案例分析--曹宇.doc

国家职业资格全国统一鉴定国家心理咨询师论文（国家职业资格二级）论文题目：一例女高中生考试焦虑咨询案例报告 姓 名：曹 宇 所在省市：黑龙江省大庆市所在单位：大庆市第五医院一例女高中生考试焦虑咨询案例报告曹 宇大庆市第五医院摘要：本案例报告讲述了一位临近高考的学生刘某，在考试前有频繁的头疼，失眠，焦虑不安，情绪低落，已严重影响了学习成绩和日常生活。既往无重大病史。经诊断为一般心理问题采用合理情绪疗法和放松技术治疗，经过六次心理咨询后使求助者摆脱了情绪的不良影响，重新认识、完善自我，焦虑情绪缓解，应试能力恢复。对咨询效果进行了回访、跟踪与评估，属成功咨询案例。一、求助者基本情况1.1 身份资料：刘某，女，17岁，汉族，某高中的高三学生。身高1.60米，体态正常，无重大躯体疾病历史。其父母均为高级工程师，对女儿关心备至，父亲比较严厉，不苟言笑，母亲待人温和，任劳任怨，但对她的学习要求严格。无老人同住。经调查，父母无人格障碍和其它神经症性障碍，家族无精神疾病历史。1.2 身体与精神状态：考前有频繁的头疼，失眠，焦虑不安，情绪低落。1.3 社会功能：严重影响学习成绩和日常生活。1.4 心理测验结果：焦虑自评量表SAS测验结果：总分75，超过标准分25分。抑郁自评量表SDS测验结果：总分54，超过标准分1分。二、主诉快要到高考了，复习时学习状态欠佳，担心和以往考试一样出现考前焦虑现象。主要的焦虑反应是考前1个星期左右有频繁的胃肠不适感，考前2 天失眠，紧张，害怕，注意力不集中，考场上头疼、手抖；担心会有不愉快的事情发生，因此减少与人的接触；害怕听见别人说背题做复习题成绩不错之类的话。综合分析题答题水平一直很低，存在严重的分心现象；担心考试时出现分心，进而导致紧张焦虑加重，影响考试成绩。现在症状越来越厉害，已经严重影响了学习成绩和日常生活，为此前来心理咨询。三、观察和他人反映刘某，1.60的个头，长得很柔弱，秀气。声音微哑，面色有些憔悴。交谈时几次欲言又止，沉默片刻，能继续刚才的话题。精神状态显得紧张局促。刘某母亲的反映：最近一个月来，孩子在考试前常说自己不想吃饭，考试听到同桌答题的声音，便心慌意乱。平时记得好好的内容考试时都记不起来。到诊所看看了，大夫给开了安神补脑液等药物，用了效果不大。最近，放学回到家里情绪不稳，时不时会发火。但是很体贴大人，有时帮大人做点家务。刘某的班主任的反映：最近两周学习成绩下降大，上课有走神的情况，提出想换座位，嫌同桌写字声音太大。当时调过去时是她自己要求的，想与学习好的同学同桌一起共同学习进步。现在又要换回来。根据平时的作业情况，考试应该不是现在这种水平的。应该想办法调节一下，在考试时发挥出平时的成绩。不然高考会有问题。四、评估与诊断 4.1 评估资料的可靠性：可靠。来访者刘某自知力完整，求治欲强，态度恳切。刘某陈述主要症状与其母亲及班主任所陈述的内容基本一致。求助者问题的性质：按照心理正常与心理异常区分的三原则，来访者的问题不属于精神疾病。理由是：求助者主客观统一，表现在问题的出现有一定的诱因（高考的压力、高三阶段考试失败），自己对症状有良好的自知力，并因内心冲突感到痛苦，主动寻求咨询员的帮助。其紧张焦虑的情绪表现和认知、意志三个方面的表现都是协调一致的。其人格特征相对稳定。另外，时间只有1个月，社会功能受到一定影响但不严重。其生理功能也基本正常。因此，求助者的心理问题属于心理正常范畴。 原因分析：求助者心理问题的产生，主要有如下几方面原因：、生物因素：本例中除了求助者是17岁女孩外没有其它生物因素方面的原因。、社会因素：升入高三，高考将至，学校高频率的考试带来紧张的氛围，加上父母的期望，引起来访者较强的心理压力。