广东省教育部科技部企业科技特派员行动计划专项项目申报书.doc

广东省教育部科技部企业科技特派员行动计划专项项目申报书项目名称：驻点企业：派出单位：其他联合申报单位：省部企业科技特派员：企业所在地市科技主管部门：申报日期： 年 月 日广东省教育部产学研结合协调领导小组办公室二八年十二月制填 写 说 明一、填写要求：1.填写申报书前，请认真阅读本年度省部企业科技特派员专项申报通知，并按有关要求进行申报。2.申报书及相关信息可从网站（或）上查阅。3.申报书各项内容须如实填写，力求详尽，表达完整、清晰、准确，外来语要用原文和中文表达。4.申报书各栏目若内容较多，可自行加页。5.项目参与各方应广泛协商，形成共识，申报单位必须全部加盖公章。6.首页“申请单位”一栏，需将所有参与单位全部填写。7.申报书采用A4纸打印，左侧装订，采用平装，尽量少采用夹套等装订。申报项目时，申报书需一式6份，每份均需加盖公章。8.申请单位基本信息分为表1和表2。表1为企业填写，表2为高校或其它非企业法人单位填写。申请单位（包括联合申请的单位）必须选择其中一个表格填写。二、指标说明：1.企业所在地科技主管部门原则上指项目所在地市科技局或省直主管部门。2.技术人员数是指具有大专以上学历，专门从事技术开发、技术支持与服务的人员总数。 3.企业信用等级指本企业的开户银行所核定的信用等级，如果没有，请填写“无”。4.单位自筹资金包括自有资金和银行贷款。5.年技工贸总收入、年产值、年销售额、年利税总额、年净利润、年创汇、年研究开发经费等，均指企业上一年的年末值。6.技工贸总收入指企业全年的产品销售收入、技术性收入及其它营业性收入之和。7.专用业务费包括差旅费、资料印刷费、鉴定验收费等。一、特派员驻点企业基本信息表1单位名称网 址注册时间注册资金企业注册类型通讯地址邮政编码法定代表人姓 名性 别出生年月最高学历联系电话职工情况总数 人技术人员人中高级职称 人是否建有与项目相关的研发机构1.有；2.没有研发机构等级1.国家级；2.省部级；3.其它研发机构名称知识产权情况（只填与申报项目相关的情况）发明专利实用新型专利软件版权数申请数授权数申请数授权数企业是否在园区、基地注册1.是； 2.否园区、基地名称是否建有博士科研工作站1.是； 2.否博士科研工作站培养高级人才情况共培养博士 人企业信用等级资产负债率 企业认定或 认证情况1.ISO9000系列认证 2.ISO14000认证 3.CMM认证4.国家或省级高新技术企业 5.省市软件企业 6.省部产学研示范基地7省部产学研创新联盟成员单位其它认定或认证情况说明：年 产 值万元年销售额 万元年利税总额万元年净利润 万元年出口创汇 万美元年研发费 万元近3年技工贸总收入 年 年 年万元万元万元需要说明的问题二、特派员派出单位基本信息表2单位名称网 址通讯地址邮政编码所在省市 省（自治区、直辖市） 市（区）法定代表人姓 名性 别出生年月最高学历电 话单位类别1.部属高校；2.省属高校； 3.科研院所；4.其他（请说明）：职工情况参与本项目技术人员 人参与本项目中、高级职称 人知识产权情况（只填与申报项目相关的情况）发明专利实用新型专利软件版权数申请数授权数申请数授权数是否建有与项目相关的研发机构1.有；2.没有研发机构等级1.国家级；2.省部级；3.其它研发机构名称具体参加单 位（二级机构，如学院、系、部门等）单 位 名 称参加形式1.合作 2.协作参与人数1.2.3.具体参加单位具备的科研实力（限150个汉字）三、联合申报单位基本信息表3（企业填写）单位名称网 址注册时间注册资金企业注册类型通讯地址邮政编码法定代表人姓 名性 别出生年月最高学历联系电话职工情况总数 人技术人员人中高级职称 人是否建有与项目相关的研发机构1.有；2.没有研发机构等级1.国家级；2.省部级；3.