小儿急性呼吸窘迫综合征ppt课件.ppt

小儿急性呼吸窘迫综合征 1 ARDS的概念的变迁 柏林关于ARDS的定义 诊断标准 对以前的ARDS的诊断标准作了一定的修改和补充 1967 1994 2005 2011 AECC提出ARDS的诊断标准并被广泛接受 2005年Delphi标准 首次由Ashbaugh及其同事提出ARDS定义 2015 PARDS标准 2 ARDS介绍 3 1988年Murray标准根据胸片 低氧血症 PaO2 FiO2 呼吸系统顺应性及PEEP进行评分 0分无肺损伤 0 1 2 5为急性肺损伤 2 5为ARDS ARDS诊断标准 4 改良急性肺损伤评分 Newth etal1997 胸片 实变影 无01 4肺12 4肺23 4肺3全肺4低氧血症 PaO2 FiO2 3000225 2991175 2242100 1743 1004呼吸系统顺应性 机械通气时 ml cmH2O kg 0 8500 75 0 8510 55 0 7420 30 0 543 0 304PEEP 机械通气时 ml cmH2O 405 617 829 113 124 5 AcuteLungInjury 双侧肺浸润 无左房高压 PaO2 FiO2 300 ALI和ARDS定义 BernardGR AmRevRespirDis 1988 138 720 723 6 急性起病双肺渗出性病变肺动脉楔压 18mmHg或无左房压增高的证据Classification 不管PEEP水平 ALI急性肺损伤 PaO2 F1O2 300ARDS PaO2 F1O2 200 ARDS诊断标准 1994American EuropeanConsensusConference 7 AECC诊断标准的局限 8 ARDS需要新的诊断标准 1994诊断准确性不高 敏感性为84 而特异性仅为51 9 1 高危因素 导致肺损伤的直接或间接因素2 急性起病 发病时间2个区间 5 无心源性因素 无充血性心衰的临床证据 可通过肺动脉导管或超声判断 6 肺顺应性下降 呼吸系统静态顺应性 50ml cmH2O 镇静状态 Vt8ml kg PEEP 10cmH2O 缺点 不利于早期发现P F200 300的ALI患者 2005年Delphi标准 10 柏林诊断标准 ARDS 11 氧指数 OI FiO2 平均气道压 Paw 100 PaO2 氧饱和度指数 OSI FiO2 平均气道压 Paw 100 SpO2 PediatricAcuteRespiratoryDisstressSydrome ConsensusRecommendationsFromthePediatricAcuteLungInjuryConsensusConference2015 2015PediatricAcuteRespiratoryDisstressSydrome 12 排除有围产期相关肺部疾病的患儿发生在7d以内的已知临床表现 不能完全用心功能衰竭或液体超负荷来解释的呼吸衰竭 胸部影像学出现新的渗出性改变与急性器质性肺损伤的表现一致 在无创机械通气时 面罩BiPAP或CPAP 5cmH2O 满足P F 300或S F 264 可诊断PARDS 在有创机械通气时 满足4 氧指数 8或5 OSI 7 5 可诊断轻度PARDS 8 氧指数 16或7 5 OSI 12 3 可诊断中度PARDS 氧指数 16或OSI 12 3 PARDS新的诊断标准 13 引起ARDS的危险因素 14 TheProblem LungInjury Other4 Hemorrhage5 Trauma5 Non infectiousPneumonia14 CardiacArrest12 SepticSyndrome32 InfectiousPneumonia28 Davisetal JPeds1993 123 35 15 作者发表时间患病率 Timmer19911 5K hl19920 7Davis19932 7Costil19952 0Goh19984 2Norrashidah19991 7Walker19991陆铸今20031 34 PICU中ARDS的患病率 16 作者发表时间病例数病死率 研究地点Pfenninger19822040西班牙Timmons19914475美国K hl199211246德国Davis19936062美国Costil199512360法国Gof19982161 9马来西亚Martino Alba19991553西班牙Walker19992730法国Paret19993961 5以色列Relvas20034021美国陆铸今20032171 4中国Flori200522126美国 PICU中ARDS的病死率 17 病理机制 肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿 肺泡水肿 肺泡塌陷导致严重V Q比例失调 特别是肺内分流显增加 从而产生严重的低氧血症 肺血管痉挛和肺微小血栓形成引发肺动脉高压 大量炎性介质 细胞因子 过氧化物 白三烯 蛋白酶 血小板活化因子等 参与肺损伤过程 中华医学会 AIL ARDS诊断和治疗指南 2006 18 ARDS的病理改变 19 急性期 炎症渗出期 0 3days 亚急性期 增生期 4 10days 慢性期 肺泡纤维化期 10days ARDS病理分期 20 