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云南省 肿瘤 随访 登记 报告 技术 方案

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肿瘤随访登记报告技术方案 前 言 肿瘤登记报告是一项按一定的组织系统经常性的搜集、储存、整理、统计分析和评价肿瘤发病、死亡和生存资料的统计机制。肿瘤登记是国际公认的有关肿瘤信息的收集方法。 2003 年卫生部以卫疾控发[2003]352号文下发了《中国癌症预防与控制规划纲要（2004-2010）》，2008年中央财政安排专项经费，在全国范围内开展肿瘤随访登记项目工作。2015年国家卫生计生委和国家中医药管理局制定了《肿瘤登记管理办法》，旨在建立完善全国肿瘤登记制度，动态掌握我国癌症流行状况和发展趋势。 云南省个旧市早在20世纪70年代就开始了肿瘤登记工作，2010年兰坪县、腾冲县和红塔区也成为国家级肿瘤登记项目点，2011～2015年再增加官渡区、盘龙区、西山区、隆阳区、麒麟区和易门县6个国家级肿瘤登记项目点。2015年云南省卫生计生委下发了《云南省卫生计生委关于贯彻执行<肿瘤登记管理办法>的通知》，要求在全省范围内建立肿瘤随访登记报告制度。为保证肿瘤随访登记工作在我省顺利实施，制定本技术方案。 第一章 目标 一、建立覆盖辖区全人群的肿瘤登记报告系统； 二、动态、连续开展肿瘤登记报告工作。 三、掌握我省癌症负担情况和变化趋势。 第二章 机构与职责 各级卫生行政部门是肿瘤登记报告工作的组织和管理部门，各级疾控机构/肿瘤防治办公室是技术管理部门和业务执行部门，各级各类医疗机构是业务执行部门。各部门应根据工作需要配备相应设备并制定专人负责该项工作 一、卫生行政部门 （一）组织辖区肿瘤登记随访工作。在辖区建立肿瘤随访登记处，成立领导小组，制定并颁布实行肿瘤随访登记报告制度的规范性文件，配备相应的工作人员、设备及经费。 （二）提供政策支持。协调财政、民政、人社、公安、司法、统计等相关部门，争取开展工作所需的经费及工作环境。 （三）监督、检查、评估辖区肿瘤随访登记工作。各级卫生行政部门每年定期对辖区疾控机构/肿瘤登记处、医疗机构开展肿瘤随访登记工作情况进行考核评估，并将此项工作纳入各部门年终考核内容，建立完善相应奖惩制度。 二、疾病预防控制机构 （一）省疾病预防控制中心/省肿瘤随访登记中心 负责全省肿瘤随访登记工作的业务和技术管理。具体职责为： 1、指定专人负责全省肿瘤随访登记工作的业务和技术管理。 2、制定、修订云南省肿瘤随访登记工作技术方案。 3、制定全省肿瘤登记报告人员培训计划，组织省级培训，对州（市）、县（区）级提供技术指导。 4、负责全省肿瘤随访登记数据的汇总、审核、分析、报告和反馈。 5、负责省级医疗机构就诊所有肿瘤患者电子信息的收集、分类和反馈。 6、定期开展全省肿瘤随访登记报告工作的评估和考核，对发现的问题及时给予解决或报告卫生行政部门。 （二）州（市）疾病预防控制中心/肿瘤随访登记报告处 负责本州（市）肿瘤随访登记工作的业务和技术管理。具体职责为： 1、指定专人负责全州（市）肿瘤随访登记工作的业务和技术管理。 2、制定、修订本州（市）肿瘤随访登记工作技术方案。 3、制定本州（市）肿瘤登记报告人员培训计划，组织州（市）级培训，县（区）级提供技术指导。 4、负责本州（市）肿瘤随访登记数据的汇总、审核、分析、报告和反馈。 5、负责辖区州（市）级医疗机构就诊的所有肿瘤患者电子信息的收集、分类、报告和反馈。 6、定期开展本州（市）肿瘤随访登记报告工作的评估和考核，对发现的问题及时给予解决或报告卫生行政部门和上级业务管理部门。 （三）县（区）疾病预防控制机构/肿瘤随访登记报告处 负责本县（区）肿瘤随访登记工作的技术管理和业务执行，具体职责为： 1、指定专人负责全县（区）肿瘤随访登记工作的技术管理和业务执行。 2、制定、修订本州县（区）肿瘤随访登记工作技术方案。 3、负责本县（区）肿瘤登记报告卡的汇总、审核、录入。 4、负责本县（区）数据的初审、报告和分析。 5、 负责辖区县级及以下医疗机构就诊恶性肿瘤患者电子信息的收集、分类和报告。 6、组织对本辖区外出就诊肿瘤患者信息进行核实，并补填肿瘤登记报告卡。 7、每年对在登记的肿瘤患者进行一次随访，更新并上报数据库。 8、每年2次到当地医保/新农合办公室、殡葬等部门获取肿瘤患者信息，并与数据库进行核对，对未报告的病例进行核实补报。 9、每年2次与当地死因统计部门获得肿瘤病例死亡资料，及时做好死亡补发病工作。 10、定期到当地公安、统计等部门获取人口资料。 11、对辖区各类相关人员进行技术指导和培训，培训至少每年1次，指导至少每年2次。 三、医疗机构 （一）省级医疗机构 1、指定专人负责肿瘤随访登记工作。 2、负责收集在本院就诊的所有恶性肿瘤病例电子信息，于每年1月31日和7月31日前报告云南省疾病预防控制中心。 3、负责填写在本院就诊的户籍在本县（区）肿瘤患者的肿瘤登记报告卡，于每年1月10日、4月10日、7月10日、10月10日前报告辖区县（区）疾病预防控制中心/肿瘤随访登记处。 （二）州（市）级医疗机构 1、指定专人负责肿瘤随访登记工作。 2、负责收集在本院就诊的所有恶性肿瘤病例电子信息，于每年1月31日和7月31日前报告相应州（市）疾病预防控制中心。 3、负责填写在本院就诊的户籍在本县（区）肿瘤患者的肿瘤登记报告卡，于每年1月10日、4月10日、7月10日、10月10日前报告辖区县（区）疾病预防控制中心/肿瘤随访登记处。 （三）县（区）级医疗机构 1、指定专人负责肿瘤随访登记工作。 2、负责收集在本院就诊的所有恶性肿瘤病例电子信息，于每年1月31日和7月31日前报告相应县（区）疾病预防控制中心。 3、负责填写在本院就诊的户籍在本县（区）肿瘤患者的肿瘤登记报告卡，于每年1月10日、4月10日、7月10日、10月10日前报告辖区县（区）疾病预防控制中心/肿瘤随访登记处。 （四）乡镇卫生院/社区卫生服务中心和村卫生室/社区卫生服务站 1、报告辖区户籍人口恶性肿瘤，审核肿瘤登记报告卡，按月报送县/区疾病预防控制中心/肿瘤随访登记处； 2、根据县/区疾控中心反馈名单，核实辖区外出就诊肿瘤患者信息，补填肿瘤登记报告卡，按月报送县/区疾病预防控制中心/肿瘤双方登记处。 3、建立本级肿瘤登记报告册。 4、每年2次到同级医保/新农合、殡葬等部门获取肿瘤患者信息，并与登记册进行核对，对未报告的病例进行核实补报。 3、对辖区在登记肿瘤患者进行随访，每年至少一次，并将随访结果反馈县/区疾病预防控制中心。 第三章 相关工作制度 为确保肿瘤随访登记工作质量，各地应根据实际情况建立确实可行的如下9项管理制度： 一、例会制度 （一） 例会制度 各相关机构应建立例会制度，并按制度召开肿瘤登记工作会，及时了解工作状况和存在问题，上级行政部门和技术管理部门要就存在的问题给以协调和提供技术支持。 1．省、州（市）疾控机构/卫生计生委：每年召集下级单位开展肿瘤登记工作会议一次。 2．县（区）疾控机构/卫生计生委/肿瘤登记处：每季度定期召集辖区各医院、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）及辖区新型农村合作医疗办公室责任医务人员，讨论肿瘤登记报告的相关事宜。 3．县及县以上医疗机构：定期召开医院内肿瘤登记报告讨论会，提高《肿瘤病例报告卡》的填报质量。 4．乡镇卫生院（社区卫生服务中心）：每月组织辖区村卫生人员，召开肿瘤登记资料报告、填写和审查会议。县（区）肿瘤登记/卫生计生委处应轮流参加各乡镇（社区）的会议，了解情况，并给予技术上的指导和协调各方关系。 二、医疗机构肿瘤登记报告制度 各级医疗机构应建立健全肿瘤登记报告管理制度，完善填报流程，将此项工作纳入医院综合考核内容。明确相关科室职责，设立肿瘤登记报告管理部门，由专人负责全院的《肿瘤登记报告卡》的收集、整理、审核、报告，并建立院内肿瘤登记报考册。在病案室或相关科室指定1名人员每年2次向相应疾病预防控制中心报告在本院就诊的所有肿瘤患者电子信息。 三、信息交换制度 （一） 县级及以上医疗机构要在病案室或相关科室指定1名人员每年2次向相应疾病预防控制中心报告在本院就诊的所有肿瘤患者电子信息。 （二）县（区）级疾控中心/肿瘤登记处收到县级医院报告的肿瘤患者电子信息后，要及时根据患者户口地址分类，对于户籍属于本县（区）的要及时与本地肿瘤数据库进行核对，对未报告者进行补充报告；对户籍不属于本县/区的，要及时上报州（市）疾控中心。 （三）州（市）级疾控中心在收到州（市）级医院和县（区）级疾控中心报告的肿瘤患者电子信息后，要及时根据患者户口地址分类，对于户籍属于本州（市）的要及时反馈到各县（区）疾控中心/肿瘤登记处；对户籍不属于本州/市的肿，要及时上报省疾控中心。 （三）省疾控中心收到省级医院和州（市）级疾控机构报告的肿瘤患者电子信息后，要及时按照肿瘤患者户籍地址分类，及时反馈各州（市）疾控中心。 （四）州（市）疾控中心收到省疾控中心反馈的肿瘤患者电子信息后，也要及时按照患者户口地址分类，并反馈到各县（区）疾控中心/肿瘤随访登记处。 四、信息核查制度 各肿瘤登记处要建立信息核查制度，做到以下几点 （一）死亡补发病制度 1、县级疾控中心/肿瘤随访登记处要每年2次到同级死因登记、新农合/医保、殡葬、公安等部门收集肿瘤患者死亡信息，与肿瘤登记数据库核对，对尚未登记的要进行信息核实、补报和录入。对已经登记的要在数据库内完善死亡信息。 2、乡镇卫生院/社区卫生服务中心要每年2次到同级死因登记、新农合/医保、殡葬、公安等部门收集肿瘤患者死亡信息，与肿瘤登记报告册核对，对尚未登记的要进行信息核实、补填肿瘤登记报告卡报送县（区）疾控中心/肿瘤随访登记处。对已经登记的要在登记册上完善死亡信息，并再次填写一张报告卡报送县（区）疾控中心/肿瘤随访登记处。 （二）信息核实制度 对于在本县（区）外医疗机构就诊的肿瘤病例电子信息，省疾控中心和州（市）级疾控中心要每年2次逐级反馈到县（区）疾控中心/肿瘤随访登记处。县（区）级疾控中心收到反馈后，对于信息完整的病例直接填写报告卡并录入数据库；对于信息不完整者，要及时反馈到乡镇卫生院/社区卫生服务中心。乡镇卫生院/社区卫生服务中心收到反馈后要及时对病例信息进行核实，并补报肿瘤登记报告卡。