胎盘早剥的诊断与处理ppt课件.ppt

胎盘早剥的临床诊断与处理规范 主讲人 1 胎盘早剥是病情危急的妊娠晚期出血原因之一 病情严重时可危及母儿生命 因此 早期诊断和正确处理胎盘早剥具有重要的临床意义 一 胎盘早剥的定义 胎盘早剥是指孕妇在怀孕20周以后或在分娩时 正常位置的胎盘在胎儿出生前 有一部分或者全部自子宫壁剥离 胎盘早剥是妊娠中晚期的一种严重的并发症 往往起病急 进展快 如果处理不及时 可以对母儿造成生命的威胁 2 二 胎盘早剥病因 与孕妇自身的血管病变有关 据临床资料 发现孕妇患有重度妊高征 慢性高血压及慢性肾脏疾病 尤其患有全身血管病变者易发生胎盘早剥 因为患这些疾病的孕妇子宫胎盘间的小动脉痉挛或硬化 引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血 血液流到子宫胎盘之间形成血肿 从而使胎盘自子宫壁剥离 3 胎盘早剥病因 有的孕妇由于受到意外的创伤 尤其腹部直接受到撞击 或者胎位不正在行外倒转术纠正胎位时 或者胎儿脐带过短 或胎儿脐带缠绕在胎儿颈部 肢体等 在分娩过程中 胎儿先露部的下降 均可由于过分牵拉 致使胎盘早剥 4 胎盘早剥病因 多胎妊娠尤其是双胎妊娠在分娩时 由于第一个胎儿娩出过快或羊水过多在破膜时羊水流出过快 使宫腔内压骤然下降 子宫突然收缩 也可以使胎盘自子宫壁剥离 5 胎盘早剥病因 孕妇在孕晚期或临产后 由于长时期取仰卧位 巨大的妊娠子宫压迫下腔静脉 使子宫静脉瘀血 静脉压升高 同时也可以使子宫胎盘血管床瘀血或破裂 使部分或全部胎盘早剥 6 三 胎盘早剥的分级 胎盘早剥的病理为胎盘后出血 进而出现床症状 随着剥离面增大 病情逐级加重 及胎儿及孕妇生命 在临床上推荐使用胎盘早剥分级标准作为对病情的判断与评估 见表1 7 8 四 胎盘早剥诊断 1 高危因素 胎盘早剥的高危因素包括产妇有血管病变 机械因素 子宫静脉压升高 高龄多产 外伤及接受辅助生育技术助孕等 2 早期表现 常常是胎心率首先发生变化 宫缩后子宫弛缓欠佳 触诊时子宫张力增大 宫底增高 严重时子宫呈板状 压痛明显 胎位触及不清 胎心率改变或消失 胎盘早剥 级患者病情凶险 可迅速发生休克 凝血功能障碍甚至多器官功能损害 9 胎盘早剥诊断 3 临床表现 胎盘早剥的典型症状是阴道出血 腹痛 子宫收缩和子宫压痛 出血特征为陈旧性不凝血 绝大多数发生在孕34周以后 往往是胎盘早剥的严重程度与阴道出血量不相符 后壁胎盘的隐性剥离多表现为腰背部疼痛 子宫压痛可不明显 部分胎盘早剥伴有宫缩 但宫缩频率高 幅度低 间歇期也不能完全放松 10 鉴别诊断 前置胎盘 子宫破裂及宫颈病变出血 11 五 辅助检查 1 超声检查 超声检查不是诊断胎盘早剥的敏感手段 准确率在25 左右 超声检查无异常发现也不能排除胎盘早剥 但可用于前置胎盘的鉴别诊断及保守治疗的病情监测 12 五 辅助检查 2 胎心监护 胎心监护用于判断胎儿的宫内状况 胎盘早剥时可出现胎心监护的基线变异消失 变异减速 晚期减速 正弦波形及胎心率缓慢等 13 五 辅助检查 3 实验室检查 主要监测产妇的贫血程度 凝血功能 肝肾功能及电解质等 进行凝血功能检测和纤溶系统确诊试验 以便及时发现DIC 14 六 治疗 胎盘早剥的治疗应根据孕周 早剥的严重程度 有无并发症 