骨科创伤患者围手术期VTE管理draft.ppt

骨科创伤患者围手术期VTE风险管理 於玮内蒙古包钢医院 患者概况 患者 男 35岁 工作时与同事抬运重物 约1000KG 时脱手砸伤下肢 致下肢畸形 肿胀 疼痛 活动受限 摄片检查发现股骨中下段骨折 胫骨平台骨折 腓骨头骨折 腓骨头骨折对位对线良好 拟行择期手术股骨干以加压钢板螺钉内固定或髓内钉固定 内侧胫骨平台锁定支撑板固定 针对 下肢多发性骨折患者 是否需要立即进行 DVT 筛查 A 是 B 否 骨折直接或间接导致静脉血管破裂或刺激 制动 卧床 瘫痪及出血性休克易导致静脉血流瘀滞 血液高凝几乎从患者伤后即刻开始 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识 中华创伤骨科杂志 2012 14 6 1 3 为什么需要立即进行 DVT筛查 骨科创伤患者发生DVT的危险期始于受伤即刻 伤后即刻至24h DVT的发生率已超过35 创伤发生后不同时间DVT的发生情况 陆芸等 骨科创伤患者深静脉血栓危险因素的研究 中华骨科杂志 2007 27 9 693 698 为什么需要立即进行 DVT筛查 PE栓子75 90 来源于下肢深静脉血栓 肺栓塞 PE 栓子迁移 深静脉血栓 DVT 张福先等 静脉血栓栓塞症诊断与治疗 人民卫生出版社 2013 239 244 PE一旦发生 抢救难度大 死亡率高 张福先等 静脉血栓栓塞症诊断与治疗 人民卫生出版社 2013 239 244 PE一旦发生 抢救难度大 死亡率高 术后3个月死亡率超过15 其中11 发病1小时内死亡VTE是骨科大手术患者及创伤骨科患者围手术期死亡主要原因之一 约80 DVT是临床无症状的 约80 DVT是临床无症状的 易漏诊 张福先等 静脉血栓栓塞症诊断与治疗 人民卫生出版社 2013 239 244 中国创伤骨科患者DVT筛查与治疗专家共识 创伤骨科患者 所有患者需常规进行VTE筛查 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组 创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识 中华创伤骨科杂志 2013 15 12 1013 1017 张先龙吴海山主编人工关节置换临床实践与思考 P122 为什么需对所有创伤骨科患者进行血栓筛查 因为创伤患者发生DVT的危险期始于受伤即刻 有些患者在手术前既已发生DVT 如何筛查 第一步 A 第一步 D Dimer D二聚体 检查 RAPT评分表B 第一步 行彩色超声多普勒检查C 第一步 同时检查D Dimer和彩色超声多普勒检查 RAPT评分表 RiskAssessmentProfileforThomboembolism 静脉血栓形成危险度评分 2013 中国创伤骨科患者DVT筛查与治疗的专家共识 推荐的创伤骨科患者DVT筛查流程 建议术前筛查 因为术后短期内患者D Dimer几乎增高D Dimer阴性 且RAPT评分 5分 排除DVTD Dimer阴性但RAPT评分 5分 需继续动态监测D DimerD Dimer阳性 需进一步行下肢超声检查 各个医院D Dimer阴性的界值也各不相同 一般认为ELISA法 500ug L为阴性 老年人则应该使用年龄X10ug L为阴性 中华医学会骨科学分会 创伤骨科学组 创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识 中华创伤骨科杂志 2013 15 12 1013 1017 D Dimer 结合 RAPT评分 能快速 排除DVT诊断 为什么第一步检查是查 D Dimer RAPT 而不是 B超 建议术前筛查 因为术后短期内患者D Dimer几乎增高 RAPT DVT评估量表 经临床验证显示有很好的预估价值 2013年一项2281例创伤患者的前瞻性研究验证该模型 根据RAPT评分表 将患者DVT结果表明 RAPT DVT评估量表可以很好的评估创伤患者发生VTE的风险 RAPT评分 TheAmericanJournalofSurgery 2013 205 517 520 D Dimer的产生和意义 纤维蛋白单体在XIIIa因子作用下形成交联纤维蛋白 从而发生凝血 凝血的激活继发性连锁纤溶系统的激活 交联纤维蛋白在纤溶酶作用下产生一种最稳定的特意的肽段D 二聚体 其水平的升高表明存在继发性的纤溶亢进 马海梅等 1334例创伤骨科患者血浆D 二聚体水平的回顾分析 血栓与止血 2009 15 5 225 227 没有一个简单的实验可以诊断血栓 D Dimer检测的关键是对DVT和PE的阴性排除 规范的 创伤骨科患者DVT筛查流程 该患者 D 二聚体检查结果为 阴性 此时 还不能完全排除 DVT 还需结合 RAPT 评分 中华医学会骨科学分会 创伤骨科学组 创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识 中华创伤骨科杂志 2013 15 12 1013 1017 该患者 RAPT 评分为 4分 排除诊断 RAPT 评分表 规范的 创伤骨科患者DVT筛查流程 若该患者D 二聚体检查为阳性 则需进行 下肢超声检查 若 阳性 则确诊DVT 有 中国创伤骨科患者DVT筛查与治疗专家共识 经筛查后术前确诊DVT患者的治疗策略 术前确诊DVT骨科创伤患者 建议放入下腔静脉滤器后手术无抗凝禁忌症者给予抗凝治疗 根据是否需要 急诊或限期手术 决定下一步治疗方案 是 否 放置下腔静脉滤器 1周后评估 根据有无抗凝禁忌症决定下一步治疗方案 给予抗凝治疗4 6周 无 手术 中华医学会骨科学分会 