同时乡镇卫生院/社区卫生服务中心还要对县（区）疾控中心/肿瘤登记处认为需要核实的其他病例信息进行核实、补报。 （三）查重制度 肿瘤病例报告的途径多样化必然导致重报的存在，县（区）疾控中心/肿瘤随访登记处和乡镇卫生院/社区卫生服务中心要对报告卡进行查重处理。 1、县（区）疾控中心/肿瘤随访登记处在收到医疗机构报告的肿瘤登记报告卡后，要进行人工查重后再进行录入。同时，数据录入后也要定期借助CanReg4软件查重。 2、乡镇卫生院/社区卫生服务中心在收到卡片后也要与肿瘤登记报告册核对，对已经报告者不重复报告。 五、查漏补报制度 各县（区）疾控中心/肿瘤随访登记处除组织本年度发病/死亡肿瘤病例登记报告外，还要对前两年病例进行查漏补报，每年至少进行1次。查漏补报途径包括死因登记部门、医疗机构、医保/新农合办公室、公安和殡葬部门等。 六、病例随访制度 各县（区）疾控中心/肿瘤随访登记处每年要对所有再登记肿瘤病例进行随访，更新数据库，并于每年6月1日前逐级报告到云南省疾控中心。随访方法和要求详见附件。 七、档案管理制度 各相关单位要建立肿瘤登记资料的档案管理制度，对各种原始资料，包括肿瘤登记报考卡、肿瘤登记册、培训记录、例会记录、督导记录、考核评估记录、各种报表等要分年度分类管理。县（区）疾控中心/肿瘤随访登记处要定期对录入数据进行备份，以免数据丢失。 八、培训工作制度 各相关单位要建立肿瘤登记的工作培训制度，并按制度开展培训，以满足工作队伍的专业需要，保证工作质量；各级疾控机构要组织对辖区内从事肿瘤登记工作人员的专业培训，每年至少一次；县级及以上医疗机构每年要组织肿瘤登记相关人员参加疾控机构或国家肿瘤登记中心举办的技术培训班。有条件的医疗机构可在单位内部组织肿瘤登记工作技术培训。 （一）培训目的 1、使行政管理人员了解开展肿瘤登记工作的目的、意义、主要工作内容。 2、使肿瘤登记技术人员掌握肿瘤登记工作要求、工作程序、工作技能和相关规定。 （二）培训对象 相关部门的行政管理人员和肿瘤登记专业技术人员。 （三）培训内容及方式 培训内容包括：肿瘤新发/死亡病例和人口资料的收集技术与方法、报告卡的填写与审核、肿瘤的命名与编码、登记资料的分析与应用、软件使用等。 培训方式：逐级开展培训。 （四）培训评估 培训结束时，对培训效果、内容、教材、教员、培训班组织管理等进行评估，根据评估结果及时改进培训。 九、考核评比通报制度 1．卫生行政主管部门：各级卫生行政主管部门每年定期组织开展辖区内肿瘤登记工作考核，并纳入单位考核内容，完善奖惩机制。考核评比结果要进行通报。 2．疾控机构：上级疾控机构定期对下级单位肿瘤登记报告工作进行考核评比。考核评比结果以简报形式上报和反馈。 3．县（市、区）肿瘤登记处定期对辖区肿瘤登记报告工作进行督导、检查，记录检查情况，定期进行考核评比并予通报，完善奖惩机制。 第四章 信息的收集、管理及报告 一、信息的报告 （一） 报告范围 辖区户籍居民所有恶性肿瘤（C00-C97）和中枢系统良性肿瘤（D32-D33）的新发和死亡病例。 （二）报告单位、报告人 1.报告单位：各级各类医疗机构。 2.报告人：各级各类医疗机构的接诊医生，病案室 、病理室、放射科等相关科室人员，村医等。 （三）报告内容 1.基本项目：包括姓名、性别、实足年龄、出生日期、婚姻、身份证号、常驻户口地址、工作单位、联系方式、职业、诊断（部位具体到亚部位）、病理学类型、诊断时期别、诊断日期、诊断单位、诊断依据，死亡原因、死亡日期； 2.其他项目：门诊号、住院号、报告医师签名、报告日期、报告单位。 （四）肿瘤登记报告卡的填写要求 1.凡在门诊、病房或通过健康体检、疾病普查等方式发现的，经临床或病理、X线、CT等检查确诊的当年新发病例，均应填写居民肿瘤病例报告卡。 2.对肿瘤复发和转移病例，若原发漏报，应予补报，并需核对原发部位及首次诊断日期。 3.若同一患者先后出现两次原发癌，需分别填报。 4.每个肿瘤病例来本单位就诊时，不论已由外单位确诊或在诊治期间由本单位作出确诊，均需填报。 5.报告卡的填写字迹要清楚，内容填写要完整，不得有缺项，漏项。 （五）报告程序 1.县级及以上各级各类医疗机构 （1）在固定科室（病案室或医务科）指定专人负责本院肿瘤随访登记工作，负责本院肿瘤登记报告卡的收集、审核和报告。该专职人员在收到本院的肿瘤登记报告卡后要及时审核，填写本院肿瘤登记报告册，并于每月10日前将报告卡交到辖区县（区）疾控中心。 （2）各相关科室，包括住院部、门诊、病理、检验、放射、体检等科室均为肿瘤登记报告卡的报告科室，凡到本科室就诊/体检的肿瘤患者，均应由接诊医生填写肿瘤登记报告卡，于每月5日前将报告卡交本月负责报告卡收集的专职人员。 2.县级以下医疗机构 （1）村卫生室（社区卫生服务站）指定专人负责收集所在辖区的新发肿瘤病例，及时登记在《居民肿瘤病例登记册》上，于每月的5日以前报告当地乡镇卫生院（社区卫生服务中心）。村卫生室（社区卫生服务站）制定专人同时负责核实上级单位认为需要核实的病例信息，补充填写、报告肿瘤随访登记报告卡。 （2）乡镇卫生院（社区卫生服务中心） 指定专人负责收集、审核、剔重辖区村卫生室（社区卫生服务站）报告的肿瘤登记报告卡、填写《居民肿瘤病例登记册》后，于每月10日前将报告卡报告辖区县（区）疾控中心。 