第9章___全科医学中的医患关系与沟通.ppt

中国医患关系现状 医患关系日趋紧张 暴力事件不断发生 医生形象被丑化 变成了 白狼 魔鬼 医患之间互不信任 相互防备 80 医疗纠纷与沟通有关 只有不到20 的案例与医疗技术有关 打断患者说话 72 的医生平均23秒后就打断患者说话 患者不间断陈述的时间只有6秒 医患沟通欠缺 医闹 现象层出不穷 a 医闹 以医疗纠纷为借口 通过干扰医院的正常工作秩序 贬损医院的声誉等非法手段迫使医院答应其不合理的要求的行为 b 根据中国医师协会 在全国部分省市调查 医闹 的分析报告 显示 2006年 医闹 发生率97 92 C 医闹 的常见表现方式 1 聚众静坐干扰正常工作秩序 2 以宣传 横幅 贴大字报等形式贬损医院及医务人员的声誉 3 围堵办公室干扰正常工作秩序 4 将伤者抬到医院大厅扰乱就诊秩序 5 在医院大厅摆设死者棺柩 设置灵堂 6 打砸医院财务 7 跟踪 围攻 殴打医务人员 深圳山厦医院钢盔事件 黑龙江省医院南岗分院医闹事件 教学要求 掌握良好的医患关系对全科医学的重要性 掌握医患交流的妨碍因素 熟悉医患关系模式 医患关系的决定因素及医患沟通的重要性 了解沟通评估 教学内容 医患沟通 医患关系 辩证关系 医患关系是指以医生为中心的群体与以患者为中心的群体之间为维护和促进健康而建立起来的一种人际关系 医患沟通是医疗活动的核心内容 即医患之间的相互作用和相互影响 其目的是解除病痛 维护和促进健康 改善生活质量 通过医患沟通建立起来的人际关系就是医患关系 它是医疗活动本质的体现 没有成功的医患沟通 就不可能建立良好的医患关系没有良好的医患关系 就无法取得医疗实践的成功由于医患关系的质量对医疗实践的结果产生深刻的影响 这就要求医务人员必须掌握娴熟的医患沟通技巧以便改善医患关系 提高医疗服务的质量 第一节医患关系及其基础 一 医患关系概述定义 医患关系是医务人员与病人在医疗过程中产生的特定医治关系 狭义的医患关系是指行医者与患者的关系 这是一种个体关系 属于传统医学道德研究的内容 也是最古老的医疗人际关系 广义的医患关系是指以医务人员为一方的群体与以患者及其家属等为一方的群体之间的医疗人际关系 这是一种群体关系 属于现代医学伦理学研究的内容 医患关系 广义 狭义 法律角度 医者 医生 护士 全体医务工作者 医疗单位 患者 病人 家属 全社会人 合同关系 个体关系 社会伦理关系 群体关系 医者 医护人员 患者 病人 家属 古代医患关系 称医术为仁术 是说医学是一种 救人生命 活人性命 的科学 医者 神仙 上帝 医生为患者看病是恩赐施舍 新中国医患关系 医学宗旨 救死扶伤 实行革命人道主义 有病求医 传统的生物医学模式 从以医生为中心转向以病人为中心 从以疾病诊疗为中心转向以满足病人的需要为中心 从主动与被动的需求关系转向需要互补的积极互动关系 从缺乏感情色彩的 商业 关系转向朋友式的互助关系 现代医患关系 生物 心理 社会医学模式医生是服务 征得患者的同意医疗服务合同关系 医患关系的法律化 双方约定权利义务 共同参与的医患关系 现代转变 传统上医患关系定位在 以疾病为中心 的医学模式之上 关系是不平等的 容易产生纠纷并激化矛盾 而现代的医患关系建立在 以病人为中心 的新型医学模式之上 促进医患关系的平等 首先要加强医患之间的沟通 医患关系的本质 医学最根本的存在理由是 一个人在沮丧中和危机中呼吁帮助 另一个人怀着关切的心情想来帮助他 求助和提供帮助的愿望促成了医患关系 两个 我 之间的关系双主体 发起提供 二 医患关系的基本模式及其影响因素 