小儿惊厥的诊断与治疗.doc

小儿惊厥的诊断与治疗【定义】是由于多种原因造成的神经系统功能暂时紊乱，神经细胞异常放电的现象，表现为全身或局部出现肌肉阵挛或强直性收缩。【病因】感染性疾病：除惊厥外伴发热颅内感染：细菌性脑膜炎、流脑、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、脑囊虫。颅外感染：包括多种系统感染呼吸系统肺炎、上呼吸道感染。消化系统各种肠道病毒性感染、细菌性肠炎。泌尿系统急性肾盂肾炎、急性肾炎引起的高血压性脑病。其他传染病（伤寒、麻疹、猩红热）、血液病。非感染性疾病颅内疾病癫痫，颅内出血，肿瘤，先天性脑血管发育的畸形。颅外疾病中毒动物性（蛇咬伤），植物性（毒蕈），药物（中枢神经兴奋药）。缺氧新生儿缺血缺氧性脑病。代谢性低钠血症，低钾血症，低钙血症，高钾血症，酸中毒。【临床表现】多见于6岁以下小儿，可为全身性或局部的阵挛或强直性痉挛，局部以面部（眼睑，嘴角）拇指抽搐多见。双眼凝视或两眼上翻呼吸肌痉挛，屏气或发绀膀胱、腹直肌、直肠肌痉挛引起大小便失禁，一般持续510分钟，发作后表现出软弱乏力，嗜睡，甚至出现短暂意识丧失，若惊厥持续大于30分种或两次惊厥，无间歇时间为癫痫持续状态。【诊断】病史：感染性或非感染性，当时惊厥的情况年龄新生儿：生后13天考虑可为缺氧缺血性脑病，颅内出血，脑血管畸形；46天抽搐，常见的原因为低钙、镁血症，早期败血症，化脓性脑膜炎，破伤风。婴幼儿：高热惊厥，低血钙，化脑，中毒性脑病，颅脑畸形。学龄前期：由于对外界接触增多，故原因有所不同中毒，颅脑损伤、感染、肿瘤，癫痫，肾性高血压脑病。季节呼吸道感染，癫痫不分季节春天流脑夏天乙脑，中毒性痢疾秋天病毒性肠炎冬天呼吸道传染病体检：急症先听心律、心率，按重点检查神经系统（神志变化、意识状态、有无脑膜刺激征、定位症状、颅高压症状）。实验室检查三大常规:感染性:WBC,中性粒细胞,若嗜酸性粒细胞脑寄生虫,幼稚细胞脑膜白血病;尿（学龄前儿童）有无肾性高血压，女孩易患泌尿系感染。血钙、镁、钠，肝功测定。脑脊液（CSF）以除外颅脑感染，当有颅高压时腰穿应慎重。其他检查：颅脑CT：对蛛网膜下腔出血、各种占位性病变、颅脑畸形都有诊断价值，对脑水肿的部位、程度、脑室的扩张和移位的情况可提供参考【鉴别诊断】高热惊厥病 史 典型发病 不典型发病 发病年龄 6个月到3岁 可小于6个月到3岁 发热程度 大于38.539 小于38.5 发热时间与发热的关系 病初，即在发热刚开始时的1224小时内 在发热的任何时间 惊厥类型 全身性抽搐 不对称的局限性或全身性抽搐 持续时间 12分种，多数小于10分种 大于10分种 发作次数 12次 大于34次 意识状态 有短暂的意识丧失并很快恢复 有意识丧失，但恢复的较慢 发作以后的情况 当热退2周后，神经系统发育无异常，不遗留后遗症 热退2周后，神经系统仍有异常 癫痫是由于脑功能异常导致的一种慢性疾病,出现突然的肌肉抽搐和意识障碍,且易反复发作,不易根治。根据病因分为原发性和继发性两类。原发性：多数有遗传倾向，发作形式较单一，对抗癫痫药物反应良好。继发性：是由于各种脑性疾病或全身疾病而引起的脑功能障碍，发作形式有多种，还伴有脑瘫，对抗癫痫药物效果不明显，需手术治疗。低钙血症婴儿手足抽搐，主要由于佝偻病早期或恢复期，甲状旁腺功能下降，血钙小于4mmol/L，肌肉兴奋性升高，出现惊厥。低镁血症多见于慢性腹泻或长期使用利尿剂及营养不良的小儿。