3.县（区）疾控中心/肿瘤随访登记处 （1）县（区）肿瘤登记处将各医疗单位上报肿瘤登记卡进行汇总，剔重、审核、编码后用统一的CanReg4软件输入计算机，并于每月10日前向州（市）疾控中心报告肿瘤登记月报表。 （2）按要求于每年1月31日和6月1日前对本县（区）肿瘤随访登记数据进行审核、更正后上报州（市）疾控机构。 4.州（市）疾控中心 州（市）疾控机构负辖区月报表的收集、审核和汇总，形成本州（市）月报表，并于每月15日前上报省疾控中心。 （2）按要求于每年1月31日和6月1日前对县区各县（区）的肿瘤随访登记数据进行审核、汇总后上报省疾控中心。 二、资料的整理和分析利用 （一）资料的整理 1.报告卡验收 登记处工作人员收到各报告单位上报的肿瘤报告卡后，应剔除非恶性肿瘤和非本地区常住户口的病例，检查卡面书写情况，发现漏填、项目不完整或内容可疑，应退回报告单位重新填写。 2.报告卡编码 为方便统计，特别是应用计算机建立肿瘤病例数据库，必须对报告卡卡面上的信息进行编码。登记处采用国际肿瘤分类（ICD-O-3）系统编码。 3.死亡补充发病 为减少漏报例数，肿瘤登记处应每年将收集的肿瘤死亡资料与肿瘤报告资料进行核对，对只有死亡卡而没有病例报告卡（即发病漏报）的病例应进行追溯调查，获得相关诊断信息（肿瘤的部位、病理学类型诊断日期等），补充填写肿瘤发病卡。 4.剔除重复卡 恶性肿瘤患者常同时到几个医院就诊，重复报告机会多，因此在整理报告卡时应剔除重复报告卡。剔除报告卡的方法有2种，一种是手工直接核对法，另一种是利用计算机将可能的重复卡选出，然后人工核对后剔除。重复卡的定义是姓名、性别、地址、诊断和出生年月日相同，或年龄相近。如果遇到出生日期、性别、地址和诊断相同，姓名音同字不同，或姓名不同的病例，应予以核实。 5.报告卡的存放 报告卡经编码、剔重并完成年度统计后，应按照一定的规则存放，以备核查。报告卡由专人保管，不得泄漏，按自然年度、按时间顺序整理、归档。 （三）登记资料的分析和报告撰写 1.常规分析报告和专题报告 定期编写肿瘤登记资料的分析报告，肿瘤登记机构年报的内容主要有： （1）肿瘤登记机构介绍 （2）登记地区及人口的描述 （3）登记的肿瘤分类 （4）某一时期内登记的恶性肿瘤新病例和死亡数，按性别、年龄、部位分组 （5）十个常见肿瘤部位的登记例数、发病率（死亡率）和标化发病率（死亡率） （6）年度报告常用的一些统计指标 2.登记资料常用的统计指标 (1) 肿瘤登记覆盖地区的人群粗死亡率 (2) 肿瘤登记覆盖地区的人群性别、年龄别死亡率 (3) 肿瘤登记覆盖地区的人群死因别死亡率 (4) 肿瘤登记覆盖地区的人群各种死因死亡数占死亡总数的百分比 (5) 恶性肿瘤发病率（死亡率） (6) 恶性肿瘤标化发病率（死亡率） (7) 恶性肿瘤年龄别、性别及分部位的发病率（死亡率） (8) 累积率（0-64岁和0-74岁） (9) 截缩率（35-64岁） (10)三年和五年的所有恶性肿瘤观察生存率和常见肿瘤的观察生存率 (11)期望寿命 3.登记资料质量的评价 评价肿瘤登记新病例资料的质量包括两个方面：资料的可靠性和登记的完整性。评价登记报告质量的主要指标有： (1) 各类诊断依据所占百分比，包括组织学诊断的比例（MV% 或 HV%） (2) 根据死亡报告补登记的病例数占登记病例数的比例 （DCO%） (3) 同期登记的肿瘤死亡例数与新病例数之比（M:I%） (4) 未指明部位的肿瘤新病例所占百分比（UKN%） (5) 常见恶性肿瘤的逐年发病率是否基本稳定 （6）人口资料评价指标：性别年龄构成，性别比 (四)工作总结 工作总结包括年度工作总结、单项活动总结。 年度工作总结主要包括 1.一般情况 本地区城市、农村的人口数及年龄构成，村或居委会数、乡镇或街道数、区县数、地市数等；城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的覆盖率；当地医疗机构、社区和农村基层医疗机构的数量等。 2．工作开展情况 （1）政策制度。包括：地方政府、卫生行政部门以及相关部门发布的有关肿瘤登记工作的政策；财政对肿瘤登记工作的机构、人员补助政策等。 （2）组织管理。包括：政府工作领导、协调组织的活动情况；本地区肿瘤登记工作的执行主管机构以及相关的人员数量、职称等。 （3）网络建设。包括：参与肿瘤登记工作的各种机构数、人员数等。 （4）工作进展和效果评估。 （5）人员培训。包括：培训内容、对象、天数、人数和效果评估。 （6）经费保障。包括：人员经费、工作经费来源、使用情况；设备配置情况等。 （7）督导。包括：各类督导时间和内容、次数与参加人员；督导的主要发现（成绩、经验、存在的问题、解决意见），对存在问题的改进措施等。 单项活动总结可以选取上述一项或几项内容进行总结。 第五章 质量控制 质量控制贯穿肿瘤登记工作的全过程。肿瘤登记处应按照自身特点，在工作的各方面、各环节制定工作规范和质量控制程序，并严格执行。 一、质量控制的要求 （一）登记资料完整。即指登记项目完整、数量完整，要求漏报率小于5%。 （二）登记项目齐全。