辨治肾脏疾病的思路特点举隅.doc

辨治肾脏疾病的思路特点举隅导师在长期的医疗实践和科研活动中，对肾脏疾病的诊治积累了丰富的经验，形成了独特的见解， 临床疗效确切，既继承了各名家之长，又结合自己的心得，形成了一套系统的独具特色的辨治方法。兹将吾师之经验、思路特色略呈于下，以期共同探讨。一、 毒、瘀立论，首倡“固邪”为发病前提。祖国医学认为人体是一个统一的整体，各脏腑、气血、经络等相互联系，而且人与大自然亦保持着协调统一，所以疾病的产生不外乎内、外之因及七情等不内外因导致人体阴阳失调的结果。吾师认为各种肾脏疾病的产生亦是内、外因相互作用的结果，外因通过内因起作用的结果。并强调内因中的“固邪”为本病的发病前提。1、业师认为，肾脏疾病不论其内外因如何交互作用于人体，其总病机可概括为邪结毒瘀,贼逆机体。吾师云：“毒者，其由二端,一者外邪内攻,正虚邪恋,蕴久不化,贼逆机体而为毒”。如尤在泾在(金匮要略心典)所言“毒,邪气蕴蓄不解之谓”。二者，脏腑失调，邪气阻滞，内攻作乱，如（素问六微旨大论）指出:“亢则害，承乃制，制则生化”。若承制失偏，诸如“气有余便是火”、“阳常有余，阴常不足”，甚至五志过极之“五志化火”等病理改变皆可形成毒邪之内蕴，是故，无论外邪或内患，致使毒邪之形成进而害人，必定存在“正虚、毒邪犯逆、承制失常”等一系列的致病过程与机体反应。此外毒邪一旦蕴蓄不解，将转归入络入血，进而行成新的病理产物“毒瘀阻络，水饮泛滥”等病变。而这些病理现象由于邪气久伏，蕴蓄难化，外不得出，内不得化，故而形成为“固邪”。肾脏疾病的发生和发展往往因外邪侵袭人体并与“固邪”相合，内外相引；或体内“固邪”较盛，乘机体阴阳失调之机而发病。2、肾脏疾病治疗当掌握复杂病机、分清主次先后：吾师认为各种肾脏疾病的病变之根本在于水道失畅、水邪为患，在外可水肿，在内可见小便不利等，可将其概括为“水病”。本病的病位主要在肾与膀胱，并涉及脾、肺、肝胆、三焦等诸多脏腑经络。肾脏疾病既有实邪为患，又有正气不足，实邪贯穿于始终，而以正虚为本；正虚而外易招邪，内引病发，邪气内阻则可进一步伤正，二者互为因果。故指出临证治疗应“扶正祛邪、攻补兼施”为主。所以无论是外感或是内伤引动体内“固邪”、或五脏六府病发之主次、新久等，在治疗上，也必须紧抓病机，分清主次、先后，在用药的的处理就能分清轻重缓急。如业师曾治一肾衰患者：林某，男99年3月26日初诊，患慢性肾炎史三十余年，曾治后缓解并反复发病，此来因三个月前起恶心呕吐，曾经某医院确诊为慢性肾功能衰竭，已透析七次，日前施以三日一透，仍感不适来诊。现症:恶心欲吐，无物可吐，纳呆不欲饮食,畏寒怕冷，小便可，大便干，下肢稍肿，按压()神疲乏力，精神倦怠，面色萎黄，舌质淡，舌下脉络紫暗，苔薄厚腻，脉弦稍缓，实验检查(03.23)Scr=375mol/L，BUN=39.7mmol/L。业师辨证以肾虚水泛，毒邪挟浊克犯中土，且该病日久，邪结阻络，故以温阳利水、和胃降逆、攻毒通瘀立法，投以真武汤化裁，方药:附片10g(先煎)茯苓12g白术10g白芍9g干姜6g胡连6苏叶9g丹参18g生益母草25g大黄9g砂仁6(后下)厚朴10白条参12甘草5女贞子12。连诊数次，随症化裁加减，病者自觉症状逐渐缓解，透析日程从三日一次逐渐延长到25日一次。但病程发展过程中，因各种原因发生病机的改变，其症亦变:纳呆，咽干，时欲呕，口苦，胸闷、身痒，证属少阳火郁，枢机不利。“知犯何逆，随证治之治”，病从少阳，故以清泄胆火，和胃降浊为法，小柴胡汤的对，改方为:柴胡9黄芩9g党参12g姜半夏10g云苓15g猪苓12g赭石20g旋复花(包)12g麦芽15g山楂12g麦冬15g女贞子12g泽泻15g甘草5g五倍子10 g。之后随症化裁加减，前后服药四个月余，病情日渐好转，肾功能衰退逐渐稳定，接受肾移植手术成功。目前该员定期来访，一切正常。从这个病例可以看出肾脏疾病的复杂和迁延多变，实因是病的涉及面广，如果单纯的仅就病灶来考虑是不够的。所以用真武汤的温阳利水化裁之，并合芳香化浊、降逆和胃之品兼治，主次明确，药有的对。