为了老百姓的利益.doc

为 了 老 百 姓 的 利 益 岳阳县新型农村合作医疗管理局实行单病种限额，严控费用虚高情况总结（2009年2月2日）新型农村合作医疗作为一项新的社会保障制度，在岳阳县实施了三年时间，不仅基金量大，而且管理难度也大，直接关系到老百姓的切身利益，事关农民的初级卫生保健，如何用好，管理好老百姓的“保命钱”，这是自合作医疗实施以来我们一直在共同探讨的问题。既要保证基金的使用效益，又要让老百姓真正得到实惠，为此，我局着手从源头抓起，把老百姓关注的“因为国家补助是否会导致医疗费用的增长”作为重点，实行单病种费用限额，严格控制医药费用虚高增长，不仅得到了老百姓的认可，保障了老百姓的利益，而且也为新农合制度的持续发展提供了一定的经验。一、主要成效2006年元月1日我县正式启动新农合。启动之初，我县就着手对县内定点医疗机构实行单病种费用限额，通过三年的实践，收到了明显的效果。1、老百姓得到了真正的实惠。2007年我县参合农民为41.8万人，基金总额为2090万元；2007年元月到12月份共支付基金2253.8万元，补助人次达43097人次，其中支付住院统筹基金1936万元，补助人次31912人次，乡级667万元18529人次，县级465万元7226人次，省市级804万元6157人次，其它特殊门诊补助232万元11185人次。单病种限额我县主要在县、乡两级推行，2007年，在我县乡级住院的次均费用为679元，而全省平均水平为989元，以我县乡级住院的18529人次计算，与全省平均水平相比，岳阳县的参合住院老百姓少支出的医疗费用达574万元；在县级医疗机构住院7226人次，次均费用为1633元，而全省的平均水平2588元，参合住院老百姓少支出的费用达690万元；县乡两级的参合住院农民的医药费用支出与全省平均水平相比，共计25755人次住院，节省的医药费用达1264万元。2008年共支付住院统筹基金3276万元，补助人次42622人次，其中乡级1054万元24013人次，县级675万元9118人次，省市级1547万元9491人次。2008年，在我县乡级住院的次均费用为722元，而全省平均水平为986元，以我县乡级住院的24013人次计算，与全省平均水平相比，岳阳县的参合住院老百姓少支出的医疗费用达634万元；在县级医疗机构住院9118人次，次均费用为1626元，而全省的平均水平2740元，参合住院老百姓少支出的费用达808万元；县乡两级的参合住院农民的医药费用支出与全省平均水平相比，共计节省的医药费用达1442万元。这些数据表明，通过实行单病种费用限额，让老百姓真正得到了实惠，老百姓在县乡两级的医药费用并没有因为国家的补贴而增加了负担，反而从一定程度上得到了控制，消除了老百姓心中担心的药品和服务价格上涨的疑虑。2、医疗行为进一步规范。单病种限额旨在规范医疗服务机构的收费行为，控制医疗消费的不合理增长。单病种费用限额也从源头上杜绝了医疗服务机构的乱收费、乱检查、大处方和滥用药现象。如合作医疗启动之初，有的医院一个病人的抗生素使用达5-6种以上，通过费用控制和监管后，这一现象就得到明显改善，而且全县各医疗机构也形成了“花好病人每一分钱，感受病人每一份痛”的共识，并把它作为办院兴业的宗旨。同时，规范了医生的病历书写，全县住院病人的书写率达100%，合格率达到了98%以上。3、基金效益得到了有效发挥。与2006年相比，06年全县参合农民为36.3万人，县乡两级住院全年仅18249人次，07年就达25755人次，2008年11月19日止达29801人次。在县乡两级住院人次的增长表明：一是花少钱诊好病，已得到了老百姓的认同；二是“小病不出乡，大病不出县”的农村卫生发展方向已得到有效落实；三是有限的基金为老百姓提供了良好的初级卫生保健服务。二、主要做法1、把握政策、合理定标。实行单病种限额，我县并不是离开政府依据另起炉灶，强加于医疗机构；而是从国家政策、医疗机构执行的可操作性着手，其目的在于打消老百姓心中的疑虑，让医疗机构能够一以贯之地执行。为此，一方面，我们在政策上以卫生部颁发的入出院标准及住院标准和省财政厅、物价局制订的医疗服务收费价格为依据，实行合理限价；另一方面，对县内25家定点医疗机构的常见病种及医疗费用进行调查，广泛征求临床骨干医生的意见，每年通过召开业务院长会议，对110个常见病种的岳阳县单病种费用限额标准进行修订，标准适应县内上等级的乡镇卫生院，未上等级的费用限额减10%，县级医院可增10%，二级医院可增15%，二甲医院可增20%。通过三年的实践，不仅得到了老百姓的认可，而且医疗机构也能够接受并执行。2、规范程序、严格审核。任何一项制度的建立，必须靠规范的程序来作保障。县合管局作为基金的监管部门，有责任和义务来杜绝基金使用过程中的不规范行为。