、心理行为方面因素： 认知因素：对考试认知的偏差；把分数看得过重，对过去的考试失败有疑虑；自己的期望值偏高，考不上重点大学，就对不起父母的错误观念。 情绪情感表现：被焦虑情绪所困扰，缺乏有效的解决问题的行为模式，自己因考试成绩下降着急却不知怎么解决。 意志行为：由于加班加点，平时训练强度大、频率高，疲劳过度，从而导致体质虚弱、失眠； 个性因素：个性特征争强好胜、性格内向，不爱交往。 4.2 诊断及诊断依据初步诊断：一般心理问题诊断依据：1来访者出现的焦虑、紧张等是由现实因素激发的，因高考将近，想考重点大学，但是成绩下降又担心考不上。2焦虑、紧张情绪持续时间短，只有一个月。3其正常生活、学习受到一定影响但不严重。4焦虑、紧张情绪主要局限在学习过程中，情绪反应尚未泛化。 4.3 鉴别诊断：求助者没有出现精神病性症状，自知力完整，社会功能并未受到严重影响，故排除重性精神病。求助者心理问题的时间与表现形式与心理因素联系紧密，有具体明确的对象和固定内容，焦虑症状并没有泛化，社会功能尚保持较好，故排除焦虑性神经症。求助者问题的持续时间短，只有1个月，社会功能未受到严重影响，不良情绪体验在控制范围内，故排除严重心理问题。五、制定咨询方案 5.1 与求助者商定咨询目标根据以上评估、诊断和心理咨询目标的七项原则（具体、可行、积极、双方可以接受、属于心理学性质、可以评估、多层次统一）同来访者协商，确定以下咨询目标：具体目标：减轻求助者的焦虑情绪，改善认知。近期目标：消除不合理信念，代之以合理信念，改变认知模式，从而使来访者正常学习生活。最终目标：促进求助者心理健康水平的提高，达到人格完善，学会自我心理调整。 5.2 明确在实施咨询方案时求助双方的责任、权利、义务。咨询员的责任、权利和义务： 责任：(1)遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；(2)帮助求助者解决心理问题；(3)严格遵守保密原则，并说明保密例外。 权利： 有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料； 有权利选择合适的求助者； 本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或终止咨询； 义务：(1)向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件；(2)遵守咨询机构的有关规定；(3)遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；(4)尊重来访者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。求助者的责任、权利和义务： 责任： 向咨询员提供与心理问题有关的真实资料； 积极主动地与咨询员一起探索解决问题的方法； 完成双方商定的作业。 权利： 有权利了解咨询员的受训背景和执业资格； 有权利了解咨询的具体方法、过程和原理； 有权利选择或更换合适的咨询员； 有权利提出转介或中止咨询； 对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。 义务： 遵守咨询机构的相关规定 遵守和执行商定好各方面的内容； 尊重咨询员，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询。 5.3 咨询方案的制定咨询方法与原理：认知行为疗法1、系统脱敏、放松训练2。(1)认知行为疗法 通过改变思维和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的目的。