高尿酸血症与慢性肾脏病.doc

高尿酸血症与慢性肾脏病高尿酸血症与慢性肾脏病100191北京大学第三医院肾脏内科王松,l:.年来越来越多的研究证明.高尿酸血症与肥胖,胰岛素抵抗,高血压,心脑血管疾病及慢性肾,一,脏病之间存在着密切联系而有关高尿酸血症的研究也成为当前研究热点之一.本丈对高尿酸血症与慢性肾脏病的关系作一探讨.高尿酸血症的病因与发病机制尿酸是嘌呤的代谢终产物.人体尿酸主要来源于细胞核蛋白的代谢,占体内总尿酸来源的80%;外源性尿酸是由摄入的动物性或其他富含嘌呤的食物分解代谢所产生的,占尿酸来源的20%.人体每日生成并排泄的尿酸约600700mg,其中l/3的尿酸通过肠道排泄,另2/3经肾脏随尿液排出.尿酸在肾脏的排泄方式通常认为是经如下四步完成:(1)肾小球的滤过(100%),(2)肾小管的重吸收(98%100%),(3)肾小管的再分泌(50%),(4)分泌后的再次重吸收(40%).最后8%12%由肾小球滤过排出体外.血尿酸水平的增高无外乎三种原因,尿酸产生过多,排泄减少或两种因素共存.尿酸产生过多主要见于富含嘌呤的食物摄入过多,以及内源性嘌呤产生过多或代谢增加.而肾脏对尿酸清除能力的减少所导致的高尿酸血症比单纯血清尿酸产生过多更为常见,研究显示持续高尿酸血症的患者中,90%有肾脏处理尿酸功能的异常.高尿酸血症通常定义为血清尿酸浓度男性>7.0mg/dl(416.5gmol/L),女性>6.5mg/dl(386.75gmol/L).血尿酸升高可以引起痛风性关节炎的急性发作,所以既往高尿酸血症和痛风这两个名词在临床上常常被混为一谈,并认为没有痛风发作的高尿酸血症是不需要治疗和干预的.研究表明约有2/3或者更多的高尿酸血症患者一生中可以没有任何症状,即我们通常所说的无症状性高尿酸血症,然而需要注意的是,无症状性高尿酸血症与高血压,心脑血管疾病及慢性肾脏病之间存在着密切联系,应该引起医务工作者和全社会的足够重视.高尿酸血症与慢性肾脏病的关系对于高尿酸血症与慢性肾脏病的关系,以往的观点认为高尿酸血症只是肾功能损害的一个标志,换句话说肾功能损害是原因,高尿酸血症是结果.慢性肾脏病导致肾小球滤过率降低,尿酸从肾小球滤过减少,肾小管分泌尿酸减少或肾小管代偿性重吸收尿酸增加,从而使尿酸从肾脏的排泄减少,导致血尿酸水平增高.而近年来研究发现,血尿酸水平升高不仅仅是肾脏病的结果,而且有可能是慢性肾脏病发生和肾功能恶化进展的独立危险因素.为阐明尿酸水平与肾脏疾病间的关系,国外学者建立了高尿酸血症的大鼠模型,使这方面的研究得以进展.该模型使用尿酸酶抑制剂使大鼠产生轻度高尿酸血症,3周之内大鼠出现高血压,而且血压增高的水平与高尿酸血症的程度高度相关.给予黄嘌呤氧化酶抑制剂降低血尿酸水平,血压也随之下降.在这个模型中尿酸介导的高血压发生机制是肾血管的收缩和肾缺血导致的肾素一血管紧张素系统的激活.长时间的高尿酸血症使大鼠的入球小动脉增厚,肾问质胶原沉积和巨噬细胞浸润,而未见肾组织内的尿酸沉积.这些都与人高尿酸血症时的肾脏表现相似,在人类同样观察到无症状性高尿酸血症导致血管内皮功能紊乱和血浆肾素水平上调,假以时日,肾脏病理出现微血管病变,临床表现为缺血性肾病.为了明确高尿酸血症在肾脏病进展中的影响,国外学者将5/6肾脏切除的大鼠给予尿酸酶抑制剂(氧尼酸),随机分为对照组与实验组,实验组给别嘌呤醇或苯碘达隆治疗.结果发现,与实验组大鼠相比,对照组血尿酸水平明显增高,出现更严重的肾脏损害,表现为血肌酐明显升高,大量蛋白尿,肾小球硬化和间质纤维化,血管平滑肌细胞增生导致入球小动脉增厚,细胞环氧化酶-2和肾素-血管紧张素的表达也显着增加.上述研究均表明高尿酸血症不仅可导致肾脏病的发生,进而还会引起高血压.