一 医师权威式 家长主义模式 医生是完全主动的 处于权威地位 病人处于被动的地位 听从医生的支配 昏迷 手术麻醉 精神疾病 休克 催眠状态下的病人 二 病人自主式 病人主动 医生根据病人的需求提供服务见于美容整形手术的治疗 三 医师及病人道德模式 信托性模式 医患双方平等 都有主动性 共同参与 配合 多见于慢性疾病诊疗过程 其中带有契约性 影响医患关系的因素 一 医务人员方面的原因 医生的态度 1 传统的医疗观2 服务意识缺乏 服务态度的好坏对医患关系影响极大 一直是患者不满和引起医疗纠纷的主要原因3 医学人文精神的缺乏责任心不强 缺乏同情心 同理心道德因素 金钱至上 二 病人方面的原因 患者的态度 1 患者对医疗服务期望值过高2 病人的法律意识 自我保护意识在增强3 对医务人员缺乏信任4 人文素质的缺失不理解医方的辛苦劳动 三 社会方面的原因1 过高的医疗费用让不少患者不堪重负2 以药养医的医院经营模式3 社会舆论的错误引导 三 建立良好医患关系的重要性 1 有利于提高医疗服务质量2 有利于提高患者满意度3 有利于提高医生自身职业满意度 良好医患关系作用 建立良好医患关系对全科医学的重要性 1 全科医学对病人实行持续性医疗保健服务2 全科医生对病人实行个体化的医疗保健服务3 全科医生服务是综合性的保健服务4 全科医生为病人提供协调性保健服务全科医生给予病人的应该是可亲近性的医疗保健时间上 地域上 经济上的亲近 对病人心理和社会层面上的关怀 第二节 建立良好医患关系的主要途径 沟通 一 医生与病人沟通的重要性 二 沟通的技巧 调查显示 美国著名学府普林斯顿大学对1万份人事档案进行分析 结果发现 智慧 专业技术和经验只占成功因素的25 75 决定于良好的人际沟通 哈费大学就业指导小组2012年调查结果显示 在500名被解职的男女中 因人际沟通不良而导致工作不称职者占82 医生与患者是一对亲密的合作伙伴 他们共同面对的是疾病这一敌人 医患之间不能良好沟通 就难以发现善于伪装的疾病真相 没有良好的沟通 就无从建立信任 没有信任 一切矛盾由此而产生 全科医疗中医患沟通的特点 1 注意探求真实的就诊原因2 注意疾病对患者的影响3 注意疾病与患者家庭的关系 医患沟通的基本原则 1 以人为本2 诚实守信3 平等合作4 同情耐心5 保密尊重 沟通的艺术 一 语言沟通艺术 二 非语言沟通的艺术 一 语言沟通艺术 1 营造宽松的氛围2 开放式提问3 主动倾昕4 从患者的角度理解问题5 及时表扬和鼓励6 注意引导会谈方向 营造温馨 安全的就医环境 以人为本的设施 圆桌角 医患交流 语言交流 理解对象 语言个体化朋友式交流开放式提问引导病人描述避免不同观点直接暴露与交锋语言通俗易懂必要的重复强调 引起病人重视及时表扬和鼓励增加信心与勇气适时的打断和引导提高效率 直奔主题支持和消除顾虑对诊断和提供支持程度的把握总结加深印象 体现对医患交流的把握 1 基本信任式沟通第一层次的沟通为基本信任 患者通过各种方式表达自己被疾病折磨的痛苦 希望得到医者的理解 能得到好的医疗 而医者在给患者诊疗的过程中也同样希望得到患者及家属的理解和配合 以达到好的疗效 2 医患价值观沟通第二层次沟通为医患价值观的沟通 双方会在理解的基础上进一步沟通 交流各自的价值观 寻求共识以达到理想的诊疗效果 3 互相依赖式沟通医患之间最高层次的沟通是相互依赖 从医患间的基本信任 到共同的价值观 双方通过沟通关系更为密切 患者依赖医师获得健康 社区医疗中心依赖患者得到发展 医患相处的诀窍 有时 去治愈 常常 去帮助 总是 去安慰 