外科护理学提纲(Part1).doc

第二章 水 电解质 酸碱代谢失衡病人的护理水、钠代谢紊乱一.概念等渗性缺水（水、钠成比例丢失，血清钠和细胞外液渗透压维持在正常范围。临床上最常见）细胞外液迅速减少，又称急性缺水、混合性缺水高渗性缺水（失水失钠） 低渗性缺水（失钠失水） 二.各点概述（一）等渗性缺水病因： 1消化液的急性丧失。2体液严重丧失。表现：（1）轻度： 缺水的症状：口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤粘膜干燥、弹性差、尿少，口渴不明显 缺钠的症状：厌食，恶心、呕吐，乏力 （2）中度：血容量不足的表现（Bp下降、P细速、肢端冷湿）。体液丧失为体重的5%（3）重度：休克症状伴代谢性酸中毒。体液丧失为体重的6-7%。处理原则：（1）去除病因 （2）针对性纠正细胞外液的减少护理措施： 1观察生命体征、体重、出入量、尿比重的变化，监测尿、血电解质变化2控制和维持体液容量3加强防护，预防受伤（二）高渗性缺水病因: 1摄入水分不足。 2水分丧失过多。 表现： 1.轻度：口渴，无其他症状（2%4%） 2.中度：极度口渴、尿少、尿比重高，皮肤弹性差，唇干，眼窝凹陷。（4%6%） 3.重度：上述症状+ 躁狂，幻觉、神志不清/昏迷（缺水6%）处理原则: 1去除病因 2根据血钠浓度补液 3扩容:：盐水+葡萄糖（三）低渗性缺水病因： 1消化液丢失过多：如呕吐、胃肠减压、慢性肠梗阻等。 2治疗性原因表现： 1.轻度：疲乏头晕、手足麻木、口渴不明显（135） 2.中度：恶心、呕吐、尿量减少，站立性晕倒（130） 3.重度：神志不清，肌痉挛性抽搐，肌腱反射减弱或消失；木僵，昏迷休克（120）处理原则：1. 积极处理原发病2. 补含钠液，恢复细胞外液容量和渗透压体液不足的护理：1.去除病因，减少体液继续丢失2.实施液体疗法：定量、定性、定时3.准确记录体液出入量4.疗效观察体液过多的护理：1.加强观察2.去除病因和诱因的护理： 停止可能增加体液的各种治疗对易引起ADH分泌过多的高危病人严格按照计划补液3.相应治疗的护理： 严格限水（每日少于7001000ML）重症水中毒者给予高渗溶液透析护理钾代谢异常一分点简述（一）低钾血症概念： 血钾浓度低于3.5mmol/L 临床表现：1中枢神经抑制及神经肌肉应激性减退：最早、最主要的症状是肌肉无力，以四肢软弱、 迟缓性瘫痪为主，腱反射消失；神志淡漠等 2胃肠道平滑肌张力降低：恶心、呕吐，腹胀，肠鸣音减弱或消失等麻痹性肠梗阻表现。3循环系统改变：心动过速、心律不齐，室颤，血压下降。4低钾性碱中毒、反常性酸性尿 处理原则： 1病因治疗：去除病因，防止钾的继续丢失。 2补充钾盐：可口服或静脉补钾。护理措施：1补充钾盐。 补钾时的注意事项：（1）尽量口服 （2）见尿补钾（40ml/h或500ml/日）（3）浓度适宜（0.3%）（4）滴入勿快 (20-40mmol/h，60滴/分）（5）控制总量（60-80mmol/日，3-6克/ 日）（6）禁止静脉推注 2预防受伤。 3鼓励进食补钾，多饮水，预防便秘。 4维持正常呼吸功能。 （二）高钾血症概念： 血清钾浓度大于5.5mmol/L临床表现：1早期无特异性症状，仅有心电图改变。2. 当血钾高至7mmol/L时，可引起神经肌肉传导障碍表现：四肢及口唇周围麻木感觉异常，并逐渐由兴奋状态转为抑制状态，继而出现肌肉颤动，肌肉无力，甚至影响呼吸肌运动；心肌应激能力下降，心率缓慢、心律紊乱、传导阻滞，甚至心跳停搏。3心电图出现典型变化：T波高尖，QT间期延长和QRS增宽，PR间期延长处理原则与护理措施：1去除诱发高血钾的原因。