而r1GPchinescGeneralPractice匿啊圈田圈啊衄高血压又进一步加重原先已存在的肾脏损害,造成恶性循环,而降低血尿酸水平可以避免相应的肾损害发生及延缓已有肾损害的进展.临床研究表明,在普通人群,高血压人群及2型糖尿病人群,高尿酸血症都与肾脏损害相关.在IgA肾病患者中,血尿酸升高与病情预后及肾间质小管损害,肾小动脉损害等病理改变相关,伴有高尿酸血症的IgA肾病患者发生肾内动脉病变的比例显着高于血尿酸水平正常者.日本对6403例肾功能正常人群调查研究发现,与血尿酸<5mg/dlH比,血尿酸>8mg/dl者在2年内发生肾功能不全的危险性男性增加2.91倍,而女性增JjHlo.39倍.危险性增加与年龄,体重指数,收缩压,总胆固醇,血糖及蛋白尿等因素无关,表明在该研究中高尿酸血症是肾功能不全的独立危险因素.有研究显示对伴有高尿酸血症的慢性肾功能不全患者使用别嘌呤醇减少尿酸生成,可有效延缓肾脏病进展.所以,防治高尿酸血症的发生对预防慢性肾脏病及发生和发展具有重大意义.高尿酸血症的治疗以往的临床指南认为,只有每年痛风发作超过2次,痛风石沉积,尿酸性肾结石及间质性肾病的患者才需要干预治疗.对于无症状高尿酸血症是否需要治疗一直存在争议.一部分内分泌,代谢和心脑血管专家及肾脏病学者认为,高尿酸血症与肥胖,胰岛素抵抗,高血压,血脂异常,代谢综合征之间存在着密切联系,而且高尿酸血症可能是心,脑血管疾病及慢性肾脏病的独立危险因素,因而对于无症状性高尿酸血症也需要给予适当的治疗.包括饮食及生活习惯的调整甚至是药物治疗这样可能对延缓病情进展及控制并发症有益.但是,也有一部分学者认为高尿酸血症只是许多代谢性疾病的后果或伴随症状,因此对于无症状性高尿酸血症的患者可不予药物治疗,适当控制嘌呤饮食即可.纠正高尿酸血症的主要措施l低嘌呤饮食由于饮食中的嘌呤含量影响血尿酸水平,因此严格控制高嘌呤食物的摄入非常重要.我们常吃的食物种类繁多,对每种食品都进行嘌呤含量测试很难做到,而且各家测得的数据差异较大,所以只根据食品中瞟呤含量进行分类并不十分准确.一般认为动物内脏,浓肉汤,啤酒等嘌呤含量最高,其次包括大部分鱼类,贝类,肉食及禽类.蔬菜中以芦笋,菜花,四季豆,菜豆,菠菜,蘑菇,花生等含量较多.而奶,蛋,米及面制品和其他大部分蔬菜嘌呤含量较低.2禁止酗酒.3多饮水每日尿量保持在2升以上,促进尿酸从尿中排泄,防止过饱和的尿酸及尿酸盐在肾内沉积.4药物治疗服用降低血尿酸的药物,有两类:一类为黄嘌呤氧化酶抑制剂,代表药物为别嘌醇;另一类为促尿酸排泄药,主要作用于肾小管,抑制尿酸重吸收或增强其分泌,代表药物为苯溴马隆.此外用小苏打碱化尿液以提高尿酸及尿酸盐在尿内的溶解度,有利于增加尿酸的排泄,一般认为将尿pH维持在66.5比较适宜.总之,饮食控制和修正不良生活习惯是治疗的基础,黄嘌岭氧化酶抑制剂或促尿酸排泄药等降尿酸药物只有在饮食控制无效的患者才开始使用.由于健康人的血尿酸水平波动很大,而且,高尿酸血症开始治疗的指征及治疗的靶目标值目前国际上尚无统一标准,治疗的靶目标是否视疾病的不同而异也没有有统一的意见,干预治疗能否带来心脑肾的获益也尚无定论,今后还需要在临床实践中通过进行大型的前瞻性研究来确定.(由于版面限制,参考文献已略,如有需求请与本刊鳊辑部联系)(编辑:徐艳玲)美国一项最新研究成果显示睡觉时经常大声打鼾和入睡困难会提高成年人罹惠代谢综合征的风险.研究报告发表在新一期睡眠杂志上.美国匹兹堡大学的研究人员报告说,与睡眠时不打鼾的同龄人相比,睡眠时经常大声打鼾的成年人在3年内罹惠代谢综合征的几率会提高两倍.代谢综合征指由人体蛋白质,脂肪,碳水化合物等物质代谢紊乱引起的一系列病理状态,包括体重超重或肥胖,高血压,高血糖,血脂异常等.代谢综合征会显着增加罹忠心血管疾病的风险.研究人员对812名4574岁的成年人进行了跟踪调查研究开始时,被调查对