帮助求助者分析其考试焦虑的成因，使其认识到考试焦虑的形成原因；引导求助者在现实生活中学会监控自己的意识活动，主动配合咨询员的工作，逐渐克服考试焦虑。(2)系统脱敏 制定脱敏等级表:找出所有让求助者焦虑的事件，并按照焦虑由水平由低到高的顺序排列等级，然后从最不让求助者紧张的那一级开始脱敏，咨询过程中采用放松训练使求助者在放松状态下想象脱敏，然后在现实生活中主动找机会接触这一事件，即使有轻度的紧张也不要回避。第一级通过了再做第二级，逐级脱敏。(3)放松训练 放松训练是使用肌肉绷紧放松的方法使求助者的身体和情绪放松下来的一种技术。放松训练对于应付紧张、焦虑、不安、气愤的情绪与情境有用。因为系统脱敏是通过使来访者在放松的状态下接触恐惧对象来克服焦虑的，所以在咨询中，我们采用放松训练与系统脱敏配合进行治疗，以提高在实际中脱敏的效果。另外，放松状态下人的学习能力会超常提高，因此可以利用放松训练来加强认知行为训练的效果。 经与求助协商决定大约需要六次咨询咨询时间：每周一次，每次1小时咨询收费：每次80元 心理测验收费：SAS,SDS 20元/次七、具体咨询过程 （附案例报告后面）八、咨询效果评估 8.1 求助者自己的评估：通过这一段时间的咨询，心情平静了许多，许多事情也想开了，失眠现象消失。对高考和周围的环境有了新的认识，决定好好学习，扎扎实实的准备高考。高考结束时回访刘某考上南京大学。 8.2 咨询员的评估：咨询的具体和近期目标基本实现，求助者基本消除或缓解了焦虑情绪，由此而产生的注意力不集中、学习效率低下、睡眠等问题已基本解决。最终目标方面：求助者对自己看待问题的不合理信念有一定的认识，并自觉进行调整。 8.3 心理测验前后对比：心理测验：进行SAS测量，焦虑水平明显下降。进行SDS测量，在正常范围内。前后对比，说明求助者的焦虑、抑郁情绪明显得到缓解。 8.4.求助者班主任的评估：求助者上课能集中注意力，情绪平稳，考试时基本上做到不受同桌的影响，考试成绩逐步上升。 8.5.社会适应性评估：来访者正常参加了高考，升入南京大学继续深造。九、总结在本案例中，咨询员与求助者建立了良好的咨询关系，较全面地分析了求助者的情况，针对求助者的心理行为问题，应用合理情绪疗法消除了求助者考试焦虑的不良情绪和行为，取得了满意的咨询效果。需要改进的是：在咨询过程中，不能采用单一的咨询方法，要多种技术并用，才能收到更加理想的效果。附录：咨询过程记录（6次）第一次咨询 、咨询时间：2008年3月2日 、咨询目的： 了解基本情况 建立良好咨询关系 确定主要问题 进行咨询分析发现不合理信念 、咨询方法：会谈法、心理测验 、咨询过程： 填写咨询登记表，询问基本情况，介绍咨询中的有关事项与规定 利用倾听、共情等技术给她一个倾诉的机会，把自己的近期学习、生活等方面的心理感受表达出来，更加详细了解来访者问题的表现、形成原因、发生的背景和演变的过程，特别是探求来访者心理困惑的主要原因。第一次面谈：刘某：（叙述声音较低，但是思路清晰）进入高三第二学期后，考试成绩波动很大，有时下降名次达到一百八十多名。造成现在每逢重要考试前几天，不能专心看书，会心烦意乱，失眠，伴随身体不适，感冒重时会引起鼻炎。考试当天特别担心，早上醒来就感到心发闷。考试过程中非常害怕监考老师说话或在自己身边来回的走动。如果自己在还没答完的情况下，同桌开始翻卷，或者答题时落笔重且很流畅写字时，就会有些发慌，影响心情，紧张并影响正常答题，答题时脑中一片空白，原本记得很牢的东西，当看见考试题目时却怎么也想不起来。考试发挥不出自己的水平。光想尽快赶上来，可是成绩却越来越下降，到时高考怎么办呀？原来一直想考重点大学的现在成绩变成这样怎么能行呢？