项目包括：姓名、性别、身份证号、出生日期、婚姻、民族、职业、实足年龄、肿瘤名称（解剖学、形态学、行为学）、诊断依据、报告单位和报告医师；对更正诊断病例要及时体现更正诊断及依据，做到上下一至（各级登记机构），前后一致（新病例与死亡病例之间）。 （三）登记信息准确。指登记信息来源真实可靠,无重报、多报、误报。重报是指肿瘤病人由于经多个医院多次检查治疗或有多个住址，用多个姓名，出现多次报告，造成重报。多报是由于把肿瘤登记以外的肿瘤病人列入统计资料内，高估登记区肿瘤发病率。误报是指非恶性肿瘤而报告为恶性肿瘤或是恶性肿瘤报为其它疾病。 二、质量控制的方法 （一）可比性 指发病率间的不同，不是各登记处之间的数据质量不同而产生,所引用的结果是真实可比的,其基本的先决条件是采用一套通用的标准和定义。常用的可比性的有如下几个指标:“发病”的定义、“偶发”诊断、分类与编码等。<<中国肿瘤登记工作指导手册>>中规定,以诊断日期作为恶性肿瘤的发病日期。“偶发”的诊断：癌症也可以在个体没有肿瘤症状的检查是被查到，对于在癌症筛检普查中、因其它手术镜下检查及尸检中发现的“偶发”病例，也应列为癌症新发病例。分类与编码：为使不同的登记处的资料可比，必须采用标准化的分类与编码系统。目前是第三版（ICD-O3），在做资料统计分类时，可采用ICD-10。 （二）完整性 是指在登记处资料库的目标人群中发现全民所有发病病例的程度。完整性是肿瘤监测质量控制过程中的重要一部分，评估完整性的方法有数据来源、独立病例的发现、历史数据方法。常用的指标有死亡/发病比（M:I）、只有死亡证明（DCO%）的病例、组织学诊断（MV%）确认的比例；完整性的其它评价指标还包括不同时间发病率的稳定性、不同人群发病率的比较、年龄别发病率曲线、儿童癌症评价等。俘获/再俘获方法也用来评价登记报告资料的完整性。 （三）有效性 是指登记病例中具有给定特征（例如肿瘤部位、年龄）的真正属性的病例所占的比例。也可用HV%和DCO%两个指标进行评价。 （四）质量控制的指标 1、各类诊断依据所占百分比，尤其是病理组织学诊断所占比例; 2、各类诊断单位所占百分比:分乡级、县（市）级、市级、省级，省级医院诊断比例越高，可靠性越好。 3、根据由死亡补发病的病例数与登记的总发病数比例：如大于15%，说明登记报告的全面性很差。 4、同期登记的发病与死亡数之比：一般来说，在县市级水平上，同地、同期登记的肿瘤新发病例数不应低于死亡数。 5、部位不明所占的比例：如果这一百分比高，说明登记资料质量差。 6、趋势稳定：同一地区恶性肿瘤的逐年发病死亡率是否基本稳定，不应出现骤升或骤降现象，骤然下降往往表明报告的全面性出现问题。 第六章 督导考核与评价 一、 督导方法 （一）组织有关专家成立项目技术指导与检查督导组，负责项目培训、检查、督导与评价。 （二） 省级相关机构每年对辖区内的肿瘤登记点工作进行全面考核，要求至少一次，覆盖面100％。 （三）各肿瘤登记处每年应对辖区内承担肿瘤登记工作的责任报告单位和责任报告人的工作考核一次以上，覆盖面100％。 二、 督导内容及指标 （一） 项目建设状况：每个州(市)肿瘤登记处项目建设完成情况。 （二） 项目规范目标：所有登记处工作流程制度化，登记资料质量达到全国肿瘤登记规范与项目要求。 （三） 项目培训覆盖率100％，项目培训合格率>95％。 （四）项目组织管理工作：项目管理合格率>95％。 1、各级相关机构、肿瘤登记处及责任报告机构有无管理组织：有一名业务领导抓此项工作，至少有1 名专职/兼职人员； 2、有切实可行的规章制度：有计划、总结、督导及自查记录； 3、登记资料管理情况：资料管理要求档案化，对各种原始资料、统计资料要求分类并按顺序有专柜管理； 4、有无定期的例会和培训记录； 5、与相关机构协调工作完成情况； 6、有配套经费，项目经费专款专用。 （五） 肿瘤登记资料的完整性、准确性与可比性。使用如下指标进行评价： 1、有完整的恶性肿瘤发病、死亡个案资料和完整的性别年龄别人口资料，且年度内肿瘤新发病率不低于160/10万，肿瘤死亡率不低于100/10万； 2、病理组织学诊断(MV%或HV%)所占比例>66%； 3、仅有死医学证明书比例(DCO%)<15%； 4、同期登记的全部恶性肿瘤发病与死亡数之比(M/I)在0.6 到0.8 之间； 5、部位不明所占百分比(UNK%)<5%； 6、趋势稳定：同一地区恶性肿瘤的逐年发病死亡率基本稳定，不应出现骤升或骤降现象。 （六）数据分析：年度肿瘤登记数据分析完成情况。 （七）登记数据库维护：包括数据更正情况和保存情况。 