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精神科临床思维与诊断 六安市精神卫生中心 日期 2018年7月14日 目录 人有一颗产生感情的心 一个能思维的脑 一条能说话的舌 英国诗人雪莱 临床思维 临床思维概念 临床医生运用自己的专业知识和实践经验 将问病史 查体及各种辅助检查搜集到的资料 按逻辑思维规律和方法 全面分析 进而推断疾病的本质 以确立诊断和治疗方案的思维过程 精神科诊断的S S D思路 顺藤摸瓜法精神障碍的诊断遵从症状 symptoms 而构筑综合征 syndrome 由综合征而疾病分类学诊断 nosologydiagnosis 的基本思路 假设诊断的 马和斑马 原则 听到马蹄声首先考虑马而不是斑马 意思是根据症状首先考虑最可能的常见病和多发病 而不是少见病 疑难病 比如老年患者并且是首发 首先考虑脑器质性精神障碍 躯体疾病所致精神障碍 其次考虑心境障碍 最后考虑精神分裂症 临床思维的三大要素 1 知识与技能 书本 老师 同事2 临床实践与经验 白天多看病 晚上多看书 深入临床 每一个病人都不同 同一个病人每天都不同 3 逻辑思维 在收集资料时就要开始积极的思维活动 在察言观色中补充问诊 但是 忌讳主观主义的判断 注意揭示疾病本质 临床诊断思维的三个阶段 1 临床资料收集过程 收集 2 分析资料作出诊断的过程 评价 3 通过观察病情的发展及治疗对诊断的修正过程 分析推理判断 精神障碍的基本类别 精神科诊断原则 一症状学诊断原则 1 将症状相同的病例集中在一起 不论病因是否相同 根据共同的主要症状命名 建立诊断 2 诊断只说明疾病当时所处的状态 在病程中随着主要症状的变换 诊断亦随之改变 3 同一病因诊断的疾病 因不同的症状群出现 可以分解成为几个互不相关的症状学诊断 4 症状学诊断有利于对症治疗 如抗抑郁药物治疗各种病因的抑郁性障碍 一症状学诊断原则 缺点1 依据症状诊断只能说明疾病当时所处的状态 如果症状改变 特别是主要症状改变 诊断可能随之改变 2 相同诊断不可避免包括了病因不同而症状相似的各种性质的疾病 二等级诊断原则 诊断 功能性精神障碍 首先要排除器质性疾病 排除 上一级 的诊断后方可做出 基本等级如下 1 器质性 包括症状性 精神障碍2 精神活性物质所致的精神和行为障碍3 精神分裂症 其他妄想性障碍4 心境障碍5 癔症 神经症性 应激相关障碍 二等级诊断原则 特点以 一元论 为指导思想 有助于提高诊断的一致性 但并不利于全面理解和解决患者的问题 精神科诊断标准 一国际精神障碍分类系统 WHO 疾病及有关健康问题的国际分类 InternationalStatisticalClassificationofDiseasesandRelatedHealthProblems ICD 1948年WHO颁布了 国际疾病分类第6版 ICD 6 首次包括精神障碍分类 以后又陆续出版了 ICD 8 ICD 9 ICD 10 ICD 10 包括各科疾病 精神障碍是此书的第5章 二美国精神障碍分类系统 精神障碍诊断与统计手册 DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders DSM DSM III于1980年出版 1994年出版了第4版 DSM IV 其分类框架对前两版有较大的修订 并对每个诊断都定出了一个明确的诊断标准 这可以说是精神障碍诊断史上的一个里程碑 此外还提出了临床轴为主的多轴诊断概念 2013年5月美国精神病学会 AmericanPsychiatricAssociation APA 推出了美国精神疾病分类与诊断标准的最新版本 DSM 5 三多轴诊断 在进行医学诊断时不只限于疾病学诊断 对与之相关的资料也应在诊断中说明 DSM IV五轴诊断轴1 临床障碍 可能成为临床注意焦点的其他情况 轴2 人格障碍 精神发育迟滞 轴3 一般医学情况 精神科以外的各类疾病 轴4 心理社会问题及环境问题 轴5 功能的全面评定 GAF 有GAF量表 福尔摩斯Case Case 30岁的男性患者 因少语 少动 进食少半个月 加重3天入院 患者在半个月前与女友分手后缓慢起病 讲话少 不主动与家人讲话 活动明显减少 基本不出门 有时见患者在自己房间里发呆 进食量比以前明显减少 近3天来 患者病情加重 不语不动不进食而被家人送入院 3天前有感冒史 体温37 8 提问 患者可能的诊断都有哪些 Case 1病毒性脑炎2分裂样精神病3偏执性精神病4抑郁症5急性应激障碍 Case 提问 进一步检查发现 患者在医生的多次追问下还是有反应的 有时能用点头或摇头示意 语音低微 语速慢 总是低着头 皱眉 有时还留眼泪 查及情绪低落 未查到精神病性症状 体格检查体温正常 神经系统检查 CT等没有阳性发现 此病人最可能的诊断是 Case 抑郁症 Case 提问 进一步需要向家属和患者了解既往哪些病史 Case 1有无明显的话多2有无明显的活动增多3有无夸大观念4有无爱管闲事5有无此次类似