咨询员：考试时同桌对你的影响很大，是吗？刘某：其实我的同桌学习很好，每次考试均在年级前三名，我们原来不是同桌，进入高三后，我给班主任求情，把座位调成了和这位女同学坐同桌，我就是想以她为榜样，力争赶上全年级优秀的同学。可是现在的感觉与我想得不一样。最近一周，心情特别不好，情绪低落，身体好象也发虚，经常失眠，担心考试的到来，怕考试成绩再下降同学嘲笑、父母失望。现在，已经在做高考前的全面冲刺。学习更加紧张，考试频率高，强度大。在每次考试前，总是莫名其妙地感到恐惧，出汗、失眠，影响了正常的学习。答卷时手出汗，注意力不能集中，记忆好像也出现了问题。去医院检查，没有查出疾病，大夫说是过于紧张造成的。不到三个月就要高考了，非常担心考试成绩不好。有时上课会出神担心考试不好。自己想调节情绪，可是总调不到状态，十分着急，担心考不上大学，对不起父母。班主任老师找我谈话时建议做一下心理咨询，所以请母亲陪我来咨询。咨询员：那先做一下心理测验吧。 给刘某母女说明测验的目的，进行心理测验（SAS、SDS自评量表），（测验目的记录略）并了解其成长过程。 将测验结果反馈给来访者，并做出初步问题分析心理测验结果：焦虑自评量表SAS测验结果：总分75，超过标准分25分。抑郁自评量表SDS测验结果：总分54分，超过标准分1分。初步看是考试焦虑问题。 确定咨询目标，确定咨询方案。来访者由于无法接受考试失利导致产生不良情绪反应及行为不适，因此改变来访者对现实生活的非理性信念使其适应现实生活将是咨询的关键所在。初步确定如下咨询目标： 具体目标：减轻来访者的焦虑情绪，改善认知。近期目标：消除不合理信念，代之以合理信念，改变认知模式，从而使来访者正常学习生活。最终目标：促进来访者心理健康水平的提高，达到人格完善，学会自我心理调整。 布置家庭作业：请来访者回忆近一个月的情绪状况和想法，尤其是对高考的想法。了解来访者影响引起行为和情绪的不合理信念第二次咨询、咨询时间：2008年3年9日、咨询目的：进一步加深咨询员与来访者的关系。让来访者了解合理情绪疗法。根据合理情绪理论进行认知分析；进一步明确来访者的不合理信念。学习练习放松技术，帮助来访者缓解焦虑情绪，增强信心。加强与父母、同学的交流，争取社会支持系统。3、咨询方法：会谈法、练习放松技术4、咨询过程：反馈家庭作业，和来访者一起分析她的不合理信念。“考不上大学，就对不起父母错误观念”、“考试成绩差，就考不上重点大学了，就完了”、“模拟考试成绩差就考不上大学”.详细介绍合理情绪疗法，特别是ABC理论，使来访者能够接受这种理论及其对自己问题的解释。向来访者介绍合理情绪疗法的基本原理，ABC理论：诱发事件；A：个体对这一事件产生的信念； B：个体的情绪反应及行为结果的后果；C：对不合理信念的争辩；D：咨询或治疗效果。A并不是引起C的直接反应，继A发生之后，个体会对A产生某种看法，做出某种解释和评价，从而产生关于A的某些信念，即B，个体的情绪反应及行为结果C起源于信念B，而且也会因为这些信念的稳定存在而持续下去。所以我们可以通过对不合理信念加以驳斥和辩论D，使之转变为合理的信念，最终达到新的情绪及行为的治疗效果E。对来访者的问题进行认知分析：通过交谈和来访者一起找出：她不良情绪和行为后果的具体表现C（紧张、不安、心烦意乱、和弟弟吵架、失眠）；与这些反应相对应的诱发事件A（考试）；两者之间的不合理信念B（名次看得很重，一次名次大幅度下降就认为自己成绩不行了，总觉得超过别人才算成绩好，考不上重点大学就对不起父母）。通过解说和分析，使来访者能够接受这种理论及对自己问题的解释。练习放松技术以缓解焦虑情绪，增强信心。指导刘某练习肌肉渐进性放松训练，如：让来访者靠在椅子上，全身各部位处于舒适状态，双臂自然下垂。