第七章 附表 附表一 表 号：CRC01 制表机关：卫生部 行政区划代码：□□□□□□ 批准机关：国家统计局 县（区） 乡(街道) 批准文号：国统制[2009] 号 编号： 有效期至： ICD-10编码： ICD－0编码： 居民肿瘤病例报告卡 门诊号 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 住院号 家庭电话 更正诊断报告栏 患者姓名 性别 年龄 出生年月 年 月 日 (原报告诊断有误时填写) 民族 婚姻状况 职业(具体到工种) 工作单位 原诊断 户口地址 区(县) 街道(乡) 原诊断日期 实际居住地址 区(县) 街道(乡) 诊断根据：(在□内作“√”) (如与户口所在地不同者请填写) 临床 1 病理(继发) 6 诊断(部位) X线□ 超声波□ 内窥镜□ CT□ 2 病理 (原发) 7 病理学类型 手术□ 尸检□ (无病理) 3 尸检 (有病理) 8 (如是继发肿瘤请尽可能注明原发部位) 病理号 确诊时期别 T N M 0－Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 无法判定 生化□、免疫□ 4 不详 9 首次诊断日期 年 月 日 报告单位 □□□□□□ 细胞学 □、 血片 □ 5 死亡 补发病 0 报告医师 报告日期 年 月 日 死亡日期 年 月 日 根本死因 填卡说明 1、填报病种：（1）所有恶性肿瘤（包括白血病）；（2）中枢神经系统良性肿瘤；（3）原位癌。 ２、如果同时有门诊号和住院号，两栏都填写。 ３、如发现过去已发出的报告需要更正诊断时，请重新填写报告卡，并填写更正诊断报告栏。 ４、“实足年龄”在诊断时未过生日者为虚岁年龄减二岁，已过生日者为虚岁年龄减一岁，未满一岁者为0岁。 ５、填写地址，请填明某区某街道某乡；寄居亲友处或旅社等外埠病人须填写病人的居住户口地址。 ６、填写具体职务时须注明单位性质和工种类别，不能只写工人或干部等。 ７、诊断一项中如果做过病理学诊断请填明病理学类型。 ８、对同一患者先后出现的原发恶性肿瘤，应分别填报。 附表二 云南省肿瘤登记报告月报告卡 年 月 表1 肿瘤报告登记本月卡片收集情况统计表 本月收集卡片数 重卡数 有效卡片数 录入卡片数 备注：表1用于统计本月收集肿瘤登记报告卡的情况。 1.本月收集卡片数：指本月收集到的肿瘤登记卡片总数（包括死亡和发病）；2.重卡数：指本月收集到的卡片中，之前已经填报过的卡片数。3.有效卡片数：指剔除重卡后的卡片数，有效重卡数=本月收集卡片数-重卡数；4.录入卡片数：指本月收集到的卡片中，已经录入相应软件的卡片数量。 表2 有效卡片分年度统计表（最近4年） 年度 本月收集有效卡片数 累计收集有效卡片数 发病 死亡 合计 发病 死亡 合计 备注：表2用于统计收集到的有效卡片（剔除重卡后）分年度情况。 1.本月收集有效卡片数：指本月收集到的有效卡片数量；2.累计收集卡片数：指截止填写本报表时累计收集到的有效卡片数量。 报告人： 报告日期： 附表三 肿瘤登记报告册 年度 医院/乡 编号 门诊/住院号 姓名 性别 发病日期 诊断部位 病理学类型 死亡时间 居住地址 联系电话 附表四 肿瘤登记报告卡交接记录 年度 县/乡 序号 卡片来源 （填乡镇或医院名称） 卡片数 报送时间 报送人联系电话电话 报送人签名 接收人签名 备注 第八章 附件 肿瘤登记随访方案 为加强肿瘤随访工作的规范化管理，提高随访数据质量，为癌症监测、预后提供基础数据，为制定癌症防治策略提供可靠依据，根据《中国肿瘤登记工作指导手册》，参考国际癌症研究中心(IARC)《肿瘤登记的原则和方法》,以及《肿瘤随访登记技术方案》对肿瘤随访的相关要求，结合中国各地区的卫生资源现状、工作条件，特制定本方案。 一、随访意义 肿瘤登记报告是一项按一定的组织系统经常性地搜集、储存、整理、统计分析和评价肿瘤发病、死亡及生存资料的统计机制。肿瘤随访是肿瘤登记工作中的重要内容之一。通过随访，可以了解肿瘤患者的愈后、转移情况、远期疗效追踪、生存状况、死亡状态。目前我国已经广泛开展了以人群为基础的肿瘤登记制度，但尚缺乏全国范围内人群为基础的肿瘤生存数据信息。 同一类肿瘤的不同临床分期、治疗方法，其疗效也不尽相同,有的甚至有很大的差异。病人预后的信息是医疗、科研最为需要且不可或缺的部分。对肿瘤患者开展定期随访，了解诊疗后的生存状态，可以更好地为患者提供心理辅导、康复指导、疼痛管理、合理用药，以及为了解人群癌症负担情况，评价医疗效果，提高医院管理水平，提供真实可靠的基础信息。 二、随访概念 广义而言，随访是医疗卫生机构为了某种需要，通过各种途径或方法来获取诊疗活动结束之后的有关资料的一种方法和过程。狭义上随访是医疗卫生机构根据医疗、教学和科学研究的需要，采取多种方式与结束门诊或住院诊疗后离开医疗机构的病人保持联系，对病人的病情演变过程进行追踪查访，以了解疾病发病、一般信息及生存或死亡结局。 三、随访目的 人群肿瘤随访的目的在于掌握肿瘤患者的生存情况，评价肿瘤防治的总体水平、医疗资源设置、医疗服务水平、癌症治疗效果以及比较不同治疗方法对生存的影响。促进医疗机构规范化治疗，评估人群肿瘤防治措施的实施效果。 四、随访内容 肿瘤登记人群随访的内容包括患者基本信息和结果信息： 1．基本信息的核对： （1）个人信息：包括姓名、性别、年龄、出生年月日、身份证号、家庭（单位）住址、配偶（联系人）或监护人信息、联系电话号码等信息。 （2）肿瘤信息：出院诊断、发病日期、解剖学部位、病理学类型、诊断依据、临床TNM分期、治疗方法（手术、放疗、化疗、生物治疗）。 2．随访的结果信息： （1）最后接触日期：该日期为最后知道病人仍存活的日期，是计算生存率的重要变量。在登记时此日期应该等于发病日期。