最好 去理解 医务人员应该学会说好话 把消极的话说成积极的 把不好听的话说成好听的 把不容易被人接受的话说成容易被人接受的话 话不是蜜 但说得好比蜜还甜话不是花 但说得好比花还美话不是剑 说得不好比剑还利话不是毒药 说得不好比毒药还毒 嗨 某床 不称呼姓名 把裤子脱了 把衣服撩起来 躺 坐 那儿 别磨磨蹭蹭的 有什么不好意思的 都这份上了 这么大人 怎么什么都不懂 你这事 手术 病 不太好办呀 你的病也就这样了 回家想吃点什么就吃点什么吧 好坏谁也不敢说 没准儿 看看吧 太快了 也许不要紧 没关系 临床医学禁忌语 别啰嗦 快点讲 现在才说 早干嘛来着 怎么不提前准备好 活该 没有钱 就不来看病 快下班了 明天再说 我下班了 找别人去 没上班呢 等会儿再说 这儿交班 开会 结账 呢 外面等着去 没到 时间 都出去 在这签字 快点 把证件 证明 资料 都拿出来 让我看看 瞧着点儿 没长眼睛 快点儿 真面 面瓜 干嘛起这名字 就为让人不认识 材料不齐 回去补去 这地方写得不对 找 改去 上面都写着呢 自己看去 谁和你说的 谁答应你的 找谁去 这事儿别找我 我不管 不知道 嫌这儿不好 到别处去 我就这态度 有意见 找头去 机器 仪器 坏了 谁也没辙 哪儿凉快哪儿歇着去 嫌慢 你早干什么来着 你这人怎么事这么多 讨厌 都停下来 我们要检查了 瞧这破血管 扎都扎不进去 怕疼 别来看 治病还能不疼 没什么 死不了 到这撒野来了 你这样的见多了 有什么了不起的 我解决不了 愿意找谁找谁去 刚才和你说过了 怎么还问 喊什么 等会儿 有完没完 有能耐你告去 随便哪都不怕 这是法律法规规定的 你懂不懂 没看我正忙着吗 着什么急 问别人去 靠边点 你拿药的时侯 怎么不看好 不是告诉你了吗 怎么还不明白 价签上都写着呢 墙上贴着呢 你不会自己看呀 不能换 就这规矩 挤什么挤 后边等着去 请看一段医患对话 患者 大夫 我到底是什么病呢 医生 神经衰弱 患者 那你说我这病到底是什么原因引起的呢 医生 那原因可多了 写完处方 取药去吧 患者 那我在服药期间还应注意什么 医生 平常少胡思乱想 二 非语言沟通的艺术 比例65 朝向与距离体势语言面部表情辅助语言 一个信息的总效果 7 语句 38 的音调 55 的面部表情不同情绪的面部表情情绪面部表情兴趣 兴奋眉眼朝下 眼睛追踪着看 倾听愉快笑 嘴角朝外朝上扩展 眼笑惊奇眼眉朝上 眨眼悲痛哭 眼眉拱起 嘴朝下 有泪恐惧脸色苍白 眼呆张 出汗 毛发竖起羞愧眼朝下 头低下轻蔑 厌恶冷笑 嘴角朝上愤怒皱眉 咬紧牙关 面部发红 眼裂狭窄 面部表情 1 眼睛睁大表示集中注意 直接对视表示感兴趣 真诚 逃避眼神表示心虚 缺乏自信 眼睑下垂表示顺从 抑郁 四处张望表示心不在焉 面部表情 2 眉间舒开 嘴巴放松表示快乐 面部表情 3 面部表情 4 面部表情 5 面部表情 6 微微欠身 谦恭有礼 身体后仰 若无其事 侧转身子 厌恶回避 手足无措 恐惧 焦虑 双手展开的舒展状态 有信心 能控制 直立放松 有兴趣 有安全感 低头哈腰 顺从 昂头踮脚 趾高气扬 信心百倍 身体语言 视线的方向注视时间长短 目光接触 目光接触 应注意视线的方向和注视时间的长短 恰当的有礼貌的目光 目光在对方的嘴 头顶或脸颊两侧 目光范围小或死死盯住对方的眼睛 会使对方感到窘迫 透不过气来 有话也说不出 目光范围过大或向上 向下 向后 给对方散漫 不在意 不重视 很随便的感觉 表达安慰时 目光充满关切 给予支持时 目光放射出力量 提供解释时 目光蕴含着智慧 人际距离 身体距离的远近 能够表达一些重要信息 