ICD+CRT+CRTD的临床应用.ppt

ICD CRT CRTD的应用 心脏性猝死 心血管病的第一杀手 世界卫生组织2005年的全球死亡率研究计划显示 在非传染性疾病中心血管疾病是首要的死亡原因 其占总死亡原因的30 心脏性猝死 作为首位死亡原因 心血管疾患占全部死因的30 WHO在2005年公布数字为17 000 000例 其中 心脏性猝死 SuddenCardiacDeath SCD 又是心血管疾病的主要死亡原因 SCD是指由各种心脏原因引起的非暴力自然死亡 发病突然 进展迅速 美国SCD的发病情况 1U S CensusBureau StatisticalAbstractoftheUnitedStates 2001 2AmericanCancerSociety Inc SurveillanceResearch CancerFactsandFigures2001 32002HeartandStrokeStatisticalUpdate AmericanHeartAssociation 4ZhengZ Circulation 2001 104 2158 2163 AIDS1 乳腺癌2 肺癌2 中风3 SCD4 在美国 每年SCA的发病人数超过所有这些疾病的总和 450 000 167 366 157 400 40 600 42 156 中国每年有多少人发生心脏性猝死 国家十五攻关项目研究结果 流病调查 我国心脏性猝死的流行病学调查资料第一次得出我国的心脏性猝死发生率SCD发生率41 84 10万若以13亿人口推算 我国猝死的总人数约为54 4万人 年 HuaWeietal JACC2009 9 1111 1118 心源性猝死的主要原因 室性心动过速 心室颤动 心源性猝死 每分钟减少成功机会7 10 Adaptedfromtext CumminsRO AnnalsEmergMed 1989 18 1269 1275 复苏成功机会与时间 预防猝死最有效的治疗方法 ICD治疗 心脏性猝死的高危因素 不常见病因 心肌病 冠状动脉粥样硬化高危因素 老年 男性 高血脂 吸烟 高血压 糖尿病 遗传因素 高血压 遗传因素 感染 其他 冠状动脉粥样硬化 肥厚型心肌病 扩张型心肌病 心梗后慢性心肌瘢痕 原发性电活动和遗传性离子通道异常 瓣膜病或先天性心脏疾患 其他原因 急性的瘢块不稳定 破裂 出血 血栓 SCA的触发机制 短暂的缺血 血液动力学波动 神经心脏血管影响 环境因素 SCD的病因 HeikkiHV CastellanosA MyerburgRJ Suddencardiacdeathduetocardiacarrhythmias NEnglJMed 2001 20 1473 1482 SCD的病因 HuikuriHV NEnglJMed 2001 345 1473 1482 MyerburgRJ HeartDisease ATextbookofCardiovascularMedicine 6thed W B Saunders Co 2001 ion channelabnormalities valvularorcongenitalheartdisease othercauses CAD已成为西方国家人群发生SCD的主要病因 冠心病与心源性猝死 20 25 的冠心病患者 心源性猝死为第一临床表现 既往有心肌梗塞者多达75 的患者死亡是突然发生的 冠心病 心肌梗死后 SCD的高危因素 1MyerbergRJ CastellanosA Cardiacarrestandsuddencardiacdeath BraunwaldE HeartDisease ATextbookofCardiovascularMedicine 5thed Vol Philadelphia WBSaundersCo 1997 chapter24 2LombardiG GallagherJ GennisP Outcomeofout ofhospitalcardiacarrestinNewYorkCity JAMA 1994 271 678 683 3BiggerJT FleissJL KleigerRetal Therelationshipsamongventriculararrhythmias leftventriculardysfunction andmortalityinthe2yearsaftermyocardialinfarction Circulation 1984 69 250 258 Post MI占所有SCD病因的50 75 1 2 3 这些患者的SCD发生率比正常人高出4 6倍1 2 3 CAD Post MI与SCD 心脏性猝死的预防 二级预防是指在发生心脏骤停或持续性室速的幸存者中预防SCD的发生 一级预防是指未发生过心脏骤停或持续性室速的患者预防SCD 80 85 2000 90 95 AVID CASH CIDS SCD HeFT MADIT II MUSTT MADIT 二级 二级预防 一级预防 COMPANION DEFINITE ICD与抗心律失常药物的死亡率降低程度的比较 1TheAVIDInvestigators NEnglJMed 1997 337 1576 1583 2KuckK ACC98NewsOnline April 1998 Pressrelease 3ConnollyS ACC98NewsOnline April 1998 Pressrelease 4MossAJ NEnglJMed 1996 335 1933 1940 5BuxtonAE NEnglJMed 1999 341 1882 1890 SCD的高危因素 心功能不全 LVEF低下 患者 1Gorgels PMAOut of hospitalcardiacarrest therelevanceofheartfailure TheMaastrichtCirculatoryArrestRegistry EuropeanHeartJournal 2003 24 1204 1209 LVEF SCAVictims 7 5 5 1 2 8 1 4 LVEF与SCD的相关性1 Referencesinslidenotes MADITIImortalityvaluesat20months TotalMortality 15 40 SCDaccountsfor 50 ofthetotaldeaths 12months 16months 41 4months 27months 13months 45months 6months 充血性心力衰竭患者猝死发生率 26 充血性心力衰竭患者猝死发生率 Suddendeath Suddendeath Suddendeath ClassII 103 ClassIII 232 ClassIV 27 DatafromMERITtrial 