染细胞的释放 防止病毒释放后形成聚集体 50 神经氨酸酶显著减轻流感造成的危害 并发症发生率下降40 病情严重程度下降 38 p 0 001 0 4 8 12 16 20 24 安慰剂 神经氨酸酶抑制剂 中位值 流感相关并发症发生率 38 40 p 0 003 0 200 400 600 800 AUC症状1200评1000分 安慰剂 神经氨酸酶抑制剂 51 在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本 抗病毒药物应尽早使用 无需等待病原学检测结果 抗病毒治疗 52 神经氨酸酶抑制剂奥斯他韦扎纳米韦帕拉米韦M2离子通道抑制剂金刚烷胺金刚乙胺 病毒融合阻断剂阿比多尔英加韦林RNA聚合酶抑制剂法匹拉韦中医中药 抗流感病毒药物 53 奥司他韦 对甲型 乙型流感均有疗效 疗程5天 重症病例增加剂量 延长疗程 54 9trialsincluding4328patients A21 shortertimetoalleviationofallsymptomsforoseltamivirversusplaceborecipients timeratio0 79 95 CI0 74 0 85 p 0 0001 Themediantimestoalleviationwere97 5hforoseltamivirand122 7hforplacebogroups Fewerlowerrespiratorytractcomplicationsrequiringantibioticsmorethan48hafterrandomisation riskratio RR 0 56 95 CI0 42 0 75 p 0 0001 4 9 oseltamivirvs8 7 placebo Feweradmittancestohospitalforanycause RR0 37 95 CI0 17 0 81 p 0 013 0 6 oseltamivir 1 7 placebo Lancet2015 385 1729 37 Oseltamivirtreatmentforinfluenzainadults ameta analysisofrandomisedcontrolledtrials 55 帕拉米韦 轻症患者1d 重症患者1 5d 剂量可加倍 56 56 M2离子通道抑制剂 主要药物 金刚烷胺 金刚乙胺 临床应用 仅对甲型流感病毒有效 治疗剂量 最优治疗剂量 与产生副作用的剂量很接近 临床耐药情况 由于M2蛋白的S31N突变体 几乎100 的季节性甲型流感病毒 H1N1 H3N2 和2009年甲型H1N1流感病毒均已对金刚烷胺和金刚乙胺产生了耐药 且耐药在用药后可迅速出现 并出现交叉耐药和有神经毒性 57 中药治疗 58 积极治疗原发病 防治并发症 并进行有效的器官功能支持 如出现低氧血症或呼吸衰竭 应及时给予相应的治疗措施 包括氧疗或机械通气等 合并休克时给予相应抗休克治疗 出现其他脏器功能损害时 给予相应支持治疗 出现继发感染时 给予相应抗感染治疗 重症治疗 治疗原则 59 四抗抗病毒 及时消除病原体抗休克 维持全身脏器有效灌注抗低氧血症和MODS抗感染 继发感染的控制 二平衡维持水电解质平衡维持内环境稳定维持微生态平衡 减少细菌移位 重症救治的4抗二平衡原则 60 重症患者抗病毒药物使用原则强调早期 发病48小时内 无需等待病原学检测结果 重症抗病毒剂量适当加大 疗程适当延长有条件可以做病毒药敏试验可以考虑联合中医药神经氨酸酶抑制剂之间的联合无意义 61 对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持氧疗指证 吸空气时SpO224bpm 呼吸困难或窘迫 62 无创正压通气 出现呼吸窘迫和 或 低氧血症 氧疗效果不佳的患者 可早期尝试使用无创通气 推荐使用口鼻面罩 无创通气治疗1 2小时无改善 需及早考虑实施有创通气 有创正压通气 运用ARDS保护性通气策略 有条件的可根据病情选择体外膜氧合 ECMO 机械通气 患者经氧疗2小时 SpO2仍 92 或呼吸困难 呼吸窘迫改善不明显时 宜进行机械通气治疗 参照ARDS机械通气的原则进行治疗 呼吸功能支持 63 俯卧位通气 64 抗休克治疗的主要手段 循环支持治疗目的 维持全身脏器的有效灌注 改善组织缺氧 避免进一步发生MODS动态的血流动力学监测 CVP PICCO SvO2 血乳酸 尿量等 充分有效的液体治疗和管理血管活性药物 去甲肾上腺素针对休克病因的治疗 抗休克治疗 65 血液净化治疗 人工肝 CRRT目的 清除炎性介质 管理液体平衡 改善脏器功能 纠正电解质紊乱指证 疾病快速进展 细胞因子风暴 血液净化治疗 66 精准的抗生素使用 早期慎用抗生素 避免碳青霉烯类抗生素 避免二重感染病原学检查的反复送检 血 尿 痰等监测 评估感染风险 预防医院感染综合理临床 实验室检查等及时明确感染诊断 正确解读CRP PCT等 抗继发感染 67 监测 血电解质 渗透压