1 亲密距离 指人们能互相触摸的距离 双方距离小于50厘米 2 个人距离 指约一臂长的距离 双方距离在50 100厘米之间 3 社会距离 是一种公事公办的事务联系中的人际距离 双方距离在1 3 4米之间 4 公众距离 在公共场合陌生人之间的距离 双方距离在4米以上 装束 整洁 重要性 感到关怀和温暖 帮助其能够面对现实 注意事项 与性别 年龄 社会文化等相互关系的性质有关 效果有正负作用 应慎用 不同情况采取不同技巧 如呕吐 腿脚不便 注意观察反应 误解可用语言交流补充 触摸 超词语性提示 案例 男 83岁 患高血压 糖尿病 来到社区站 病人 我患高血压 糖尿病和冠心病二十多年了 到你们这里就是量量血压 血糖都不用你们量 因为怕你们量不准 护士 瞥了一眼 那我先给您建份病历吧 病人 我不建 我不在你们这里看病 护士一转身进里屋了 医生 想量血压没问题 但需要先休息一会 您坐下来好吗 病人 我家离你们这里很近 3 5分钟就到了 一点都不累 不用休息 医生 不是因为您身体感到劳累了 是因为您刚刚活动以后 心脏的活动是比安静情况下增强的 这样测量的结果就不准了 所以 您需要坐5分钟 行吗 病人就坐下了 医生趁机详细询问了他的家庭情况 患病经过 治疗情况等 顺手记录在健康档案里 医生 看表 好 5分钟到了 现在给你测量血压吧 帮病人脱下袖子测量血压 紧接着进行了心肺听诊等检查 之后又搬了一个凳子过来 医生 请脱鞋 我要查一下您的足背动脉 病人 什么 足背动脉 医生 表情惊讶 您得糖尿病20多年了 还不知道什么是足背动脉吗 病人 20多年我一直在大医院找专家看病 可没有人说过这事啊 医生 诚恳地 糖尿病时间久了会影响您的动脉血管 造成脚部溃烂 您到大街上看看 三个截肢的人就有一个是因为糖尿病引起的 您不想发展到这一步吧 那就得学会检查自己的足背动脉呀 病人顺从地脱下鞋袜 接受了检查 医生嘱咐他今天晚上睡前自己练习触摸足背动脉 病人担心记不住正确位置 医生让护士用龙胆紫在足背动脉位置上做出了标记 第二天上午 病人又来了 告诉医生 他在昨晚洗脚时已经学会了触摸足背动脉 医生 那您的洗脚水烫吗 是谁给您倒的 病人 是保姆给倒的 不烫 挺合适的 医生 她怎么给您兑的 用什么方法试的温度 病人 她先倒热水 再倒凉水 用手去试的 不烫就好了 医生 这里有两个错误 第一 应该先倒凉水 后倒热水 免得万一您忘了第二步骤 就烫伤了自己 第二 应该用胳膊肘试 而不是用手试 因为人对于温度的感觉 手与肘之间相差两度呢 胳膊肘对热更敏感些 病人 是吗 我还真没听说过呢 第三天病人来 告诉医生他学会了兑洗脚水 医生 那您洗完脚擦脚吗 用什么样的毛巾 擦什么部位 病人说 要擦脚 用淘汰了的洗脸毛巾 脚的上下左右都擦到 医生 您这里又出毛病啦 糖尿病人的擦脚可有学问了 一定要用新的 软的毛巾 不要太厚 还不能有机器扎过的边 免得碰破脚的皮肤 我可以送您一条毛巾 以后您就照这样的买 取出一条事先准备好的样品 也不能光擦脚的表面 脚趾缝间和趾甲也要擦干 不然残留的水就可能造成脚的感染 因为您的血液里糖分偏高 细菌容易繁殖 病人 太好啦 大夫 我一定听你的话 以后我就在你这里看病了 你连脚的问题都说得这么细 那么别的方面你一定更有学问啦 我到哪个大医院能得到这样细致的服务呀 仅仅三次接触 就让患者信任了社区全科医生的诊疗能力和水平 从而愿意利用社区站的基本医疗服务 三次接触就让患者信任 秘诀 透彻全面了解社区常见慢性病以人为本 关心生活细节关注专科易忽略的关键点 足背动脉 洗脚水 毛巾 与大医院形成鲜明对照 打动人 