中医规培临床病例答辩试题及答案.doc

临床答辩病例病例1：主诉：患者男，46岁。因“持续腹痛8小时”于2017年9月7日就诊。现病史：患者昨晚与同事聚餐进食用“烧烤”及饮酒后，出现腹部持续性绞痛，以左侧上腹部为主，伴有发热，体温最高达38.3，疼痛剧烈时恶心呕吐胃内物2次，呕吐后腹痛症状缓解不明显。自服“藿香正气丸”后症状无缓解，遂于今晨来急诊就诊。既往史：1年前体检发现：“高脂血症”，当时查甘油三酯为：6.1 mmol/l，未行治疗。过敏史：无药物过敏史。个人史、家族史：平素好饮酒，嗜食油腻煎炸食物。家族史无特殊。查体：T：37.9， P 89次/分（规则），R 18次/分（规则），BP 125/80mmHg。形体肥胖，痛苦面容，神清语明，步入病房，周身皮肤及巩膜无黄染。心肺查体（-）。全腹压痛，反跳痛及肌紧张（+），以中上腹为主，肠鸣音3次/分。舌红苔黄腻，脉滑数。辅助检查：血常规：白细胞计数：12.8109/L，中心粒细胞百分比：89.6%；血淀粉酶：1135.8 U/L。心电图：窦性心律，正常心电图。腹部CT：胰腺弥漫性增粗，胰腺体部最大横径约为4.5cm；胰周、肝周、小网膜囊、双肾前后间隙、腹膜腔脂肪间隙内弥漫水样密度影；肝脏体积圆隆饱满,肝实质光点密集。问题：1、该病人的初步诊断（中医、西医）、诊断依据（中医、西医）、鉴别诊断（中医、西医）。2、该病人还需完善哪些检查（辅助检查或查体），并对已有检查结果进行分析。3、治疗原则及具体治疗方案（中医、西医）。参考答案：一、诊断及诊断依据、鉴别诊断（一）诊断西医诊断：急性胰腺炎；高脂血症；脂肪肝。中医诊断：腹痛。（二）诊断依据西医诊断依据：1.有典型急性胰腺炎症状：急性起病,腹痛、呕吐、发热；2.血淀粉酶：1135.8 U/L，超过正常上限三倍值；血象升高；3.腹部CT提示急性胰腺炎特征改变。4.有高脂血症病史，发病前进食油腻食物并饮酒，存在急性胰腺炎的发病病因。2.中医诊断依据：患者因“持续腹痛8小时”入院，四诊合参，当属祖国医学“腹痛”范畴；患者平素喜好饮酒及进食肥腻煎炸食物，痰热内积。又遇聚餐暴饮暴食及饮酒，内生湿热骤然加重，阻滞中焦气机，导致气血郁滞，脉络痹阻，不通则通，发为腹痛。腹痛为气血郁滞，经脉不通之象；发热为内蕴湿热之象；呕吐为湿热之邪中阻，胃气不降反上逆之象；腹痛拒按乃实证、急症之象。舌红苔黄腻，脉滑数均为湿热壅滞之象。所以，本病病因为饮食不节，内生湿热，壅滞气机。病机为湿热之邪壅滞，气血不畅，经络不痛。病性为实证。（三）鉴别诊断1.西医鉴别诊断：（1）消化性溃疡急性穿孔有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音消失，X线透视见膈下有游离气体等，可资鉴别。（2）胆石症和急性胆囊炎常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高，B超及X线胆道造影可明确诊断。（3）急性肠梗阻腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠型，腹部X线可见液气平面。（4）急性心肌梗死有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部，心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶升高，血尿淀粉酶正常。2. 