2停止使用一切含钾药物和食物。3对抗心律失常4降低血钾浓度：（1）促使钾向细胞内移动：静脉注射乳酸钠或碳酸氢钠，静脉输注高渗葡萄糖及胰岛素（2）消化道带走钾，为防止便秘、粪块阻塞，可同时口服山梨醇或甘露醇导泻。（3）透析疗法：腹透或血透 酸碱平衡失调（一）代谢性酸中毒代谢性酸中毒：由于酸性物质的积聚或产生过多，或HCO3-丢失过多临床表现：1.呼吸深快是最突出的表现，有时呼吸中带有酮味，常伴面部潮红，嗜睡，恶心、呕吐，血压偏低，心率加速等，甚至出现神志不清或昏迷。2.血pH下降，HCO3-下降，PCO2下降，尿液检查PH6，若合并高血钾可出现反常性碱性尿。处理原则：1治疗原发病，去除病因 2矫正HCO3-的不足护理措施：1观察生命体征、出入量、体重等。 2观察并防止治疗引起的合并症，如低钙血症、低钾血症。 3避免外伤 （二）代谢性碱中毒代谢性碱中毒：代谢性碱中毒是体内 H+ 丢失或 HCO3- 增多可引起。临床表现：一般无明显症状，可有呼吸变浅变慢，可伴有低血钾症状、低血钙。由于合并低血钾可出现反常性酸性尿。处理原则：1积极治疗原发病。 2处理伴发病，如低血钾、低血钙。 3纠正HCO3-增多 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒CO2CPPH CO2CPPH HCO3 H2CO3呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒CO2CP PH CO2CP PH补充名解：1.呼吸性酸中毒：指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2，导致血液中PaCO2增高引起的高碳酸血症。2.呼吸性碱中毒：是由于肺泡通气过度、体内CO2排出过多，导致PaCO2降低而引起的低碳酸血症。第三章 外科休克病人的护理休克：是机体受到强烈致病因素侵袭后,导致有效循环血容量锐减,致组织血液灌注不足所引起的微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群,是严重的全身应急反应。按病因分类： 按休克始动因素分类： 按休克时血流动力学分类：低血容量性休克 低血容性休克 高排低阻型休克感染性休克 心源性休克 低排高阻型休克心源性休克 心外阻塞性休克神经性休克 分布性休克过敏性休克临床表现：休克前期：神志清楚伴痛苦表情，皮肤粘膜苍白，四肢湿冷，口渴休克期：神志尚清伴表情淡漠，皮肤粘膜发绀，四肢冰冷，很口渴休克后期：神志模糊甚至昏迷，皮肤粘膜瘀斑，四肢厥冷，脉搏微弱、血压无法测处理原则：1.积极处理原发病2.补充血容量 3.纠正酸碱平衡 4.应用血管活性药物 5.改善微循环 6.控制感染 7.应用皮质类激素8.急救：（1）.立即处理原发伤、控制创伤所致的大出血动脉指压法、止血带止血法 静脉压迫伤口、抬高受伤部位（2）.保持呼吸道通畅（3）.采取休克体位头及躯干抬高20-30，下肢抬高15-20。（4）.其他：注意保暖，尽量减少搬动。第四章 麻醉病人的护理麻醉分类：针刺与镇痛麻醉复合麻醉全身麻醉局部麻醉椎管内麻醉全身麻醉：使用全身麻醉药作用于中枢神经系统产生抑制状态，使病人意识痛觉暂时消失而达到手术时无痛目的的麻醉。麻醉前用药：最常用苯巴比妥钠、阿托品椎管内麻醉：是指将局部麻醉药注入椎管的蛛网膜下隙或硬脊膜外腔，从而使部分脊神经传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方法。