案例思考 对医生让病人量血压前先休息一会儿的做法如何评价 案例思考 从医生的查体过程和足背动脉检查中你体会到了什么 案例思考 给糖尿病人送擦脚毛巾 可起什么作用 案例思考 病人为什么每天都来 六 需要特别沟通的病人 儿童 言语沟通 在与患儿交谈时医生需要面带微笑 声音柔和亲切 为患儿检查前应该不厌其烦地向他们讲解 为他们做些什么检查 可能有些不舒服 但不会有什么疼痛 有针对性消除他们的疑虑 恐惧 使患儿积极配合诊疗工作 与患儿谈话 应尽量使他们感到轻松 舒适 非言语沟通 了解该患儿的肢体语言 并通过自身的肢体语言给患儿以亲切感 如抚摸 拥抱 轻拍等动作给患儿以信任感和安全感 医师 小朋友 你好 我是王医生 你叫什么名字 患儿 李芳 医师 小芳 你几岁了 患儿 7岁了 医师 7岁了 上学了没有 患儿 上一年级 医师 你老师姓什么 患儿 赵老师 医师 太好了 今天是谁带你来的 患儿 是妈妈带我来的 医师 你妈妈告诉我 你有些咳嗽 喘得厉害 是这样吗 患儿 我妈说不看医生病会加重 就会影响上学的 所以妈妈就陪我来看你了 间接谈话对一些不习惯与大人直接谈话的小朋友很适用 可以通过 讲故事游戏 玩木偶游戏 等方式诱导病孩 间接地同他谈论所关心的事情 比如 医师 我们先玩一个讲故事的游戏好吗 患儿 怎么玩呢 医师 我讲一句 你接一句 直到把故事讲完 好吧 我先讲 从前有一只小黄狗 它很勇敢 但是有一天 它病了 患儿 它不舒服 头痛 想吐 医师 为什么生病了呢 患儿 它吃的水果脏 没用水洗干净 医师 那就只好去找医生了 患儿 它很怕医生呀 医师 医生不打针 只给它检查一下 问一问就知道它得病了 患儿 那怎么办呢 医师 小黄狗很听医生的话 按时服药治疗 病很快就好了 患儿 那它不头痛 也不想吐了吗 医师 当然 完全好了 间接谈话可以使患儿觉得好玩 很容易将患儿引导到医务人员创立的情境中去 与自已的病联系起来去考虑 但是医务人员始终不能讲明此事即指患儿 以免引起他的害怕而中断讲话 原则上 患儿年龄小的 就以与父母交谈为主 年龄大的患儿可以直接交谈 但同儿童谈话的时间不宜过长 青少年 沟通交流的原则 沟通双方应建立一种平等和谐的医患关系 交谈不仅局限于 谈 除交流外 医生应采取某些措施 主动帮助患者做一些事情或者只专心倾听患者的苦楚 交谈要注意体态语言的运用 注意保密的原则 沟通的技巧 话题要积极 适应青少年的特点 关心体贴 语言委婉 从严要求 态度温和 消除焦虑 讲清预后 青少年沟通交流存在的问题医生及患者家属与患者交谈时 空洞乏味 流于说教或者象小型报告会 不考虑患者的需求 对其缺少理解 故易导致沟通交往障碍 医生或家长易摆出的居高临下的姿态 造成他们的不平等感 医务人员总是站在父母一边合伙对待他们或不支持他们 父母和医生表现大惊小怪或婆婆妈妈 唠唠叨叨等过多 青少年沟通交流存在的问题 医生不考虑他们的理解能力 说话时用词太复杂或过多的专业术语和双重否定使他们不知所云 深感困惑 医生缺乏幽默感 交流时过于正统 呆板 不能与患者轻松地谈论那些沉重伤或难以启齿的话题 老年人 充分重视 热情耐心 认真负责 尊重 关心 谈话要恰当控制和引导 善于用体态语言预后不良者 应充分表达同情心及正向的态度 以中性的立场为患者谋求最佳的处置 虑病倾向者 除认真地排除是否真正患有身体疾病外 应给予患者适度的支持与关心 发掘患者成长及日常生活情况 帮助患者分析原因 正视自己在现实生活中遭遇的困难 帮助患者转变注意力 指导和教会调适的方法 骄傲自大的病人 在沟通时 医生应避免正面冲突和争吵 应巧妙地将这种狂妄自大的态度导向积极的方面 