神经外科一般常规.doc

糖尿病护理常规【病情观察】1、高血糖症状：多饮（渴）、多食（饿）、多尿。2、低血糖反应：心慌、出冷汗、脉速、饥饿、乏力。3、酮症酸中毒的临床表现：极度口渴、恶心、呕吐、腹痛、头痛、烦躁、嗜睡、呼吸深快、烂苹果味，甚至昏迷。4、降血糖药物的副作用。5、根据病情监测不同时段的血糖水平。6、实验室结果：血电解质、尿酮、血酮、血气分析等。7、生命体征，皮肤颜色和温湿度。8、基础体重值，每周测体重。9、个人卫生情况：皮肤、口腔、会阴部。【护理要点】1、遵医嘱按时提供糖尿病饮食，检查病人饮食治疗方案的执行情况，进行督促和纠正。2、根据病情指导病人进行运动。3、熟悉降糖药物的分类及作用、副作用，掌握给药时间，准确给药。4、按时注射胰岛素。应用胰岛素必须做到剂量准确，进餐准时，严格执行无菌操作，并有计划的更换注射部位。5、做好血糖的测试和记录。6、准确做好相关功能试验及血、尿标本的留送。7、出现低血糖反应得应对措施，立即测血糖，迅速给病人服甜食和糖水，必要时静脉注射50%葡萄糖，掌握糖尿病酮症酸中毒和高渗性昏迷的区别及抢救要点。8、对有微血管病变和末梢神经病变的病人，应设法促进周围循环，抬高患肢，避免袜紧鞋硬、烫伤碰伤，做好糖尿病足的护理。9、进行心理护理，帮助病人保持良好心态，建立战胜疾病的信心。10、酮症酸中毒（DKA)按其抢救要点执行（附DKA抢救要点）。【健康指导】1、讲解糖尿病相关知识，治疗原则及治疗方法。2、向病人讲解饮食控制的重要性，进行饮食指导。3、讲解运动的重要性，如何选择和进行运动，运动时的注意事项。4、讲解口服降糖药的服用时间和注意事项。5、示范正确抽吸和注射胰岛素的方法，指导注射部位的选择和更换。6、指导病人皮肤、口腔、足部保健。7、讲解吸烟的危害性，指导戒烟。8、指导病人和家属识别高血糖和低血糖症状和体征，以及处理高血糖和低血糖的方法。9、讲解糖尿病慢性并发症的防治要点。10、指导自我监测血糖、尿糖和自我管理。11、指导糖尿病合并妊娠的保健。12、出院指导：服药指导、正确注射胰岛素、定期复查等。嘱随身携带糖尿病治疗情况卡。神经外科一般护理常规【术前准备】1、病情观察 密切观察病人神志、瞳孔、肢体活动及生命体征变化，观察有无头痛、呕吐、视力障碍、躁动不安等颅内压增高现象。颅内压增高者“两慢一高”，即脉搏缓慢而洪大，呼吸慢而深，血压升高。发现异常时通知医生。2、皮肤准备 术前一日剃头或剪鼻毛。3、躁动不安者注意安全保护。4、应用脱水剂注意事项 在规定时间内滴完：防止药液渗漏于血管外，不可与其他药液混用，血压过低时禁止使用。5、加强营养。6、心理护理。【术后护理】1、颅脑手术4-6小时后取头高位（15-30），昏迷病人取平卧位或侧卧位，有利于呼吸道分泌物排出。2、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道和口腔分泌物，舌后坠阻塞气道时放置口咽通气道。3、颅内引流管护理：脑室内引流管开口高于双外耳道连线10-15cm；硬膜外引流管低于床头，必要时负压吸引；颅内血肿腔引流袋放于床头，并经常挤压，防止堵塞，记录引流液的颜色、性质。量。4、气管切开者按气管切开护理常规。5、体温在38.5以上者，按高热护理常规。6、癫痫按癫痫护理常规。7、做好口腔护理，2次日。8、脑脊液鼻漏或耳漏，不宜用棉球或纱布紧塞，保持耳鼻清洁。9、做好眼的护理，对眼睑闭合不全者，用蝶形胶布使眼睑闭合，或用凡士林纱布护眼。每日定时用抗生素眼水滴眼或涂眼膏，必要时将眼睑暂时缝合。10、防止泌尿系感染。11、防止呼吸系统感染。