内护(护理).doc

第二章 呼吸系统疾病病人的护理第一节 概述护理评估(一)病史1、患病及治疗的经过1）患病经过2）既往检查、治疗的经过及疗效3）家庭史及过敏史2、心理社会资料1）评估病人心理承受状况，能否适应疾病带来的角色转换。2）评估病人对疾病的认知程度。3）评估社会支持状况3、生活史1）居住及工作环境：有无大气污染2）吸烟史：烟龄、吸烟数量、种类3）日常活动：评估患者的活动耐受力4）饮食习惯：有无饮食过敏史(二)身体评估1. 一般状态：生命体征、营养、皮肤、淋巴结、肌肉骨骼发育情况2. 头、面和颈部：有无鼻翼扇动，口腔卫生状况，扁桃体、咽部有无炎症3. 胸部：听诊有无呼吸音增强或减弱、有无吸气或呼气延长、有无啰音、胸膜磨擦音。(三)实验室及其他检查1血液检查2痰液检查3临床免疫学检测：病毒、支原体、细菌、甲胎蛋白、癌胚抗原4胸部影像学检查：透视、胸片、CT、核磁、支气管造影5. 纤维支气管镜检查6. 肺功能检查：测定肺活量、残气量、肺总量、第一秒用力呼出量7. 胸腔积液检查：区分渗出液和漏出液第二节 呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理2、痰的观察（1）痰量（2）痰的颜色、性质： 名称 性质 颜色 粘液性痰 粘稠 无色透明浆液性痰 稀薄带泡沫 混入血呈粉红脓性痰 粘稠或稀薄 淡黄、黄绿混合性痰 静置后分三层五、常用护理诊断 1、清理呼吸道无效：与呼吸道炎症，痰液粘稠，以及疲乏、胸痛、意识障碍等导致无效咳嗽有关。2、焦虑：与咳嗽剧烈、排痰不畅而影响休息、工作，久治不愈有关。3、有窒息的危险：与呼吸道分泌物增多、无力排痰、意识障碍有关。六、护理措施1、环境： 空气新鲜、洁净，维持室温18-20，湿度50-60%。2、合理调整营养和水份：（1）高蛋白、高维生素、高热量无油腻易消化食物。（2）每日饮水1500ml以上3、采集痰液标本及时送检： 为医生诊断提供可靠的依据4、促进有效排痰：（1）深呼吸和有效咳嗽：有助于气道远端 分泌物的排出，保持呼吸道通畅。（2）湿化和雾化疗法注意事项: 防止窒息避免湿化过度： 一般以10-20分钟为宜 控制湿化温度：35-37 防止感染（3）胸部叩击与胸壁震荡： 操作方法 注意事项： 适应证与禁忌证：适用于久病体弱、长期卧床、排痰无力者，禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血及低血压、肺水肿。 病人的思想工作 叩击的部位：肺野，避开乳房、心脏及骨突处，从下向上，从外向内。 操作力度、时间和病情观察叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜。叩击及震荡的时间：5-15分/次，餐后2h至餐前30分。操作时注意病人的反应。 病人的体位：侧卧位，病变部位宜抬高。 （4）体位引流 定义：是利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外。（5）机械吸痰：适用于痰量较多、排痰困难，尤其是昏迷病人、已行气管切开者。每次吸引时间少于15s，两次抽吸间隔大于3min5、有窒息的危险：1）密切观察病人的表情、神志、生命体征，观察咳嗽、咳痰，详细记录痰液的性质和量。2）对痰液排出困难者，鼓励多饮水或雾化吸入，协助病人翻身、叩背或体位引流。3）如病人突然出现烦躁不安、神志不清，面色明显苍白或发绀、出冷汗、呼吸急促、咽喉部有明显的痰鸣音，提示有窒息的发生。4）及时采取机械吸痰，做好抢救准备工作，备齐抢救物品，通知医生，积极配合抢救。肺源性呼吸困难 三、常用护理诊断（一）气体交换受损 （二）语言交流障碍 （三）睡眠型态紊乱（四）活动无耐力 四、护 理 措施（一）保持良好的休养环境 （二）心理精神安慰 （三）调整合适体位（四）维持病人呼吸道通畅（五）注意口腔护理（六）合理给氧给氧原则 1、 缺O2严重而无CO2潴留者可给高流量（4-6L/分）或高浓度间歇吸氧。但在Pao270mmHg时则应逐渐降低吸氧的浓度，避免长时间高浓度吸氧引起氧中毒。 2、 缺O2伴有二氧化碳潴留的病人应给予低流量（1-2L/分）或低浓度（29%-35%）持续给O2 ， 以防缺O2纠正太快，削弱缺O2对呼吸中枢的兴奋作用，加重二氧化碳潴留。咯 血 三、临床观察1、先兆症状：咽痒、喉部作响、胸部发热、听诊水泡音。 2、观察咯血的颜色、量、速度、次数3、咯血与呕血的鉴别：病史、先兆症状、出血特点、酸碱性、大便潜血试验。4、并发症的观察：窒息、吸入性肺炎、肺不张、失血性休克。胸痛第三节急性呼吸道感染临床表现（一）症状和体征 普通感冒 俗称“伤风”或“上感”鼻咽部炎症为主 潜伏期短咽痛 鼻塞 鼻涕 无发热或轻度发热 可伴轻度头痛一般57天痊愈 急性病毒性咽炎 鼻病毒、腺病毒、副流感病毒引起，表现为咽痒、不适、灼热感，咽痛短暂且轻，可伴发热、乏力。急性病毒性喉炎 由流感病毒、副流感病毒和腺病毒引起。声音嘶哑、说话困难、咳嗽时疼痛，可伴发热或咽炎。可闻及喘息声。 急性疱疹性咽颊炎 咽颊部水疱 咽结膜热 咽痛、结膜充血 细菌性咽、扁桃体炎 起病急 明显咽痛 吞咽时加剧 伴畏寒 发热 体温可达39以上体检咽部明显充血 扁桃体肿大 颌下淋巴结肿大 （二）并发症急性鼻窦炎中耳炎气管支气管炎风湿 心肌炎急性气管-支气管炎定义：由于感染、物理、化学、过敏等因素 引起的气管、支气管粘膜的急性炎症。病因： 感染：细菌、病毒 过敏反应 理化因素：冷空气、粉尘、刺激性气体临床表现 症状: 发热 咳嗽 咯痰 体征：干、湿啰音护理措施1、保持室内空气清新，注意空气流通。2、高热病人每4小时测体温、脉搏、呼吸一次并记录