依赖性很强的病人 了解患者的人格特点 帮助其树立战胜困难的勇气 鼓励他们主动地解决问题 并帮助他人解决困难 使之产生成就感 同时有效地 适度地利用各种资源条件提供协助 使其获得成功的体验 建立信心 减少依赖 与多重抱怨患者沟通的技巧 医生在与之沟通时须了解其真正问题不在于所抱怨的项目上 而是对生活事件调适不良的结果 应从解决这些方面的问题入手 通过分析原因 采取有效的沟通策略 与充满愤怒患者沟通的技巧 医生应以坦诚的态度表达积极的协助意向 并设法找出患者挫折及压力的来源并加以疏导 医生应避免反转移的行为发生 让患者体会和认识到自己的愤怒并在平静时向其说明愤怒情绪行为会加重病情 延长病程 医生应采取措施去感化患者 使其对自己不良行为有所认识 多予关心 疏导 平息愤怒的情绪 五 沟通的评估 1 治疗的顺从性 顺从性佳者自然表示沟通良好患者对医生充分信任 2 关系的持续性 与病人建立了持续性关系者自然表示沟通的成功 病人满意率差的原因 医生只谈病情而缺少社交上的沟通 医生只从医学的立场处理病情 而病人关心的事未被讨论 医生与病人人格特征 目标 认识上的差距过大 医患关系联结你 我 他 多一点耐心 少许多纠纷多一些微笑 多几分满意低一点声调 少许多吵闹少一些责备 多几分尊重 课堂小结 核心内容 医患关系的模式影响医患关系的因素重点内容 医患沟通的重要性 练习题 单选题 1 全科医疗中的医患关系模式最主要的是 A指导 服从型B主动 被动型C平等伙伴型D服务 消费型E相互参与型2 医疗活动的核心内容是 A诊断B治疗C预防D医患沟通交流E保健3 以下何种措施不利于改善遵医行为 A改善医患关系 加强医患沟通B简化药物处方C缩短医生接诊时间D开展病人小组活动E增加交谈 交流 练习题 单选题 1 全科医疗中的医患关系模式最主要的是 E A指导 服从型B主动 被动型C平等伙伴型D服务 消费型E相互参与型2 医疗活动的核心内容是 D A诊断B治疗C预防D医患沟通交流E保健3 以下何种措施不利于改善遵医行为 C A改善医患关系 加强医患沟通B简化药物处方C缩短医生接诊时间D开展病人小组活动E增加交谈 交流 练习题 单选题 4 早期医患关系特征 5 近代医患关系特征 A医患关系平等性B医患关系多重化C需要互补的积极互动关系D朋友式的互动关系E满足患者需要为中心 练习题 单选题 4 早期医患关系特征 A 5 近代医患关系特征 B A医患关系平等性B医患关系多重化C需要互补的积极互动关系D朋友式的互动关系E满足患者需要为中心 练习题 填空题 医患关系的决定因素为和 练习题 填空题 医患关系的决定因素为医师态度和病人态度 练习题 判断题 1 因诊病时间有限 医生可以随时打断病人的思路 2 建立良好的医患关系的主要途径是沟通 练习题 判断题 1 因诊病时间有限 医生可以随时打断病人的思路 F 2 建立良好的医患关系的主要途径是沟通 T 练习题 1 医患沟通的基本原则 2 影响医患交流的因素有哪些 医患沟通的基本原则 以人为本 诚实守信 平等合作 同情耐心 保密尊重 影响医患交流的因素 对交流的重要性认识不够 缺乏交流的基本知识和有关的规范化训练 医生太忙 没有交流时间 性角色障碍 医生抵御痛苦的心理屏障 缺乏自信 缺乏经验的医生 医患双方的差异 诊室环境不良 复习题参考题 1 概念 医患关系 医患沟通 2 影响医患交流的因素有哪些 3 全科医生在医疗服务中如何做好医患沟通 参考文献 1 张竞超 李顺民 杨曙东等 从信任角度及信息不对称角度分析医患关系 中国医药指南 2009 7 4 44