射血分数 LVEF 心电技术QRSdurationQTinterval QTdispersionSignalaveragedECGheartratevariability SCD高危因素识别 ACC AHA HRSNoninvasiveRiskSratificationforSCD JACC 2008 52 1179 1199 2008ACC AHA HRSNoninvasiveRiskSratificationforSCD 左室射血分数LowLVEFisthemostwidelyusedtestonwhichICDinterventionisrecommendedinpatientswithheartfailure ACC AHA HRSNoninvasiveRiskSratificationforSCD JACC 2008 52 1179 1199 ICD应用指南2002 2008 二级预防一级预防 ACC AHA NASPEICD应用指南 2002年10月 首次提到一级预防适应证 ICD适应症IIA类 一级预防 1 心肌梗塞1个月或冠脉重建术3个月后 伴有左室射血分数 LV 30 患者 B MADIT II SCD一级预防的临床试验 MADITMUSTTMADIT IISCD HeFTCOMPANIONDEFINITE 与心肌梗塞后高危患者有关的试验 与心衰高危患者有关的试验 MADIT II试验 入选病人1200例入选标准AMI 4周 心功能不全 LVEF 30 患者无室性心动过速病史 试验方法试验随机分为两组 一组为对照组 给予传统的药物治疗 无抗心律失常药另一组为ICD治疗组 观察ICD与对照组二者的总死亡率 probabilityofsurvival 0 78 0 69 0 69 probabilityofsurvival P 0 007 Kaplan MeierSurvivalbyTreatmentGroup MADIT II试验结果 总死亡率减少31 ACC AHA HRS2008年心脏节律异常器械治疗指南 ACC AHA HRS2008年心脏节律异常器械治疗指南 I类非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停 证据水平 A 伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速 无论血流动力学是否稳定 证据水平 B 原因不明的晕厥 在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤 证据水平 B ACC AHA HRS2008年心脏节律异常器械治疗指南 4心肌梗死所致LVEF 35 且心肌梗死40天以上 NYHA心功能II或III级 证据水平 A NYHA心功能II或III级 LVEF 35 的非缺血性心肌病患者 证据水平 B 心肌梗死所致LVEF 30 且心肌梗死40天以上 NYHA心功能I级 证据水平 A 心肌梗死所致非持续室速 LVEF 40 且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速 证据水平 B 心脏骤停 心梗后 晕厥 持续室速 心衰 全球ICD植入数量 1980 现在 1980首例人体植入 1985ICD通过FDA 1989经静脉电极双向除颤波形 1993体积缩小 1996激素电极MADIT 1980 1985 1990 1995 2000E 1999MUSTTAT治疗 1997 98体积缩小AVIDCASHCIDS 1988分层次治疗 美国ICD在猝死一级预防的应用 78 的患者植入ICD作为一级预防措施 2 3的患者患有冠心病 平均左室射血分数 LVEF 为28 82 的患者为NYHA分级II III级 国内31家医院ICD应用适应症分析 2005 2006 作为十五公关课题的部分研究内容 研究ICD预防心脏性猝死的效果 全国31家能独立开展ICD植入的大医疗中心参加 符合2002ACC AHA NASPE的ICD植入I类和IIa类适应证植入ICD患者的适应证 2005 2006年在全国31家大型医院共为142例猝死高危患者植入ICD 华伟 张澍 王方正等 中华心律失常杂志 2010 2 31家医院ICD应用适应症分析 符合2002ACC AHA NASPE的ICD植入I类适应证的患者121例 85 2 符合IIa类适应证的患者 LVEF 30 仅为15例 10 6 国内ICD植入量 1996 2001年 全国共植入208台ICD2002 2005年 全国共植入593台ICD从1996年国内首次植入经静脉ICD至2005年 全国共植入801台ICD ICD年植入量 ICD国内应用 价格因素医疗保险许多医生认识不足 ICD基本用于SCD二级预防 一级预防尚未启动 直击猝死 他们的猝然离世为人们敲响了警钟 小心心脏性猝死 房室间 左 右心室 室内 心脏电 机械不同步 CRT治疗的理论基础 2008年ACC AHA HRS适应证 I类 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者LVEF 35 QRS时限 120ms窦性心律者 患者的选择 CRT 改善左右心室同步性 改善房室同步性 改善左心室内同步性 YuC M ChauE SandersonJ etal Circulation2002 105 438 445 房室间不同歩及其纠正 改变CRT中左右心室电极刺激顺序进一步改善收缩同步性部分代偿电极位置的不理想使患者最大受益于CRT的治疗 室间室内不同步及其纠正 传导阻滞 SogaardP etal Circulation 2002 106 2078 2084 RVPreactivationLVPreactivation SystolicFunction EchoIndex 6 5 4 3 2 1 0 P 0 01vs Simultaneous 同时 室间室内不同步及其纠正 LV60 LV20 RV20 M型超声指导V V优化 左室流出道速度时间积分 VTI AV和VV间期优化改善LVEF Chanetal CardFailure2004 10 572 abstract199 RosanioS etal Circulation2003 108 IV 345 SogaardPetal Circulation2002 106 2078 84 3 维持最高比例的双室起搏 参数调整促进100 双室起搏最大跟踪频率 MTR 负向AV滞后模式转换期间的基本频率DDT或类似于DDT的功能 心力衰竭死亡率高 心脏性猝死 进行性心力衰竭 CRT是一场革命 不足 COMPANION研究背景 128个美国医学中心参加2000年1月 2002年11月入选1520例目的 观察CRT及CRT D对心衰患者死亡率 死亡