其它研发机构名称知识产权情况（只填与申报项目相关的情况）发明专利实用新型专利软件版权数申请数授权数申请数授权数企业是否在园区、基地注册1.是； 2.否园区、基地名称是否建有博士科研工作站1.是； 2.否博士科研工作站培养高级人才情况共培养博士 人企业信用等级资产负债率 企业认定或 认证情况1.ISO9000系列认证 2.ISO14000认证 3.CMM认证4.国家或省级高新技术企业 5.省市软件企业 6.省部产学研示范基地7省部产学研创新联盟成员单位其它认定或认证情况说明：年 产 值万元年销售额 万元年利税总额万元年净利润 万元年出口创汇 万美元年研发费 万元近3年技工贸总收入 年 年 年万元万元万元需要说明的问题四、联合申报单位基本信息表4（高校或其他非企业法人单位填写）单位名称网 址通讯地址邮政编码所在省市 省（自治区、直辖市） 市（区）法定代表人姓 名性 别出生年月最高学历电 话单位类别1.部属高校；2.省属高校； 3.科研院所；4.其他（请说明）：职工情况参与本项目技术人员 人参与本项目中、高级职称 人知识产权情况（只填与申报项目相关的情况）发明专利实用新型专利软件版权数申请数授权数申请数授权数是否建有与项目相关的研发机构1.有；2.没有研发机构等级1.国家级；2.省部级；3.其它研发机构名称具体参加单 位（二级机构，如学院、系、部门等）单 位 名 称参加形式1.合作 2.协作参与人数1.2.3.具体参加单位具备的科研实力（限150个汉字）五、项目基本信息项目名称项目主要内容摘要（限150个汉字）项目总负责人姓 名性别出生年月最高学历移动电话E-mail项目所属技术领域1.电子信息 ( ) 2.生物医药 ( ) 3.新材料 ( ) 4.光机电一体化 ( ) 5.新能源与高效节能（ ） 6.资源与环保 （ ）7.农林 （ ）； 8.海洋 （ ）9.医疗器械 （ ） 10.其他（请说明）： 申请资助经费（单位：万元）项目起止时间年 月至 年 月预期成果提供形式和数量成果形式成果数量成果形式成果数量发明专利申请新产品授权新材料实用新型专利申请新装备授权计算机软件外观设计专利申请论文论著授权技术标准国外专利其它1新工艺(或新方法、新模式)其它2技术水平.国际领先 .国际先进 .国内领先 .国内先进项目现处阶段 .研发阶段 .小试阶段 .中试阶段 .产业化阶段 五、省部企业科技特派员基本信息姓 名性 别所在单位出生年月学历学位省部企业科技特派员证书编号所学专业现从事专业职 称职 务办公电话移动电话传真E-mail主要工作经历 主要工作成绩及所获得荣誉六、项目合作协议：任务的分工和经费的分配项目申请单位间的任务分工内容、自筹经费投入分配以及立项后获得资金分配方式。包括省部企业科技特派员协议、知识产权约定、自筹经费承诺七、省部企业科技特派员2009年度工作计划八、项目投入和产出情况（单位：万元）项目总投资已投入资金计划新增投资资金来源总计自筹资金政府部门资金配套资金来源说明自有资金银行贷款国拨资金省拨资金地方配套资金已投入资金计划新增投资项目预计产出情况年产值年销售值年利税总额年出口创汇（万美元）人才培养数专利申请数吸引人才数计划新增投资预算（单位：万元）新增总投资支出预算产学研专项经费支出预算经费支出金额用途金额用途基本建设费设备购置费能源材料费试验外协费学术交流活动费专用业务费人才培养费其他总计九、项目计划进度时 间 进 度项 目 主 要 内 容 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月十、项目组人员情况项目负责人序号姓名性别年龄学历技术职称从事专业所在单位签名123主要开发人员（请注明是否为特派员助理）序号姓名性别年龄学历技术职称从事专业所在单位签名12345678十一、审核意见申请单位和省部企业