手助的腹腔镜脾切除 贲门周围血管离断术治疗肝硬变门静脉高压症.doc

朱江帆 陈 江 张华云 章 勇 上海复旦大学附属金山医院微创外科中心 摘要 目的 探讨手助的腹腔镜脾切除+贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的方法。 方法 完成7例手助腹腔镜脾切除+贲门周围血管离断术。其中 血吸虫性肝硬变3例，肝炎后肝硬变、门静脉高压症4例；3例伴胆囊结石者先行腹腔镜胆囊切除。结果 2-5 h完成手术，术中出血少。患者术后恢复顺利。结论 手助腹腔镜脾切除+贲门周围血管离断术技术上是可行的。 关键词 腹腔镜术 脾切除术 断流术 手助的 食道静脉曲张出血是肝硬变门静脉高压症病人的主要死因。外科治疗的目的是采取各种措施阻止致命性的大出血。贲门周围血管阻断是治疗门静脉高压出血的手术方式之一。随着腹腔镜技术的逐步成熟，其应用范围日益广泛。不少作者尝试了腹腔镜血管阻断 （Devascularization）、不切除脾脏治疗食管静脉曲张破裂出血。但由于巨脾的存在，门静脉血流量未能减少，脾功能亢进不能得到缓解。手助的腹腔镜手术（hand-assisted laparoscopic surgery, HALS）是近年兴起的一种新型腹腔镜手术方式。HALS技术的出现使术者的手可以直接接触拟切除的脏器，控制出血，触摸常规腹腔镜手术时难以察觉的微小病变，协助进行牵引和显露，使高级腹腔镜手术难度大为降低。亦使腹腔镜巨脾切除成为可能。我们用美国Smith & Nephew公司的HandPort系统进行了手助腹腔镜脾切除+贲门周围血管离断术的尝试，报告如下。 临床资料与方法 一、 临床资料 从2001年5月-2004年1月，共完成手助腹腔镜脾切除+贲门周围血管离断 术7例，其中男性3例，女性4例。年龄28岁-60岁。其中血吸虫性肝硬变3例，肝炎后肝硬变、门静脉高压症4例；3例同时伴胆囊结石。均有食管静脉曲张破裂出血史，血象检查均提示脾功能亢进。术前肝功能Child分级：A级3例，B级4例。所有患者脾脏明显肿大，B超检查最大长径均15cm。最大1例查体脾下极已平脐。3例伴胆囊结石者先行腹腔镜胆囊切除术。 二、 手术技术 1.患者体位、套管及手助装置位置：患者取右侧300斜位，头高300。于脐下缘穿刺建立气腹。置入300腹腔镜，探查腹腔，了解脾脏大小、有无副脾及其它病变。于左侧腋前线、肋缘下置入12 mm套管，作为主操作套管，用于置入分离钳、双极电凝钳进行分离操作，以及置入内镜组织钉合器离断脾蒂血管。放出腹腔内气体，于右肋下做一6 cm长横切口。置入HandPort底座，充气后使之与腹壁紧密固定。术者于左手手套上涂上润滑剂，将袖套套在左臂上。用袖套固定环固定后，将袖套翻转，套在底座上（图1）。腹腔内充气，再次建立气腹。 2.操作步骤：脾周韧带的分离用双极电凝钳（美国Everest公司）或超声刀（美国强生公司产品）。Everest双极电凝钳在夹持组织电凝后，可以推动把手，从其头端伸出切割刀，将电凝后的组织切断。同时，还可用其进行分离、推拨。在脾周围韧带游离中几乎不需置放钛夹。使用十分方便。 在伸入腹腔的左手协助下，首先打开胃结肠韧带，向脾脏方向游离。分离脾结肠韧带，向后方打开脾后方的后腹膜。向上游离至脾膈韧带。从内侧游离胃脾韧带，将胃底与脾脏完全游离。遇较粗大血管时，游离、并置钛夹后剪断。显露脾门，用手指将脾门血管与胰尾分离。从左肋下12 mm套管中置入内镜组织钉合器（Endo GIA II，美国外科公司产品），安装60 mm白色血管用钉仓。夹闭脾蒂血管，击发后离断脾蒂（图2）。