病人仰卧时C3、L3处最高位，T5、S4处于最低位蛛网膜下隙阻滞：是将局麻药注入蛛网膜下隙，阻断部分及神经传导功能而引起相应支配区域麻醉作用的麻醉方法。蛛网膜下腔穿刺部位：一般在L34，最高不超L23腰麻适用于持续23小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴手术硬膜外阻滞：是将局麻药注入硬脊膜外腔，阻滞脊神经传导功能使其所支配区域的感觉或（和）运动功能丧失的麻醉方法。局部麻醉：表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞神经阻滞（包括：臂丛神经阻滞、颈丛神经阻滞）护理方面要注意防止麻醉的并发症，并发症包括：毒性反应、过敏反应毒性反应表现形式：抑制型、兴奋型苯巴比妥钠是用于对抗麻醉药毒性反应的第六章 手术前后病人的护理护理诊断：焦虑和恐惧知识缺乏 营养失调 体液不足 有感染的危险 备皮：1.术前一日督促病人剪短指甲、理发、沐浴、更衣（必要时协助）2.重点做好术区皮肤准备，剃除毛发、清除皮肤污垢3.腹部手术者尤其注意脐部清洁（可用汽油）4.备皮时注意遮挡和保暖，动作轻巧，防止损伤表皮5.备皮时间以术前2小时为宜，若超24小时就重新准备消化系统术前准备（胃肠准备）1 术前12小时禁食，术前4小时禁水2 术前12天进流质食，常规放置胃管3 术前1天做肥皂水灌肠4 结肠、直肠手术前行清洁灌肠5 术前3天服肠道不吸收的抗生素（卡那霉素、新霉素）术日晨准备：1. 进入手术室的准备：（1）进入手术室前注意认真检查、核对（2）若发现有延误情况，及时报告（3）进入手术室前让病人排尿（4）胃肠道、上腹手术者放置胃管（5）嘱病人拭去指甲油、取下义齿、发夹、首饰等（6）遵医嘱给予术前药物（7）备好病历、X线检查片及药品等，随病人带入手术室（8）与接诊人员仔细核对术后病人的护理：（P76）1.维持呼吸、循环等生理功能的稳定，保证病人安全（1）迎接和安置术后回室的病人（2）安置合适的体位：全身麻醉：尚未清醒者应平卧、头偏一侧蛛网膜下腔麻醉：去枕平卧12小时硬脊膜外腔阻滞：平卧位6小时休克：下肢抬高1520度，头和躯干抬高2030度颅脑手术：术后无休克者1530度头高脚低卧位胸、颈手术：高半坐卧位腹部手术：低半坐卧位；斜坡卧位脊柱、臀部手术：俯卧；仰卧（3）病情观察、记录观察生命体征观察尿液颜色加强巡视和观察（4）静脉补液、药物治疗2. 处理术后不适（1）切口疼痛：观察、评估疼痛程度提供有效的止痛措施（止痛药、适当体位、鼓励病人自述）（2）发热：结合退热药、物理降温警惕感染引起的高热（3）恶心呕吐：呕时头偏一侧，及时清除呕吐物，止吐药（4）腹胀：胃肠减压、肛管排气（5）呃逆：压迫眶上缘，抽气、解痉药，顽固者需做检查（6）尿潴留：诱导排尿、药物、导尿3. 加强切口和引流的护理，促进愈合（1）管道护理：保持引流通畅熟记管道部位作用、观察拔管指征（2）观察手术切口：切口愈合分三级： 甲级愈合：愈合良好，无不良反应 乙级愈合：愈合处有炎症 丙级愈合：切口已化脓切口愈合时间影响因素：部位、血供、年龄、营养拆线时间： 头面、颈部术后45日拆线 下腹部、会阴术后67日拆线 胸腹部、背臀部术后79日拆线 四肢术后1012天拆线 减张缝线术后14日拆线 年老体弱、糖尿病、营养不良者适当延长拆线时间4. 提供相关知识和护理，促进术后康复（P78）5. 心理护理6. 并发症的护理：（P79）（1）术后出血（2）术后感染（3）切口裂开（4）深静脉血栓形成或血栓性静脉炎第七章 营养支持病人的护理营养支持：在饮食摄入不足或不能的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必须的营养素实验室检测指标：1. 