随访后需要及时更新登记记录表中的最后接触日期。如果病人死亡，最后接触日期应等于死亡日期，或者删除。 （2）最后的接触状态：人群肿瘤登记仅需要获得患者是活着还是死亡，此变量也是计算生存率的关键变量。必须的亚变量包括：1.存活 2.死亡8.移民9.不明。 （3）死亡日期：填写完整的日期，包括年月日信息。此变量用于计算生存率，同时便于追踪患者的死亡医学证明书和个人其它信息。 （4）死亡原因：如果有ICD，则使用明确的根本死因编码，但人群肿瘤登记可能仅知道死亡而不明确原因，则可使用如下亚变量：1.死于癌症 2.死于其它 9.不明 （5）死亡地点：为人群肿瘤登记有用信息，可以用于评价当地医疗保健的指标。建议使用如下亚变量：1.医院 2.疗养院 3.晚期肿瘤病房 4.家庭病房 5.家中9.不详 3. 登记需要补充的信息： 我国肿瘤登记未强调必须收集临床TNM分期，也非必报变量，CanReg4软件中虽有TNM分期变量，但多数登记处填报不完整，因此在随访中需要补充完善。 （1）临床TNM分期：参考美国癌症研究联合会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）TNM委员会联合出版《AJCC癌症分期手册》，目前为第七版。 （2）治疗相关信息：建议收集简单的相关治疗信息，则可使用如下亚变量：1.手术治疗 2.放射治疗 3.化学治疗 4.生物治疗 9.不明。 五、随访方法 人群肿瘤登记处因随访涉及的患者人数较多，通常以被动随访为主，并结合主动随访两种方式。 被动随访：是人群肿瘤登记随访采用的较为常规的方法，即死亡病例报告。通过死因资料与肿瘤登记资料进行查对，了解病例的生存情况，同时根据全死因数据库补充患者发病信息。死亡资料主要来源于生命统计（全死因报告）部门。 主动随访：是由肿瘤登记处定期从每个病例报告医院的随访部门收集患者的随访信息，或由基层医疗机构肿瘤登记工作人员等采用信访（问卷）、电话、或到患者家中访视等方法直接向患者或其家属了解肿瘤患者的病情和生存状况。也可由肿瘤登记处从健康保险或社会保险系统收集患者生存信息。 主动随访也是人群肿瘤登记随访的常规方法。通常用于①接收到来自死亡医学证明书的死亡病例，但登记处尚无发病资料的病例（DCI病例）时，要开展患者生前病史情况的随访调查，以查明患者的发病日期和相关诊治信息，尽量减少DCO（只有死亡医学证明书）病例的比例。②对于建立时间相对较长的肿瘤登记处，会出现较多长期无死亡信息的病例，某些病例死亡后可能未被报告、在肿瘤登记处的资料中显示为无死亡信息，在这样的情况下，定期（一年一次）对数据库中的无死亡信息者开展随访，就有可能发现部分“生存者”事实上已经死亡。若发现病例已经死亡，应及时补充死亡相关信息。 主动随访方法，建议优先采用电话随访，也可通过信访、入户、电子邮件等方式进行随访，可以委托下级机构或当地医疗机构、社区机构（社区保健站、居委会、村委会、派出所）进行，也可请求患者工作单位的人事、退管、保健进行随访等方式进行。随着信息通讯技术的发展，主动随访的方法也呈现多样化的趋势，如通过互联网应用社交网络、QQ群、微信等。 对于一些需要长期接受门诊多次放化疗、康复治疗和定期复查的患者，实际也是一种主动随访，它是通过病人门诊治疗复查后的病历记录获得信息资料的方法。 各种方法都有其优缺点，实际中可以采用2种以上的方法结合使用，以提高应答率及资料的完整性和准确性，减少失访率。 六、随访工作流程 1. 随访范围：肿瘤随访登记范围包括具有登记地区户籍的一定时间范围内的全部存活病例，包括登记病种的编码为全部恶性肿瘤以及中枢神经系统良性及动态未定肿瘤。 2. 随访的周期：根据不同的肿瘤确定相应的随访间隔。现患病例要求每年至少主动随访一次。 3. 核对病例生存情况：首先将肿瘤登记处收集的肿瘤死亡病例报告与所有的现患病例及死因登记系统信息核对，发病与死亡报告一致的作为已死亡病例，不再随访。 4. 死亡补充发病：对于核对病例生存情况时，发病数据库中没有与死亡病例相对应的发病报告卡，则需根据该病例的死亡医学信息进行死亡补发病。没有发病报告卡的原因常见于生存期较短的肿瘤或诊断时相对晚期的肿瘤病例，以及发病漏报。 5. 主动随访：对没有死亡信息的发病病例，将病人的基本信息过录到随访卡上，按常住户口地址或电话等患者本人或其亲友等的联系方式，逐一进行主动随访。 6．随访结果记录：日期按某年、某月、某日格式完整纪录；如果在随访时病人仍存活，那么随访日期就记录为“最后接触日期”；如果随访时得知病人已死亡，则要询问病人死亡时间和死亡原因、死亡地点，并记录下病人的死亡日期（年、月、日）。 7．数据库更新：每次随访完成后要及时将所获取的信息补充到病人的原诊治信息表中并对数据库中相应的个案记录有关项目和内容进行更新，补充随访信息，并补充死因库信息。 8.失访：由于拒访、户口迁出、搬迁失联、查无此人等特殊情况导致无法再次联系到患者，连续三年以随访不到，视为失访。 9.随访终止：对于失访患者，以及通过随访确认已经死亡的患者，可以终止随访。 七、随访工作职责 1、全国肿瘤登记中心负责肿瘤登记随访工作的组织协调、监督管理、技术培训、考核评估、资料收集、质量控制和统计分析。 