后因病变机转，主次也随应变更，虽然肾与膀胱为本类疾病的基本病变部位，但因人体是一个统一的整体，各脏腑器官生理功能相互协调，病理上相互影响，故疾病的发生于整体的功能失调关系密切。诸如肝胆之主疏泄气机、三焦之通利水道等脏腑及其相应的经络功能失调是该病相当重要的病理现象。因此，在治疗上当全面考虑为要。二、实践伤寒论辨治疾病的证与病，强调肾脏疾病的辨病与辨证相结合。1、吾师认指出自古中医即重视辨病与辨证相结合。世人多认为辨证、论治是中医的两大精髓之一，而忽视了辨病论治的重要性，并推崇仲景为辨证论治的鼻祖，殊不知仲景在辨证论治的同时亦十分重视辨病论治，这可以从其著作伤寒论和金匮要略每篇首均冠以“病脉证并治”或“病脉证治”中得以证实。其实早在五十二病方、黄帝内经已经提出了病名，突出了辨病论治的重要性，可见辨病论治和辨证论治一样是中医的精髓之一。因此，吾师对肾脏疾病的辨治，十分重视辨证与辨病相结合，因为不同的疾病自有其“固邪”，所以该类疾病具有与其他疾病不同的特点，故在辨证的同时应当就本类疾病的特点进行诊治，此即为辨病论治；再进一步细分到各种具体的肾脏疾病时，同样应辨证与辨病相结合进行论治。2、吾师在继承各位导师学术思想的基础上，结合自己的心得，肾脏疾的的辨治方法，明确的提出了用伤寒论六经来辨治该类疾病的方法。该法从发病规律、传变规律和六经治疗方法等方面系统地进行辨证治疗，指出由于不同机体阴阳失调程度的不同以及“固邪”留滞深浅和轻重的差异，因而发病形式可有所不同，但均不越出伤寒论六经所示之由轻到重、由表到里、从阳到阴的规律：太阳病期为病之初起，邪郁太阳，营卫失和，邪正相争，治以解表利水；少阳病期乃邪入少阳，枢机不利，胆火内郁，邪正分争而水道不畅，治可和解利水；病处阳明，邪实正盛，化毒化火，治当清热解毒、利水消肿；脾肺虚寒、水湿内停则病转太阴，病在此期常常转为慢性，治疗可予健脾益气、利水消肿；若病入少阴则已处中晚期，或为阳虚水泛，或为阴虚水热互结，治疗当采用温阳利水或滋阴清热、利水消肿；久病未愈，疾病发展进入寒热错杂、正虚邪实之厥阴病期，多以进入后期，不少病人已经进入肾功能衰竭阶段，证候较复杂，病情较凶险，当精心治疗与护理，用药温阳清热并举，扶正祛邪同施。但由于肾脏疾病病情复杂，常常涉及多个脏腑经络，临床上经常出现多经同时病变，故治疗应辨证论治，有是证用是药，即“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。三、 时俱进，西为中用，中西结合。1、吾师在运用传统中医辩证方法的同时，主张结合现代化检查手段，从而延伸了中医的诊断方法。因为科学技术是没有国界的，西医可以利用，中医同样可以利用。中医学产生于科技相对不发达的古代，对于疾病的观察与诊断仅停留在肉眼可见的宏观水平，对于如今一些临床无症状的肾藏疾病无法诊断。如今科技日新月异，中医亦应跟随着时代的步伐与时俱进，特别是在诊断方面，吾师积极结合现代化检查手段进行辨证，用中医理论对检验结果进行病机的分析。例如，将尿液镜下红细胞作为尿血的延伸，扩大了传统血尿的范围；将蛋白尿分析为精微外漏，认为太阴脾肺功能失常，固摄无力，是其根本病机，另外还与外邪入侵、肺失宣肃以及湿热瘀血内阻肾与膀胱功能失调有关；将肌酐、尿素氮的升高视为毒浊内蕴，治以解毒泻浊为法。从而扩大了肾脏疾病的辨证范围，解决了临床该病许多患者无证可辨的难题。2、中西药合用，突出中医药的优势。吾师指出西医对于大多数肾脏疾病的治疗缺乏有效的手段，临床主要是应用激素和免疫抑制剂治疗，但是疗效尚难肯定，而且存在许多问题，如该药适应症少、毒副作用明显、停药后易反跳以及对肾上腺轴的抑制等等。同时，单用中药治疗肾脏疾病亦存在见效慢，机理不明确等不足之处。吾师临床采用中西药联合应用的治疗方法，起到明显抑制激素和免疫抑制剂毒副作用、并增强了西药针对性疗效以及防治激素治疗复发等作用。主张在运用西药的过程中分阶段辨证结合运用中药：一在激素使用的早期同时合用中药，可加速激素起作用；二在激素维持阶段合用中药，可以减轻毒副作用；三在激素撤减阶段合用中药，可以防止反跳。同时强调中医药的应用时应注意：着重辨证论治、突出扶助正气、重视利水渗湿、全程贯穿活血化瘀、时时勿忘解毒止血、封