肌酐身高指数2. 血浆蛋白质3. 氮平衡4. 整体蛋白质更新率5. 免疫指标正常 轻微 中等 严重 血清白蛋白(g/l) 35 31-34 26-30 25血清转铁蛋白(g/l) 2-2.5 1.5-2.0 1.0-1.5 1.0总淋巴细胞 1500 1200-1500 800-1200 10%2.血浆蛋白30g/L3.连续7天以上不能正常进食4.明确的营养不良5.具有营养不良风险或可能发生手术并发症肠内营养：指经口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养素的方法肠内营养适应症：1. 吞咽和咀嚼困难2. 意识障碍或昏迷致无进食能力3. 消化道疾病稳定期4. 高分解代谢状态5. 慢性消化性疾病肠内营养护理：（一）预防误吸1. 妥善固定喂养管2. 取合适体位3. 及时估计胃内残留量4. 加强观察（避免粘膜皮肤损伤、维持正常排便形态）（二）避免皮肤粘膜损伤（三）维持病人正常排便形态1.控制营养液浓度2.控制输注量及浓度3.保持营养液适宜温度4.用药护理5.避免营养液污染（四）观察、预防感染及并发症（五）其他：定时冲洗喂养管，保持通畅肠外营养：通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素的方法适应症：1.手术前后2.消化道营养不能满足机体需要3.消化道需要休息或消化不良4.不能从胃肠道正常进食5.肿瘤患者6.特殊病情护理措施：一观察和预防并发症1.气胸：胸腔抽气减压、胸腔闭式引流2.血管损伤：同一部位反复穿刺易损伤，退针并压迫3.胸导管损伤：穿刺时若见淋巴液渗出立即退针拔管4.空气栓塞：锁骨下穿刺时病人应处平卧位、屏气穿刺后及时连接、牢固连接，输液结束应旋紧一旦发现立即采取左侧卧位5. 导管移位：穿刺后妥善固定，发现后立即停止输液6. 感染：预防7. 代谢紊乱：注意糖代谢紊乱、脂肪代谢紊乱的观察8. 血栓性浅静脉炎：局部热敷、更换输液部位、外涂药膏二促进病人舒适感1.体位调整2.控制好输液速度3.高热病人降温处理4.注意TNA液的输注温度和保存时间：配制后暂时不用应4度保存于冰箱，用前0.51小时取出，复温后再输入为使TNA液的有效成分不改变丧失、产生颗粒沉淀，配制后24小时内输完三合理输液，维持病人体液平衡1.合理安排输液种类和顺序2.加强观察和记录第八章 外科感染病人的护理全身性感染：致病菌侵入人体进入血循环,并在体内生长繁殖,产生毒素而引起严重的全身性感染或中毒症状。分类：（一）按致病菌种类和病变性质分为：1.非特异性感染2.特异性感染（二）按感染病程分为：1.急性感染2.慢性感染3.亚急性感染（三）其他分类1.原发性感染、继发性感染2.外源性感染、内源性感染3.条件性感染、医院内感染感染临床表现：1.局部表现：红、肿、热、痛、功能障碍2.全身感染：畏寒、发热、头痛、乏力、烦躁、恶心呕吐、呼吸急促、心跳加快等，严重者伴感染性休克辅助检查：1.实验室检查 血常规：白细胞计数、中性粒细胞比例增加。 血生化：有无电解质酸碱失衡。 细菌培养：取血、尿或痰液作细菌培养和药物敏感试验。2.影像学检查 B超、X线、CT处理原则：一非手术治疗（一）局部处理1.患肢制动、休息 、抬高患肢 2.药物外敷3.物理疗法4.脓肿切开引流（二）全身治疗1.处理原发病灶2.支持疗法：加强营养、维持体液平衡、输血3.应用抗菌药、清热解毒类中药4.对症：降温、止痛二手术治疗（一）脓肿引流 （二）手术去除病因病灶全身性感染的护理：（一）防止感染，维持正常体温1.