中医鉴别诊断：（1） 腹痛应与胃痛相鉴别：胃处腹中，与肠相连，腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛亦时有腹痛的表现； 胃痛部位在心下胃脘之处，常伴有恶心、嗳气等胃病见症， 腹痛部位在胃脘以下，恶心、嗳气等见症，较少见。（2） 内科腹痛与外科、妇科腹痛鉴别内科腹痛：常先发热后腹痛，疼痛一般不剧，痛无定处，压痛不显。 外科腹痛：多先腹痛，后发热，疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显，见腹痛拒按，腹肌紧张等。妇科腹痛：多在小腹，与经、带、胎、产有关。二、需完善相关辅助检查与分析1.查血脂以明确病因。2.查血糖、肝功能、肾功能、离子、血钙、血气、超敏C反应蛋白（CRP）检查等检查评估病情。3.胸部X线检查明确肺部情况。4.必要时行增强腹部CT以评估胰腺坏死情况及炎症扩大程度。三、治疗原则1、中医治疗：以“泄热通腑，行气导滞”为治则。（1）口服中药汤剂：大柴胡汤加减。组方：柴胡15g、白芍15g、黄芩15g、大黄10g（后下）、枳实10g、法半夏10g、木香10g（后下）、元胡10g、芒硝10g（冲服）。（2） 中医外治法：四黄散外敷腹部胰腺区域清热行气止痛；大承气汤灌肠泄热通腑。2、西医方面：（1）禁食（不禁中药汤剂）、胃肠减压。 （2）补液、防治休克。对病人应进行监护。（1分） （3）镇痛解痉：在诊断明确的情况下给予止痛药，同时给予解痉药。但禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。 （4）抑制胰腺分泌。抑酸和抑胰酶制剂，包括PPI、生长抑素、以及胰蛋白酶抑制剂等。 （5）营养支持：禁食期主要靠肠外营养（TPN）。 （6）抗生素的应用：对重症急性胰腺炎，应经静脉使用致病菌敏感广谱抗生素。病例2：主诉：患者王某，男性，63岁，退休工人，已婚。因“胃痛反复发作2年余，伴呕吐胃内容物2天”于2017年01月16日步行入院。现病史：患者2年前开始出现胃脘部疼痛，以冬春多发，隐痛为主，每于夜间和饥锇时明显，进食后或口服铝碳酸镁等保护粘膜药，症状多可缓解，一直未系统治疗。2天前因进食过饱，出现胃脘部胀闷疼痛，并出现呕吐胃容物数次，气味酸臭，遂到我院急诊求治，诊断为：呕吐查因，予止呕、补液等处理，症状无明显缓解，遂收入我科住院治疗。既往史：无特殊。过敏史：无药物过敏史。个人史、家族史：嗜酒三十余年，白酒300-400g/天。家族史无特殊。查体：T：36.7，P：78次/分，R：20次/分，BP：106/71mmHg，神清，精神疲倦，心肺正常，腹软，剑突下压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未及，震水音（+），未见明显胃型和肠型，肠鸣音3-5次/分。舌淡苔白腻，脉濡弱。辅助检查：血常规：白细胞计数：9.8109/L，中心粒细胞百分比：79.9%；血淀粉酶正常。心电图：窦性心律，正常心电图。腹部X线平片提示巨大胃泡，胃体扩张。问题：1、该病人的初步诊断（中医、西医）、诊断依据（中医、西医）、鉴别诊断（中医、西医）。2、该病人还需完善哪些检查（辅助检查或查体），并对已有检查结果进行分析。3、治疗原则及具体治疗方案（中医、西医）。参考答案：一、诊断及诊断依据、鉴别诊断（一）诊断西医诊断：消化性溃疡并急性幽门梗阻。中医诊断：胃痛；呕吐。（二）诊断依据西医诊断依据：1.