当血镁小于0.7mmol/L时，病人出现惊厥、震颤、共济失调及心电图的改变。维生素B6缺乏症或依赖症当孕妇于孕早期出现妊娠呕吐，给与维生素B6注射可止吐，但B6可通过胎盘传给胎儿，胎儿娩出后维生素B6来源中断，此时胎儿出现惊厥，为维生素B6依赖症。多见于新生儿。当维生素B6缺乏时，维生素B6和体内谷氨酸酶结合后，可促进谷氨酸形成氨基丁酸，引起惊厥.破伤风出生时未经很好的消毒处理或由于创伤后伤口处理不当，造成破伤风杆菌感染，潜伏期414天，其潜伏期越短病情越重。临床表现为全身肌肉强直性痉挛，牙关紧闭，苦笑面容，呼吸困难，角弓反张，甚至出现喉痉挛窒息，发绀等。狂犬病狂犬病毒侵入中枢神经系统，引起脑炎脱髓鞘，由于神经细胞出现嗜酸性包涵体，潜伏期2090天。此时病人出现伤口疼痛，搔痒，感觉异常，伴头痛，呕吐，狂燥，恐惧，饮水时可引起反射性咽喉痉挛，甚至听到水声也会出现发作，又称“恐水病”，病人吞咽、呼吸困难，易发生反复咽喉痉挛和中枢神经衰竭而窒息。中毒性脑病当急性感染过程中出现了类似脑炎的表现，但它并不是病原菌侵入了中枢神经系统所致的，可能是由于人体对中毒的一种过敏反应，或由于缺氧导致脑充血、水肿及小血管内膜肿胀造成缺血坏死等多种因素引起。特点：可以发生在任何年龄；多见于中毒性痢疾、伤寒、败血症、肺炎等疾病的极期（严重时）；惊厥时可有局限性的，且发作次数多时间长，还伴有意识障碍和神经系统体征；预后差，昏迷越久严重后遗症的可能性就越大。【治疗】一般治疗保持安静，禁止一切不必要的刺激当惊厥发作时，可令其侧卧，可防止分泌物、呕吐物吸入气管，肌肉松弛，同时用压舌板放于上下磨牙之间，以防咬舌。惊厥缓解后，若咽喉分泌物多，可吸痰，若缺氧发绀立即吸氧，可减少脑的损害，若呼吸停止可做人工呼吸控制惊厥首选安定：因其发挥作用快，静注后12分种，即生效。有时注射后几秒钟即可生效。用量0.250.5mg/kg.d，若10岁之内，小儿一次用量也可按每岁1mg，但在幼儿一次不得大于5mg，婴儿不大于2mg。氯硝基安定：治疗癫痫持续状态的首选药，每次每公斤体重14mg，iv或im。作用时间长，副作用有降低血压及抑制呼吸，但比安定小。有的可能出现嗜睡的副作用。苯巴比妥：每次每公斤体重510mg，可肌注。缺点是发挥作用慢，2060分种才能在脑内达浓度高峰，故不能立即使发作停止，临床上先注射安定再用苯巴比妥。苯妥英钠：适用于癫痫持续状态，当安定无效时用苯妥英钠1520mg/kg溶于生理盐水中静滴，应注意滴速（每分钟每公斤1mg），12小时后给维持量每天5mg/kg，每24小时给维持量一次，滴注时不宜太快，太快使血压下降，呼吸减慢，心率下降，甚至心跳停止，同时需心电图监护。对症治疗高热物理降温（2530酒精擦浴）冷盐水灌肠。脑水肿、颅高压地塞米松、甘露醇、速尿维持水电解质平衡，供给足够的营养病因治疗感染性疾病应用抗生素低钙血症在控制惊厥的基础上应用10葡萄糖酸钙510ml静滴，第3天加用维生素D，钙剂应用不大于57天。低镁血症25硫酸镁，0.20.4ml/kg/次，45天为一疗程，该药有降压作用不能静滴，但在肾性高血压脑病时可静滴。维生素B6缺乏症或依赖症维生素B650100mg，静注或口服破伤风中和病灶和血液中的游离的破伤风毒素，应用1万2万单位TAT，肌肉和静脉各1/2，同时可用青霉素和普鲁卡因合用，伤口周围合用。狂犬病咬伤后的当日，第3日，第14日，第28日，第40日各注射一次抗狂犬病疫苗癫痫开始先有一种药