宫口开大情况 胎儿宫内状况等决定 15 四 治疗 1 纠正休克 监测产妇生命体征 积极输血 补液维持血液循环系统的稳定 有DIC表现者要尽早纠正凝血功能障碍 使血红蛋白维持在100g L 血细胞比容 30 尿量 30ml h 保证病人各主要器官的血供 防止多器官功能衰竭 16 六 治疗 2 监测胎儿宫内情况 持续监测胎心以判断胎儿的宫内情况 对于有外伤史的产妇 疑有胎盘早剥时 应至少行4h的胎心监护 以早期发现胎盘早剥 17 六 治疗 3 终止妊娠 应根据病人孕产次数 胎盘剥离的严重程度 胎儿宫内的状况以及宫颈成熟和宫颈口大小等情况而定 18 1 阴道分娩 如胎儿已死亡 在评价产妇生命体征前提下首选阴道分娩 严重的胎盘早剥常致胎儿死亡 且合并凝血功能异常 抢救产妇是治疗的重点 应尽快实施人工破膜减压及促进产程进展 减少出血 缩宫素的使用要慎重 以防子宫破裂 如伴有其他异常 如胎横位等可行剖宫产术 应强调根据不同情况 个体化处理 19 六 治疗 胎儿存活者 以显性出血为主 宫口已开大 经产妇一般情况较好 估计短时间内能结束分娩者 人工破膜后可经阴道分娩 分娩过程中密切观察血压 脉搏 宫底高度 宫缩与出血情况 建议全程行胎心电子监护 了解胎儿宫内状况 并备足血制品 20 六 治疗 2 剖宫产术分娩 孕32周以上 胎儿存活 胎盘早剥 级以上 建议尽快 果断进行剖宫产术 以降低围产儿死亡率 阴道分娩过程中 如出现胎儿窘迫征象或破膜后产程无进展者 应尽快行剖宫产术 近足月的轻度胎盘早剥者 病情可能随时加重 应考虑终止妊娠并建议剖宫产术分娩为宜 21 六 治疗 4 保守治疗 对于孕32 34周0 I级胎盘早剥者 可予以保守治疗 孕34周以前者需给予皮质类固醇激素促胎肺成熟 孕28 32周 以及 28孕周的极早产产妇 如为显性阴道出血 子宫松弛 产妇及胎儿状态稳定时 行促胎肺成熟的同时考虑保守治疗 分娩时机应权衡产妇及胎儿的风险后再决定 保守治疗过程中 应密切行超声检查 监测胎盘早剥情况 一旦出现明显阴道出血 子宫张力高 凝血功能障碍及胎儿窘迫时 应立即终止妊娠 22 六 治疗 5 产后出血的处理 由于凝血功能障碍及子宫收缩乏力 胎盘早剥患者常发生产后出血 应给予促宫缩药物 针对性补充血制品 另可采用压迫止血 动脉结扎 动脉栓塞 子宫切除等手段控制出血 23 六 治疗 6 严重并发症的处理 强调多学科联合治疗 在DIC处理方面应重点补充血容量及凝血因子 应在改善休克状态的同时及时终止妊娠 以阻止凝血物质继续进入血管内而发生消耗性凝血 24 对胎盘早剥的病人 为防止出现凝血功能障碍 应及时进行相应的化验检查 发现异常时 应及时足量的给病人输入新鲜血液 这是补充病人丢失血量及凝血因子的最为有效的措施 库存血如果超过4个小时 血小板功能受到破坏 效果很差 对于血小板严重缺少的病人 可输注浓缩血小板 如果化验结果提示 纤维蛋白原减低 同时继续有活动性出血 经输新鲜血效果不好的 应输注适量纤维蛋白原 如果当时无法得到新鲜血液 可以选用新鲜冻干血浆做应急措施 因为其中含有凝血因子 对止血效果较好 其次 可以根据病人病情 采用抗凝及抗纤溶治疗 25 预防肾功能衰竭 应密切注意病人的尿量 如果病人每小时尿量少于30毫升 应及时补充血容量 少于17毫升时 就应考虑是否有肾功能衰竭 可用