12、便秘者给予缓泻剂或开塞露，必要时戴手套挖出干结粪便。13、皮肤护理，防止褥疮形成。14、意识朦胧或躁动不安者加用床档，必要时用保护带约束肢体，遵医嘱用镇静剂。15、心理护理 对病人进行安慰和鼓励，增强其战胜疾病的信心，有精神症状者严防自伤或伤人。二、颅脑损伤护理常规【术前准备】1、按神经外科术前一般护理常规。2、症状观察 严密观察病人生命体征及意识、瞳孔、肢体活动情况，及时判断病人是否出现休克、脑疝。3、迅速建立静脉通路，对脑疝病人立即静脉快速滴注脱水药。4、积极做好手术前准备 剃头、清洁头部皮肤、各种常规化验检查。5、保持呼吸道通畅 采取侧卧位或半卧位，头偏一侧，以利于呼吸道分泌物排出，防止呕吐物误吸引起窒息；舌后坠阻塞呼吸道时应放置口咽通气道或用舌钳将舌拉出；及时清除呼吸道分泌物、吸氧；如痰多应及早气管切开，按气管切开护理。6、纠正休克 开放性颅脑损伤时引起失血性休克，应使病人保持平卧，注意保暖，补充血容量。7、预防颅内感染 开放性颅脑损伤应及时清创和常规应用抗菌药。脑脊液耳漏者，头偏向患侧，便于引流，严禁填塞或冲洗；有脑脊液耳、鼻漏者要注意保持鼻孔及口腔的清洁，尽可能避免挖鼻孔、打喷嚏和咳嗽，严禁经鼻吸痰和插胃管，严禁填塞或用水冲洗耳、鼻，以免引起逆行感染。定时测体温，密切观察有无颅内感染征象。【术后准备】1、按神经外科术后一般护理常规。2、卧位 术后均应抬高床头15-30度，以利于静脉回流减轻脑水肿。3、生命体征的观察 定时监测体温、脉搏、呼吸、血压等，严密观察意识、瞳孔、肢体活动，并做好记录。4、出现高热按高热的护理常规。5、预防并发症的发生 对于昏迷的病人要注意保暖，定时翻身拍背排痰，清理呼吸道，预防坠积性肺炎，痰液粘稠者予雾化吸入；保持床单元清洁干燥，做好皮肤护理，预防压疮发生；躁动病人慎用镇静剂，应设专人守护，给予适当约束，防止坠床及意外发生。6、营养支持 颅脑外伤或术后采用静脉输液补充热量，维持正常生理需要量，量出而入。以后可根据病人的意识状态和胃肠功能改为流质或鼻饲饮食。【健康教育】1、向病人或家属讲明绝对卧床休息3-4周，床头抬高15度的意义。2、禁食期间，保持口腔清洁，每日用朵贝尔液漱口2次，预防口腔溃疡。3、加强营养，增强机体抵抗力，给予高蛋白，高碳水化合物积富含维生素等食物。如：新鲜牛奶、蔬菜、水果等，禁用辛辣食物，减少对胃的刺激。4、保证足够的睡眠和休息，保持室内安静，整洁。加强卫生宣教，遵守探视制度，同时要避免言语刺激和情绪激动，防止加重病情。5、保持大便通畅，避免过度用力，致颅内压增高，大便秘结，除食物调整外，遵医嘱可服用缓泻剂。6、预防感冒，冬季注意保暖，随时增减衣物，夏季多饮用开水，保证机体需要。7、注意安全，对躁动的病人可用约束带适当约束，必要时加用床栏，防止坠床。8、告知病人缺损颅骨修补需在3-6月后。9、按医嘱服药，不得擅自停药，出院后一月门诊随访。10、加强功能锻炼，必要时进行一些辅助治疗，如高压氧等。头部外伤的护理常规头部外伤是指头部遭受直接或间接暴力作用，如钝击、穿透伤、爆炸或下坠的间接损害所造成的。包括头皮损伤、脑震荡、脑挫伤、颅骨骨折、脑干损伤、脑受压、颅内血肿等。其特点是病情急、重、危、变化快。按损伤程度分轻、中、重三型。由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率高。属中医的“头部内伤”范畴。【病情观察】1、严密观察生命体征、神志、瞳孔、肢体活动等情况，注意有无昏迷，昏迷时间的长短，有无中间清醒期，以及口、鼻、乳突部有无出血瘀斑、脑脊液漏，并注意有无合并其他脏腑、躯体损伤症状，有无呕吐及呕吐物的性状等。