2、省级肿瘤登记中心组织实施全省的肿瘤登记随访工作，制定实施细则，建立随访数据库，开展技术指导、人员培训、质量控制和考核评价工作。 3、肿瘤登记处负责辖区内肿瘤登记随访工作的具体实施，开展病例收集、核实、反馈、随访和上报工作，建立肿瘤登记随访数据库。 4、各级各类医疗卫生机构履行肿瘤登记随访的报告职责，疾病预防控制中心提供居民死亡原因监测数据。 八、随访质量控制 质量控制应贯穿肿瘤登记工作的全过程。肿瘤登记处应结合自身的地区特点，制定相应的实施细则。 1. 制定肿瘤登记随访质量控制计划，定期进行质量控制和漏报调查。明确各随访执行部门具体工作职责，在工作各方面、各环节制定工作规范和质量控制程序，并严格执行。 2. 对各级医疗机构报告人员与肿瘤登记随访工作人员的技术需求,定期组织、开展相关技术培训，组织开展日常技术指导，解决登记随访工作中出现的技术问题。 3. 定期组织新发病例核实，并开展肿瘤发病资料的补充收集，对病例进行追踪随访，详细记录并更新随访信息。联系当地死因统计部门及时获得肿瘤死亡资料，做好死亡补发病工作。定期联系当地公安、统计部门，收集人口资料。 4. 保证肿瘤登记病例资料的可靠性和完整性和准确性。采用标准解剖学和形态学编码术语描述疾病。如发现重复报告卡和漏报病例，则需要及时剔重和补漏。 5. 对失访对象要查找并汇总失访原因、统计失访率，不能简单地加以剔除。要求尽量降低失访，失访率小于10%。 九、随访注意事项 1. 随访时要有礼貌、友善。使用适当的措辞、保持友好的神态和语速，首先要向对方介绍自己（如：我是某某肿瘤医院或CDC的工作人员），告知对方您本次随访的目的（如：想了解一下某人（病员）目前的健康状况）及他（她）所提供的信息对我们提高医疗水平、更好地服务病人有很大的帮助。 2. 在家访时，最好由当地干部或村医陪同，随行人员不要太多、不要围观。如病员或其亲友对在治疗时某些方面表示不满，或讲一些难听的话时，随访人员不能与对方争吵，尽量安抚病人（或其亲友），在得到所需的随访信息的前提下，最大限度地减少随访时间。 3. 随访结束时要对被随访人的合作表示感谢，同时对以后仍需随访的患者，必要时给出下次随访的大致时间，要确认下次随访的电话号码，记录下新的号码。 十、生存率统计分析 生存分析是研究特定人群生存过程的统计分析方法。为评价慢性病例如肿瘤等疾病的疗效，通常要对病人进行长期随访，统计一定期限后的生存、死亡情况，即“生存时间”，然后用生存分析方法作统计推断。 生存时间的狭义定义：从某个标准时点起至死亡止，就是患者的存活时间。例如，患有某病的病人从发病到死亡或从确诊到死亡所经历的时间，即为此患者的生存时间。肿瘤生存分析中用生存时间的长短来评价疾病的疗效。生存时间均有三个要素：起点、终点和时间尺度(天、周、月、年等)。 生存分析的目的：是（1）描述生存过程；（2）比较不同人群的生存过程；（3）分析影响生存时间的相关因素。 生存分析的基本方法：根据计算方法的简易程度或信息的的利用情况，生存率的计算可分为直接法、寿命表法和Kaplan-Meier法；根据研究疾病的死亡信息，可分为观察生存率、相对生存率、校正生存率以及年龄调整生存率等等。 十一、保密和信息利用 肿瘤数据涉及的病人个案信息（发病资料、死亡资料、检查诊断资料等）应遵从医学资料保密性及伦理学原则，未经授权，任何人不得翻阅和利用肿瘤登记数据。 数据存储、转换和交流过程中，所有数据保存介质，如计算机存储数据、缩微胶片，扫描图像和磁性介质等，以及它们之间不同格式的转换，都应遵从相同的保密原则。登记资料的交流，如通过互联网，电子邮件或者其它方式进行传递和交流时，需由授权人员进行操作。 经过卫生行政部门授权，相关机构和个人可以利用肿瘤登记的资料进行肿瘤的科学研究和公共卫生防治工作。资料利用过程中，必须遵从资料保密性原则，不得将资料内容外泄。 附件1. 肿瘤病例随访表 社区、村镇 编号 ICD-10 ICD-0 肿瘤病例随访表 一、基本信息 病情已告知病人：是 否 不详 门诊号： ；住院号： 患者姓名 ；性别：男、女；出生日期： 年 月 日 民族： ；年龄： 岁；文化程度： ；职业： 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 户口地址： 和现住址： ；电话： 患者工作单位： ；电话： 疾病诊断名称： 原发部位： ；继发（转移部位） ；病理类型： 发病日期： 年 月 日； 诊断依据：临床、X光、超声波、CT、内窥镜、免疫、生化、免疫、骨髓片、血片、 细胞学、病理、不详 确诊时期别 T N M 无法判定 诊断单位： ；报告单位： 报告日期： 年 月 日；报告医生： 二、随访信息 治疗情况：治疗 未治疗 治疗项目：1.手术 2.放射 3.化学 4.生物 9.不明 治疗医院（住院号）： 、 、 最后接触日期： 年 月 日 最后接触状态：1.存活 2.死亡8.移民9.不明 死亡日期： 年 月 日； 生存月数： 月 死亡原因：1.死于癌症 2.死于其它 9.不明 死亡地点：1.医院 2.疗养院

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