有典型消化性溃疡症状：慢性病程、周期性发作的节律性上腹痛；2.查体：剑突下压痛（+），震水音（+）；3.腹部X线平片提示巨大胃泡，胃体扩张。2.中医诊断依据：患者老年男性，因“胃痛反复发作2年余，伴呕吐胃内容物2天”入院，四诊合参，当属祖国医学“胃痛及呕吐”范畴；患者平素喜好饮酒，损害脾胃之气，脾胃运化失司，湿邪内生，损伤脾阳，寒自内生，胃失温养，故见胃隐痛，反复发作，脾阳不足，故而夜间及寒冷季节胃脘痛更易发作。此次又遇饮食不节，脾胃之阳越发受损，中焦虚寒加重，脾胃升降无权，运化失司，气血不畅，脉络痹阻，胃气失和，通降失司，气逆于上，则又发为呕吐。精神疲、纳差、口干不欲饮、四肢不温为脾胃虚寒之象，舌淡苔白腻，脉濡弱亦为脾胃虚寒之象。所以，本病病因为饮食不节。病机为脾胃虚寒，运化不利，气机升降失司。病性为虚证。（三）鉴别诊断1.西医鉴别诊断：（1）胃癌胃良性溃疡与恶性溃疡的鉴别十发重要。两者的鉴别有时比较困难。以下情况应当特别重视：中老年人近期内出现中上腹痛、出血或贫血；胃溃疡患者的临床表现发生明显变化或抗溃疡药物治疗无效；胃溃疡活检病理有肠化生或不典型增生者。临床上，对胃溃疡患者应在内科积极治疗下，定期进行内镜检查随访，密切观察直到溃疡愈合。（2）慢性胃炎本病亦有慢性上腹部不适或疼痛，其症状可类似消化性溃疡，但发作的周期性与节律性一般不典型，极少伴有呕吐胃内容物等的症状。胃镜检查是主要的鉴别方法。（3）胃神经官能症本病可有上腹部不适、恶心呕吐，或者酷似消化性溃疡，但常伴有明显的全身神经官能症状，情绪波动与发病有密切关系。内镜检查与X线检查未发现明显异常。（4）胆囊炎胆石病多见于中年女性，常呈间隙性、发作性右上腹痛，常放射到右肩胛区，可有胆绞痛、发热、黄疸、Murphy征。进食油腻食物常可诱发。B超检查可以作出诊断。（5）十二指肠壶腹部以下的梗阻性病变如十二指肠肿瘤、环状胰腺、十二指肠淤滞症均可引起十二指肠梗阻，伴呕吐，胃扩张和潴留，但其呕吐物多含有胆汁。X线钡餐或内镜检查可确定梗阻性质和部位。（6） 十二指肠壅积症主要为上腹部疼痛和饱胀症状，多在进食过程中或进食后发生，恶心、呕吐胆汁样物，有时因上腹饱胀而自行设法呕吐以缓解症状。此症呈周期性反复发作，逐渐加重3. 中医鉴别诊断：（1）胃痛应与腹痛相鉴别：胃处腹中，与肠相连，腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛亦时有腹痛的表现； 胃痛部位在心下胃脘之处，常伴有恶心、嗳气等胃病见症， 腹痛部位在胃脘以下，恶心、嗳气等见症，较少见。（2）呕吐与反胃鉴别内科腹痛：常先发热后腹痛，疼痛一般不剧，痛无定处，压痛不显。 外科腹痛：多先腹痛，后发热，疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显，见腹痛拒按，腹肌紧张等。妇科腹痛：多在小腹，与经、带、胎、产有关。二、需完善相关辅助检查与分析1.查血脂以明确病因。2.查血糖、肝功能、肾功能、离子、血钙、血气、超敏C反应蛋白（CRP）检查等检查评估病情。3.胸部X线检查明确肺部情况。4.必要时行增强腹部CT以评估胰腺坏死情况及炎症扩大程度。三、治疗原则1、西医治疗：（1） 持续禁食和胃肠减压。（2） 静脉输液，纠正水电解质紊乱，维持酸碱平衡。营养状态差时予全肠外营养。（3） 生理盐水洗胃并抽出胃内容物减轻炎症水肿。（4） 使用静脉PPI等抑酸药物，酌情使用促胃动力药物。（5） 经