2、病人如出现以下情况，应及时报告医生，并做好术前准备。（1）颅内压增高症状：如剧烈头痛、喷射状呕吐、视力模糊、烦躁不安等。（2）意识进行性障碍：如昏迷逐渐加重，或原发性昏迷，清醒后不久又进入昏迷。（3）一侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体瘫痪。（4）脉搏洪大而缓，呼吸深慢或浅促，血压骤升或骤降。（5）使用甘露醇脱水后应密切观察病人的神志、瞳孔、血压、呼吸、尿量等变化。【护理措施】1、按神经外科疾病常规护理。2、保持环境安静、整洁、空气流通，室温宜2225。3、绝对卧床休息，避免声光等刺激。抬高床头1530，以利于脑部静脉回流，减轻脑水肿和脑肿胀，降低颅内压。颅前窝骨折病人神志清醒时，采用半坐位，昏迷者抬高床头1530，患侧卧位或头偏向一侧。颅中窝、颅后窝骨折病人，采用患侧卧位。4、安慰病人，保持情绪稳定，避免焦躁、恐惧等不良情志刺激。 5、密切观察病情变化如意识状态、生命体征、神志、瞳孔、呕吐及呕吐物、肢体活动等情况，做好记录。6、保持呼吸道通畅：取下活动性假牙，呕吐时头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物或血块。7、持续吸氧，维持有效的呼吸功能。8、严格控制入量：伤后早期宜禁食，控制补液量及补液速度，以免加重脑水肿或诱发急性肺水肿等，准确记录24h出入量。9、保持大便通畅，防止因用力排便诱发脑出血，便秘时及时遵医嘱使用缓泻剂或采取相应措施帮助病人排便。10、中枢性高热者，应给予物理降温，以减少脑部耗氧量。11、有颅底骨折出现脑脊液漏者，应嘱病人勿挖鼻、抠耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或喷嚏等。严禁为脑脊液鼻漏者从鼻腔吸痰或放置胃管。12、手术护理（1）检查头部皮肤情况，如有无破损、毛囊炎等。术前1d剃头，并清洁头部。术前2h再剃头。（2）术后留置气管插管病人，自主呼吸恢复，病情基本稳定，没有威胁生命的并发症，血气分析没有呼吸性、代谢性酸碱失衡，使用呼吸机辅助的参数递减后呼吸能满足机体需要，可以考虑拔管。（3）术后严密观察生命体征变化，有无发生颅内压增高、脑水肿或血肿等危险，有无消化道出血等并发症；观察伤口渗血、渗液情况，如渗血渗液较多，及时报告医生处理，换药时严格执行无菌操作。（4）如术后留有引流管，保持引流管固定通畅，防止受压、扭曲、堵塞和脱落等。观察引流液的色、质、量，是否通畅并做好记录。勿随意调节引流袋(瓶)的位置。脑室外引流：一般脑室引流入口处应高于侧脑室平面1015cm，以维持正常颅内压。位置过高达不到引流的目的，过低则引流过快导致脑脊液压力过低。硬膜外、皮下引流：引流袋(瓶)与头颅平齐。硬膜下引流：术后病人取平卧位或头低脚高患侧卧位，注意体位引流，引流袋(瓶)应低于残腔30cm。创腔引流：术后早期引流瓶 (袋)高度与头部创腔保持一致，尤其是于顶枕部的创腔，术后48h内不可随意放低引流瓶(袋)，48h后可将引流瓶(袋)略放低，创腔与脑室相通者，术后引流量多，应适当抬高引流瓶(袋)。外出检查应夹闭引流管，防止逆流感染。拔管前应夹闭引流管，如病人无出现头痛、呕吐等颅内压增高等症状，则可拔管。【健康指导】 1、嘱病人注意休息，避免劳累及精神过度激动，定期复查，若出现剧烈持续头痛应及时就诊。 2、若有颅骨缺损，按医嘱注意保护骨瓣减压窗，少去公共场所，外出戴安全帽。一般可在伤后半年作骨瓣修补术。 3、有外伤性癫痫的病人按医嘱定期服用抗癫痫药物