用钛夹夹闭脾蒂残端小出血点。准备一20cm20cm塑料袋，用10肠线环绕袋口缝合一周。将其从12 mm套管中置入腹腔。在左手的帮助下将脾脏置入袋中。收紧袋口缝线，将标本从手助切口取出腹腔。标本过大时将其拖出之手助切口处，部分剪碎后逐块取出。 重新安装HandPort，建立气腹，检查有无出血及胃底、结肠损伤。冲洗腹腔，吸净腹腔渗血。脾切除后胃大弯侧已完成游离。经剑下穿刺孔置入吸引器管，将肝左外叶向上挑起，显露、打开肝胃韧带，自角切迹开始沿胃小弯向上游离。将胃向上翻起，游离胃后组织。将胃左血管游离，置双重钛夹后离断。进一步游离食管周围至下端7cm。离断食管两侧迷走神经及周围血管。 经左肋下穿刺孔置入一根橡皮引流管，在左手引导下放入左膈下。逐层缝合手助切口，皮内缝合法关闭切口。用创可贴粘闭两穿刺孔。 （二）腹腔镜胆囊切除+手助腹腔镜脾切除术、贲门周围血管离断术 患者先置于头高左侧斜位。术者站立于患者左侧，先行腹腔镜胆囊切除。右肋下穿刺孔位置与右腋前线穿刺孔平行，其间隔约6cm。行脾切除时将此2切口相连切开，作为放置手助装置的切口（图3）。其他套管位置及手术过程同常规腹腔镜胆囊切除术。胆囊切除后患者体位变换成头高右侧斜位，术者站立于患者右侧。于脾下极偏内侧建立主操作孔。脾切除及断流过程同上述。脾脏切除后，用左手将其拖至手助切口附近。因为脾脏较大，难以从手助切口取出。将左手伸出腹腔，取下手助袖套，底座仍然保留在原位。在直视下用卵圆钳将部分脾脏抓持至切口外，用剪刀逐块剪碎，剩余脾脏从该切口中托出。重新安置好HandPort系统，腹腔充气。术野彻底止血，左膈下放置引流，结束手术。 结 果 所有病例手术过程顺利，无中转开腹手术。3例血吸虫病性肝硬变患者均有肝脏硬化变形，肝脏转位。胆囊切除较困难，出血较多。1例在行脾切除时脾被膜撕脱，出血约1500ml。用伸入腹腔的左手压迫、控制出血，顺利完成手术。另1例巨脾切除顺利。完成胆囊切除+脾切除共用4.5-5h。术后患者恢复顺利，无近期再次出血。无膈下感染、等并发症发生。 讨 论 腹腔镜脾切除术已成功用于切除正常大小的脾脏，以治疗原发性血小板减少性紫癜、自身免疫性贫血、Hodgkin氏淋巴瘤等血液系统疾病1-2。由于脾组织较脆、易碎、易于出血，术中很难抓持和牵引，故腹腔镜巨脾切除有一定困难。脾脏太大时腹腔内常没有足够的操作空间，严重地妨碍操作。需要更多的套管放置牵引器械。有时将切下来的脾脏装入标本袋都很困难。从而使手术时间明显延长，中转开腹率增加。文献报告脾脏重量大于400g时手术时间明显延长。中转开腹手术率也与脾脏大小有关。脾脏在400-1000g时，中转开腹率是0；而脾重1000g时，中转开腹率达到25%；当脾重3000g时，中转开腹率达到75%3。 HandPort等手助设备的出现，使术者的手可以通过腹壁小切口进入腹腔，使过去熟悉的手的触觉感得以恢复，可以用手去进行触诊，鉴别组织，进行分离、牵引以及控制出血。进行腹腔镜脾切除术，特别是需要切除较大脾脏时，术中用手来扶持、牵引、取出脾脏会比使用腹腔镜手术器械方便、安全。腹腔镜脾切除术中可能会撕破脾被膜，导致出血，从而不得不中转开腹手术。用HALS技术可望减少这种术中并发症的可能。且一旦发生出血，可以用伸入腹腔的手立即加以控制，从而使手术的安全性大为增加。这些优越性在巨脾切除时尤为突出4。 贲门周围血管阻断是治疗门静脉高压出血的手术方式之一。随着腹腔镜技术的不断成熟，许多作者开始尝试腹腔镜贲门周围去血管（devascularization）的动物实验研究5，6。离断食管胃底周围血管，经胃前壁置入圆形吻合器，至贲门上方。击发后完成食管下端切断和再吻合，从而离断食管下端血管。