密切观察2.加强静脉留置管的护理3.根据医嘱及时、准确运用抗生素4.加强营养支持5.维持正常体温6.及时做血培养（二）观察、防止并发症1.感染性休克：及时发现、抢救：体位、静脉通道、输液2.水电解质紊乱：定时检测、补充水和电解质（三）心理护理（四）提供安静、舒适的环境破伤风破伤风是破伤风杆菌侵入人体伤口，生长繁殖，产生毒素，所引起一种急性特异性感染。 临床特点：1.潜伏期：6-12天。2.前驱期(发病前24小时)头痛、头晕、乏力、咬肌酸胀、烦躁不安等-不典型，易误诊3.发作期: 典型症状和体征（1）肌肉紧张性收缩，呈阵发性强烈痉挛（咀嚼肌首当其冲） 苦笑面容、颈项强直、角弓反张/侧弓反张、握拳、屈肘（2）膈肌、呼吸肌痉挛：呼吸困难、窒息（3）骨折强烈肌痉挛；尿潴留膀胱括约肌痉挛主要死因：窒息、心力衰竭、肺部感染处理原则：1.消除毒素来源2.尽快中和游离毒素 （1）应用破伤风抗毒素 TAT （2）破伤风人体免疫球蛋白TIG3.控制和解除肌肉痉挛（1）病情轻者：地西泮（安定）苯巴比妥钠（即鲁米娜）（2）病情重者：冬眠I号合剂全量或半量静脉缓滴 （3）痉挛发作频繁、药物不易控制者者：2.5%硫喷妥钠缓慢静注4.防治并发症破伤风护理措施：（一）一般护理 1.良好的住院环境2.减少外界刺激（四轻、减少探访）3.严格消毒隔离（二）保持呼吸道通畅1.急救准备:物品、药品2.松开病人衣领、裤带，抽搐停止后头侧向一边3.及时清除呼吸道分泌物：协助排痰抽搐频繁者给予吸痰抽搐频繁、不易控制者气管切开、给氧（三）营养支持 -进食要在痉挛发作后 -不能进食者，予鼻饲（四）维持水、电解质平衡，纠正酸中毒（五）保护病人 *防止坠床（加床拦） *防舌咬伤（用牙垫） *抽搐发作时不能用力按压病人肢体（六）人工冬眠的护理 观察患者的睡眠深度、时间、节律等，有无引起呼吸抑制 防治有无体位性低血压 保持浅睡状态 （七）排尿和留置导尿管的护理（八）基础护理气性坏疽气性坏疽：由梭状芽孢杆菌引起以严重的肌组织坏死为特征的特异性感染。临床表现：1.局部表现：*伤口出现“胀裂样”剧痛*伤口周围皮肤水肿、紧张、苍白、发亮紫红或紫黑*伤口内肌肉如砖红（熟肉）或土灰色，刀割时不收缩不流血，失去弹性，恶臭2.全身症状：头痛、头晕、烦躁、高热，甚至休克处理原则：1、紧急手术清创：做多处切开，切除失活肌肉，氧化剂冲洗，严重者考虑截肢2、高压氧舱疗法 3、应用抗菌素：青霉素、四环素、红霉素、头孢类，应大剂量静脉注射。4、全身支持疗法气性坏疽护理：1.严格消毒隔离2.密切观察病情：注意有无感染性休克的发生3.疼痛的护理4.康复指导（院内）5.心理支持（截肢患者和家属）第九章 创伤性病人的护理辅料交换：又称换药1. 换药环境准备： 换药室进行物品准备 病房换药，换药前半小时不铺床、不扫地2. 换药次数： I期缝合的伤口在术后23天换一次，愈合时拆线 分泌物不多，肉芽组织生长良好的，每日或隔日换一次 脓性分泌物多、感染严重的，每日换药数次3. 换药顺序：清洁伤口污染伤口感染伤口特异性感染伤口4. 操作时注意无菌烧伤烧伤分类：（一） 按烧伤深度分类三度四分法：度：红斑性烧伤，伤及表皮层，轻度红肿、皮肤干燥无水泡、灼痛浅度：水疱性烧伤，伤及真皮层，大水疱，创面基底潮湿，水肿明显，剧痛深度：伤及真皮深层，水疱较小、泡壁厚。去皮后基底红白相间，可见网状血管栓塞。感觉迟钝、有拔毛痛。度：焦痂性烧伤，伤及皮肤全层、达肌肉、骨骼层。皮肤干燥、坚硬如皮革、腊白焦黄、炭化成焦痂，痛觉消失（二） 按烧伤程度分类轻度烧伤（9%以下）中度烧伤（10%29%）重度烧伤（30%49%）特重烧伤（