让来访者想象自己处于令人轻松的情境中，使其达到一种安静平和的状态。然后，咨询师用轻、柔、愉快的声调引导来访者依次练习放松前臂、头面部、颈、肩、背、胸、腹及下肢。布置家庭作业：A、请来访者结合日常生活事件，反思自己的不合理信念；B、每当紧张时，使用放松技术缓解焦虑情绪，增强信心。C、加强与父母、同学的交流。第三次咨询、咨询时间：2008年3年16日、咨询目的：进一步明确来访者的不合理信念。使来访者了解美国著名心理学家艾利斯归纳的11条生活中容易引起心理困扰的不合理信念。使来访者进一步领悟到自己的问题与自身不合理信念的关系。3、咨询方法：会谈法、合理情绪疗法 4、咨询过程：反馈家庭作业，和来访者一起分析她的不合理信念。详细介绍美国著名心理学家艾利斯归纳的11条生活中容易引起心理困扰的不合理信念。 1、每个人绝对要获得周围环境尤其是生活中每一位重要人物的喜爱和赞许。这个观念实际是一个假象，是不可能实现的事。 2、个人是否有价值，完全在于他是否是个全能的人，即能在人生中的每个环节和方面都能有所成就。这也是一个永远无法达到的目标，因为世界上根本就没有十全十美、永远成功的人。 3、世界上有些人很邪恶、很可憎，所以应该对他们作严厉的谴责和惩罚。每个人都可能会犯错误，但仅凭责备和惩罚则于事无补。 4、如果事情非己所愿，那将是一件可怕的事情。人不可能永远成功，生活和事业上的挫折是很自然的。 5、不愉快的事情总是因外在环境的因素所致，不是自己所能控制和支配的，因此人对自身的痛苦和困扰也无法控制和改变。外在因素会对个人有一定影响，但实际上并不是想自己想象的那样可怕严重。 6、面对现实中的困难和自我所承担的责任是件不容易的事情，倒不如逃避它们。该承担的责任就要承担。 7、人们要对危险和可怕的事随时随地地加以警惕，应该非常关心并不断注意其发生的可能性。对危险和可怕的事物有一定的心理准备是正确的；但过分的忧虑是非理性的。 8、人必须依赖别人，特别是某些与自己相比强而有力的人，只有这样，才能生活得好些。过分夸大这种依赖则可能使自我失去独立性。 9、一个人以往的经历和事件常常决定了他目前的行为，而且这种影响是永远难以改变的。事实虽不可改变，但对事件的看法却是可以改变的，从而人们仍可以控制、改变以后的生活。 10、一个人应该关心他人的问题，并为他人的问题而悲伤、难过。如果使自己的情绪失去平衡，会失去帮助别人解决问题的能力。 11、对人生中的每个问题，都应有一个唯一正确的答案。人生是一个复杂的历程，对任何问题都要寻求完美的解决办法是不可能的事。让来访者对照艾利斯归纳的11条生活中容易引起心理困扰的不合理信念，进一步领悟到自己的问题与自身不合理信念的关系布置家庭作业：A、请来访者结合日常生活事件，反思自己的不合理信念；B、根据介绍的艾利斯归纳的11条生活中容易引起心理困扰的不合理信念，请来访者写出感想。C、每当紧张时，使用放松技术缓解焦虑情绪，增强信心。第四次咨询：1、咨询时间：2008年3月23日2、目的： 学会合理评价。与不合理信念辩论。帮助来访者改变思维，放弃不合理信念，代之以合理信念。 3、咨询方法：会谈法、合理情绪疗法。 4、咨询过程： 反馈咨询作业，对来访者的体验给予鼓励。 与不合理信念辩论。例如：A、针对“考不上重点大学，就对不起父母错误观念”这一不合理信念的辩论：针对来访者“考不上重点大学就对不起父母” 的信念，直接提出下列问题：“如果你考不上重点大学，父母会因此而气死吗？”、“难道你急就能考上重点大学了吗？”、“如果你考上了重点大学，而身体急出病来，就对得起父母？父母就会高兴了吗？” 从而引导来访者领悟到：作为为人父母者，在孩子未成年之前，他们