PhasesofARDS 21 22 ALI和ARDS放射线特点 Pneumonia SARS Trauma 23 ARDS的治疗 ALI ARDS 原发病治疗 呼吸支持治疗 液体通气ECMO 药物治疗 24 常规治疗抗治感染疗液体管理改善血流动力学呼吸支持营养支持 ARDS的治疗 研究进展抗炎治疗纠正肺泡液体转运障碍改善血流动力学新型呼吸支持非常规呼吸支持和防治肺损伤中医药全氟化物和表面活性物质 25 原发病治疗 积极控制原发病是遏制ALI ARDS发展的必要措施 感染 创伤后的全身炎症反应是导致ARDS的根本病因 控制原发病 遏制其诱导的全身失控性炎症反应 是预防和治疗ALI ARDS的必要措施 26 呼吸支持治疗 氧疗 无创机械通气 有创机械通气 部分液体通气 ECMO 27 氧疗是纠正ALI ARDS患者低氧血症的基本手段 28 足够的气体交换避免继发肺损伤 ARDS 辅助通气原则 29 急性肺损伤在通气前 TNFIL 6 结果 肺不张低氧血症高碳酸血症 结果 V Q失调肺泡 毛细血管损伤炎症肺动脉高压 气压伤 30 顺应性肺内分流FiO2吸入氧浓度WOB呼吸做功炎症反应 肺不张的危害 31 小潮气量通气最佳PEEP防止肺泡塌陷允许性高碳酸血症高频振荡通气俯卧位通气 ARDS的机械通气治疗 32 小潮气量治疗ARDS p 001 ARDSNetwork NEJM 342 2000 10 decrease 33 小潮气量 generally6mL kg PEEP略高于静态P V曲线低位转折点压力 2 气道峰压 40cmH20 气道平台压 30 35cmH20尽可能降低吸入氧浓度 60 维持SpO288 95 ARDS保护性通气策略的实施 34 定义 由于ARDS肺容积减少 实施肺保护性通气策略时 为限制气道平台压不得不将潮气量降低 允许PaCO2高于正常 允许性高酸血症是肺保护性通气策略的结果 并非ARDS的治疗目标 允许性高酸血症 Hickling IntCareMed 1990 35 呼吸 改善氧合缺氧区域肺血管收缩并减少肺内分流氧离曲线右移心血管 血流动力学的影响交感兴奋心输出量增加增加HRandSV SVR降低可逆性心肌细胞内酸中毒高PEEP明显降低前负荷并抑制心血管功能 高碳酸血症 36 是纠正低氧和保证PEEP效应的重要手段目的是防止呼吸机相关肺损伤肺复张手法 RM 在可接受的气道峰压范围内 间歇性给予较高复张压 以促使塌陷的部分或大部分肺泡复张而改善氧合 一项随机对照研究 RM 小潮气量与常规潮气量比较 病死率显著降低 RM的并发症 血流动力学波动和气压伤 ARDS肺复张策略 37 快频率低潮气量保持肺开放容量变化小 高频通气 38 CMVandHFOV的区别 39 严重气漏Neonatal HMD 肺透明膜病Pneumonia肺炎Meconiumaspiration胎粪吸入Lunghypoplasia肺发育不良ARDS HFOV适应症 40 IsturningtheARDSpatient prone helpful 俯卧位通气 41 42 改善V Q比快速改善氧合降低肺内分流 提高PaO2预后的影响不确定 ARDS的俯卧位通气 43 液体管理 限制性液体管理 限制液体 利尿 液体负平衡 非限制性液体管理 液体正平衡 在保证组织器官灌注前提下 实施限制性的液体管理 改善ALI ARDS患者的氧合和肺损伤 44 输液种类 存在低蛋白血症的ARDS患者 通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂 有助于实现液体负平衡 并改善氧合 45 Surfactant肺表面活性物质iNO吸入Steroids糖皮质激素PartialLiquidVentilation部分液体通气 ARDS药物治疗 46 ARDS 表面活性物质缺乏表面活性物质生成障碍表面活性物质替代疗法改善肺功能 SurfactantinARDS 47 理论上抗炎和预防纤维化作用一项随机研究结果 Acuteuse 1st5days NobenefitIncreased2 infection SteroidsinARDS 激素 用还是不用 48 SteroidsinARDS p 01 49 新生儿对PPHN的足月新生儿有效减少ECMO的使用成人 儿童好处 降低肺动脉压 改善气体交换随机试验 死亡率和机械通气时间无差异 iNO治疗呼吸衰竭 50 ECMOimprovessurvivalinneonateswithPPHN UKstudy iNOdecreasesneedforECMOinneonateswithPPHN 64 vs38 ECMOandNOinNeonates Clarketal NEJM 2000 51 液体 高氟碳化合物 为携氧介质开放肺泡肺泡灌洗 降低表面张力血流重新分布抗炎作用 部分液体通气的机制 52 IfyouthinkaboutECMO itisworthacalltoconsiderECMO 53 柏林2012 ARDS的治疗流程 30025020015010050 重度ARDS 中度ARDS 轻度ARDS 低潮气量通气 无创通气 低 中等水平PEEP 损伤程度逐渐增加 高水平等水平PEEP 神经肌肉阻滞剂 高频通气 腑卧位通气 体外清除CO2 体外膜肺 治疗措施逐步加强 PaO2 FiO2氧合指数 54 查体 T38 P160