创伤骨科学组 创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识 中华创伤骨科杂志 2013 15 12 1013 1017 2012年ACCPVTE治疗指南指出 对于急性DVT患者 建议使用LMWH优于静脉注射或皮下注射UFH 在该患者的D Dimer检查结果出来前 是否需要进行VTE预防 A 是 B 否 伤后即刻至24h DVT的发生率已超过35 创伤发生后不同时间DVT的发生情况 陆芸等 骨科创伤患者深静脉血栓危险因素的研究 中华骨科杂志 2007 27 9 693 698 为什么需要立即进行 VTE预防 该患者已经排除DVT 是否还是需要进行VTE预防 A 是 B 否 中国创伤骨科患者DVT筛查与治疗专家共识 骨盆骨折 股骨骨折 膝关节周围骨折和膝关节以远多发骨折创伤骨科患者 需进行VTE预防 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识 中华创伤骨科杂志 2012 14 6 1 3 根据Caprini风险评估模型 评估骨科创伤患者的VTE风险 YngveFalck Ytter etal Chest2012 141 e278S e325S Caprini评分结果显示 髋 骨盆或下肢骨折患者均属于VTE高危 YngveFalck Ytter etal Chest2012 141 e278S e325S 未采取预防 多发性骨折患者的DVT发生率为50 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识 中华创伤骨科杂志 2012 14 6 1 3 该患者为多发性骨折 如不采取预防 DVT发生率为50 骨科创伤患者 采取VTE预防措施后 VTE发生率大幅降低 一项前瞻性研究 对103例严重骨盆或髋臼骨折患者分析显示 早期采用低分子肝素预防 DVT发生率为3 JBoneJointSurg Br 2005 87 B 209 12 我国一项针对173例下肢骨折患者的单中心研究显示 采用低分子肝素预防 DVT发生率为9 8 天津医药 2011 39 3 270 271 我国一项05例老年髋关节周围骨折的单中心研究显示 采用低分子肝素预防 DVT发生率为6 15 重庆医学 2013 25 42 2964 2968 如何预防 中国骨科创伤患者围手术期VTE预防专家共识关于药物预防的建议 接受髋部骨折 骨盆骨折 股骨骨折 膝关节周围骨折和膝关节已远多发骨折手术治疗患者 术前 术后都应进行预防 接受膝关节以远单发骨折手术患者 术前 术后都应进行预防 根据患者是否存在危险因素 术后进行预防 有 否 危险因素 高龄 既往VTE病史 肥胖 妊娠 肿瘤 肿瘤治疗 中心静脉置管和慢性静脉瓣膜功能不全 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识 中华创伤骨科杂志 2012 14 6 1 3 关于不同抗凝措施的疗效比较 专家共识未进行比较也未作出最优推荐 建议参照骨科大手术 ACCP推荐LMWH为骨科大手术VTE预防的一线预防措施 预防骨科创伤患者VTE 尽早预防疗效更好 N Steele etal Thromboprophylaxisinpelvicandacetabulartraumasurgery JBoneJointSurg Br 2005 87 B 209 12 一项前瞻性研究 对103例严重骨盆或髋臼骨折患者分析显示 依诺肝素预防骨科创伤患者VTE 创伤发生24小时内给药优于延迟给药 对于重度创伤患者 ACCP指南推荐LMWH UFH和 或机械预防 CHEST2012 141 2 Suppl e227S e277S 8 4 1 对于重度创伤患者 建议给予低剂量普通肝素 2C级 LMWH 2C级 或机械预防 首选IPC 2C级 优于不给予预防 8 4 2 对于重度创伤患者 且伴VTE高度风险 包括急性脊髓损伤 外伤性脑损伤和脊柱手术治疗 的患者 如果没有下肢损伤的禁忌症 则在药物预防的基础上增加机械预防 2C级 备注 指南对于重度创伤患者VTE预防推荐 未提及口服抗凝药物的证据 也未对口服抗凝药做任何推荐 预防骨科创伤患者VTE 规范给药疗效更好 ScottG Louis etal CorrelationofMissedDosesofEnoxaparinWithIncreasedIncidenceofDeepVeinThrombosisinTraumaandGeneralSurgeryPatients JAMASurg 2014 149 4 365 370 依诺肝素用于创伤和外科患者VTE预防 漏给药DVT发生率高于规范给药 该患者的抗凝药物给药方案 确诊为下肢多发性骨折后 排除了药物预防的禁忌症后 即给予依诺肝素40mg 皮下注射术前一晚停用术后第一天恢复使用直至患者出院 不同低分子肝素具备不同分子量和抗凝活性 13 GrayE MulloyB Biosimilarlowmolecularweightheparinproducts JThrombHaemost2009 7 1218 21 2012年ACCP指南指出 LMWH不能互相替代 18 GarciaDA et al Parenteralanticoagulants AntithromboticTherapyandPreventionofThrombosis 9thed AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence BasedClinicalPracticeGuidelines Chest2012 1