巴西圣保罗的Zilberstein7首先报告了腹腔镜贲门周围血管离断术的临床应用。国外文献所报告的资料均未行脾切除，因而未能有效减少门静脉系统血流，不能缓解脾功能亢进。我们的经验表明，手助腹腔镜技术使门静脉高压时巨脾切除成为可能，而且在伸入腹腔的手的协助下，能够安全的离断食管胃底周围血管，达到同开腹手术一样的效果。 一次手术时同时行多部位病变切除是腹腔镜手术的突出优点。比较常见的是同时行腹腔镜胆囊切除+肝囊肿开窗引流、阑尾切除、疝修补等。本组有3例同时存在胆囊结石，常规手术时1个切口同时切除胆囊和巨脾是比较困难的。尤其是同时伴有血吸虫性肝硬变的病人，肝脏常硬化、变形，胆囊向右侧移位，用1个切口同时切除胆囊和巨脾几乎是不可能的。本组3例同时切除胆囊和脾脏的病人，在胆囊切除完成后，将右侧胆囊切除用的2个穿刺孔相连作为手助切口，减少了辅助切口的数目，从而减轻了腹壁的损伤。 手助腹腔镜手术的主要优点，是在伸入腹腔内的左手帮助下，可以很好地协助牵引、显露，手术时间大为缩短。与超声刀和内镜钉合器配合使用可以很好地控制、处理血管，从而使手术的安全性大为增加。切除的标本可以从手助切口中取出。和常规腹腔镜手术相比，HALS技术需做一辅助切口。但和开腹手术相比，显然仍具有腹腔镜手术创伤小、恢复快，以及美容效果好的特点。手助腹腔镜巨脾切除应注意适应症的选择。脾脏过于增大或有脾周围炎可能的应列为禁忌。部分门静脉高压病人肝门及胆囊周围血管高度迂曲扩张，开腹行胆囊切除也会导致不可控制的大出血。因此术前要考虑到这种难以切除的胆囊的可能。置入腹腔镜后首先应进行腹腔探查，了解有无腹腔及胆囊周围血管明显扩张。对估计腹腔镜手术困难较大者应中转开腹手术。 参考文献 1. Brodsky JA, Brody FJ, Walsh RM, et al. Laparoscopic splenectomy: Experience with 100 cases. Surg Endosc, 2002, 16:851-854. 2. Flowers JL, Lefor AT, Steers J, et al. Laparoscopic splenectomy in patients with hematologic diseases. Ann Surg, 1996, 224:19-28 3. Targarona EM, Espert JJ, Balague C, et al. Splenomegaly should not be considered a contraindication for laparoscopic splenectomy. Ann Surg, 1998, 228:35-39 4. Targarona EM, Balague C, Cerdan G, et al. Hand-assisted laparoscopic splenectomy (HALS) in cases of splenomegaly. Surg Endosc, 2002,16:426-430 5. Tsimoyiannis EC, Siakas P, Tassis A, et al. Laparoscopic modified Sugiura procedure: Experimental study on the pig. Int Surg, 1997, 82:312 6. Salama IA, Helmy A, Connolly R, et al. Laparoscopic devascularization of the lower esophagus