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文档简介

辽宁省医师多点执业注册（延续注册）申请表 姓 名： 类 别： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 专 业 技 术 职称： 填表时间： 年 月 日辽宁省卫生厅制姓 名性 别出生年月名 族学 历所学专业家庭住址及邮政编码身份证号码身体健康状况专业技术职务任职资格第一执业地点机构名称及登记号第二执业地点机构名称及登记号第三执业地点机构名称及登记号申请人意见申请人签字： 年 月 日第一执业地点意 见印 章负责人： 年 月 日第二执业地点意 见印 章负责人： 年 月 日第三执业地点意 见印 章负责人： 年 月 日第一执业地点医师执业注册机关意见备注第一执业地点同意医师新增执业地点证明根据中华人民共和国执业医师法、医师执业注册暂行办法、丹东市医师多点执业实施方案的规定，拟同意医师 多点执业，其身份证号码 ，医师执业证书编码： ，执业范围 。新增执业地点为 ，在该机构多点执业时间从 年 月 日到 年 月 日止。该医师在我单位未担任行政职务，近2年内无医疗事故以及负主要责任的医疗纠纷。特此证明。机构法定代表人（主要负责人）签字： （单位公章） 年 月 日【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期
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