为了确保单病种限额的顺利实施，首先，在报帐程序上实行医疗机构垫付制，参合住院农民的补偿费用仍按医院实际收费计算，单病种限额只针对医疗机构而非参合农民的消费；其次，是对医疗机构实行月报帐制度，县内定点医疗机构每月带补偿资料及病历到县合管局审核报帐。对超限额标准的补偿费用扣到该医疗机构，由医院承担，不影响到农民的住院补偿；再次，是确需超单病种费用标准的实行申报制，如大额的检查费用，因并发症而导致的费用增加等。实行单病种费用限额后，全县医疗机构收费标准不一和同一家医疗机构同一个病种不同收费的现象得到了有效控制，如腹股沟疝气手术，以前收费2000元以上，也有收费1600元左右的，现在为1600以下；单纯性阑尾炎以前收费为17001800元，现在为1600元以下；胆囊炎收费以前收费为2300元以上，现在为2200元以下。3、强化监管，公示到村。有效的监督，是确保制度执行的关键。在监督上，我们主要抓住了如下几个环节：一是全面实行网上监督，在县内的任何一家医疗机构住院，住院病人每天的医疗消费网上一目了然，并且出院补偿需经合管局审核员审核后方可报帐。二是常年开展现场监督，县合管局监审股安排三名稽查员每月花15天的时间下到乡村并入户进行调查补偿的真实性。三是实行县、乡、村三级公示制度，县、乡两级按月公示，村级按季度公示。村级公示执行村委员签收的回执制度，任何一家乡镇卫生院回执缺村的一律停止基金拨付。四是强化社会监督，要求各乡镇必须聘请35名社会监督员，对合作医疗的补偿、医疗机构的服务收费行为进行监督，确保基金使用的“公正、公平、公开”。三、几点体会加强对定点医疗机构监管是合作医疗管理部门的首要职责，如何找准监管的突破口，我们认为费用控制是关键。通过三年来的实践，我们的体会是：1、 确保参合农民的切身利益是开展单病种费用限额的前提。在县乡两级医疗机构多年来国家和地方政府投入严重不足的情况下，“新农合”的启动，无疑给县乡两级医疗机构带来了一线生机，合作医疗基金也就成为了一块“唐僧肉”，谁都想从中捞到一块，于是乎药价问题、服务价格问题、大处方问题、乱检查问题、滥用药问题都成为了合作医疗管理过程中的焦点。同时，医疗消费对老百姓而言又是一种不对等的消费，医疗机构的医疗行为在其中占有主导地位，如果不有效遏制住医疗消费的不合理增长，不仅会让老百姓的利益受到损害，更重要的是会使党和国家的政策在执行中大打折扣，让政府失去公信，从而阻碍合作医疗的健康发展。因此，合作医疗的补偿监管机制无论是作为卫生行政管理部门，还是定点医疗机构必须以确保老百姓的切实利益作为前提，在实践中，我们认为，只有通过单病种费用限额这种制度性的措施才能有效地控制医疗消费的不合理增长，并保障参合农民住院医疗消费的利益。2、制订合理的单病种费用限额标准是实施单病种费用限额的关键。任何一项制度措施的出台，必须考虑到它的可行性，否则会成为“无本之木”、“无源之水”。在制订单病种费用限额标准时，应当充分考虑到定点医疗机构的积极性，最终的限额标准应是由县级合管机构和医疗机构双方讨论而定。即由管理部门综合前三年的各级医疗单病种的医疗消费水平和治疗临床路径及效果制订一套限额标准，广泛征求各级医疗机构的意见，再综合讨论最后决定限额标准。在这个过程中，管理部门需要做好中间人，平衡供需双方利益，既要让医疗机构可以接受限额标准，又要对医疗机构起到实质性的约束作用，考虑到物价上涨因素，限额的标准在合理的增长范围内，每年应作适当调整，该提高的应提高，该降低的要降低，总的原则应该控制在正常增长范围和国家相关医疗服务价格政策范围之内。3、完善有效的基金监管措施是推行单病种费用限额的保证。要确保单病种费用限额能够有效推行，必须有如下几个方面作为保证：一是要有一支懂业务精管理的基金监管队伍，从事管理的人员不仅业务熟悉，而且要具备行政协调能力，能够让被管理者心服口服；二是要有一个被管理的实体，这就要求在医疗机构必须实行垫付制，这样在实际操作中，如有超标行为，板子就能够打到医疗机构身上，而不使老百姓的利益受到损害，因此补偿兑付的经办机构必须设立在定点医疗机构，这样才具备可操作性；三是要有一套有效的管理措施，一方面，在服务协议中，对单病种费用限额的超标行为要有明确规定；另一方面，对超标行为的处罚款项应在基金内循环，不能作为管理部门的一种创收行为，而让单病种费用限额走调走样；四是要有一套完善的合作医疗管理与医院管理系统，以确保实时监控，及时杜绝超标行为的发生，这也是合作医疗今后要努力的方向；五是要建立严格的定点医疗机构月报帐制度，确保按月兑现。四、几点建议新型农村合作医疗是一件新鲜事物，在执行的过程中，我们认为要保证基金的有效使用，让老百姓得到最大的实惠，还有三项工作必须同步推进：一是省、市医疗机构费用过高的问题影响到了基金的补偿度。以我县为例，在市级医疗机构住院的次均费用达5665元，是县级医疗机构的三倍以上；省级医疗机构的次均费用达13570元，是县级医疗机构的8倍以上；自负费用、药价过高、特殊材料费用昂贵仍然是老百姓“看病难、看病贵”难以得到缓解的一道屏障，能否在省