李葆富名老中医临床经验--疼痛29例.doc

案例一：头痛（1册 P5）于XX 女 80岁 西环里初诊：2009年6月18日头痛如裹10天，耳鸣，右眼痛，口苦，不得眠。舌苔薄白边红，脉沉弦。BP120/80mmHg。辩证：外感风邪，胆火上扰治法：疏风散邪、清肝安神方药：川 芎10g 防 风10g 荆芥穗10g 细 辛3 g白 芷10g 薄 荷6 g 羌 活10g 桔 梗10g蔓荆子10g 龙胆草10g 黄 芩10g 杭 菊10g茶 叶6 g 炒枣仁15g 夜交藤15g 生石决明15g羚羊丝3 g 上方服五剂，头痛止，诸症消除，继服五剂巩固疗效。按语 本例治疗以川芎茶调散为主方加味。其中以川芎茶调散加桔梗、蔓荆子疏风散邪止痛；患者目痛、口苦、不得眠、脉弦为肝胆火旺、肝风上扰之征，故加龙胆草、黄芩、杭菊清泻肝火，羚羊丝、石决明凉肝熄风，炒枣仁、夜交藤养肝安神助眠。头痛的治疗应注意引经药的运用。头痛的六经分类源于内经，此后历代医家逐步加以完善、丰富。如灵枢经脉：“膀胱足太阳之脉是动则病冲头痛，目似脱，项如拔，脊痛”。李东垣谓：“头痛须用川芎，如不愈，各加引经药。太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸。”冷庐医话头痛：“头痛属太阳者，自脑后上至巅顶，其痛连项；属阳明者，上连目珠，痛在前额；属少阳者，上至两角，痛在头角。以太阳经行身之后，阳明经行身之侧，厥阴之脉会于巅顶，故头痛在巅顶。太阴、少阴二经虽不上头，然痰与气逆壅于膈，头上气不得畅而亦痛。其辨之之法，六经各有见症。”丹溪心法卷四：“如肥人头痛，是湿痰，宜半夏、苍术；如瘦人，是热，宜酒制黄芩、防风。”案例二：咽痛（急性咽喉炎）（1册 P6）刘XX 女 47岁 燕子口初诊：2009年3月5日声音嘶哑、咽喉肿痛10天。咳嗽，咯白痰，咽喉不利。舌苔白，舌尖红，脉浮滑数。西医院诊断急性咽喉炎。辩证：外感风热之邪、肺气不宣治法：疏风清热解毒、利咽止咳方药：生地12g 玄 参10g 麦冬10g 牛蒡子10g 赤芍10g 大青叶10g 青果10g 射 干10g 蝉蜕6 g 僵 蚕10g 桔梗10g 生甘草6 g 升麻6 g 川贝母10g 杏仁10g 金银花15g 上方服十剂，咽喉肿痛消失，声音嘶哑消除，咳止。按语 咽喉为肺胃所属，咽接食管，通于胃；喉接气管，通于肺。如外感风热之邪熏灼肺系，或肺、胃二经郁热上壅，而致咽喉肿痛，属实热证；如肾阴不能上润咽喉，虚火上炎，亦可致咽喉肿痛，属阴虚证。本例治疗以牛蒡子、青果、射干、蝉蜕、僵蚕疏风散热、利咽止痛；金银花、大青叶清热解毒；赤芍凉血消肿；生地、玄参、麦冬、川贝母滋养肺肾、润喉止痛；桔梗、升麻、杏仁宣降肺气且载药上行，使津液上承、濡润咽喉；生甘草清热生津兼调和诸药。全方合用外散表邪，内滋肺肾，清养并举，疗效显著。案例三：目痛（急性结膜炎）（1册 P7）杨XX 男 52岁 官高初诊：2009年2月27日右眼红肿疼痛，白睛出血7天，伴头晕、耳鸣、心悸、失眠。舌苔薄黄，脉弦数。BP130/90mmHg。眼科诊断为急性结膜炎。辩证：阴虚肝火上炎、迫血妄行治法：滋阴潜阳、清肝泻火、凉血止血方药：生 地12g 川黄连6 g 栀 子10g 黄 芩10g杭 菊10g 知 母10g 黄 柏10g 蒲公英30g丹 皮10g 泽 泻10g 山萸肉10g 生石决明30g珍珠母30g 生磁石30g 天 麻10g 茯 苓10g夜交藤30g 生甘草6 g上方服五剂，眼睛红肿消失，白睛出血止，头晕消除，继服五剂而愈。按语 白睛称谓出自诸病源候论卷二十八，又名白眼、白仁、白珠、白轮、眼白，包括今之球结膜与巩膜。白睛溢血病是指白睛血络破裂，血溢于白睛外膜之下，呈一片鲜红色，界限分明的眼疾。证治准绳杂病曰：“白轮变赤，火乘肺也。气轮者，目之白睛是也，内应于肺西方庚辛申酉之令。肺主气，故曰气轮”。可见，白睛内应于肺，为五轮中之气轮，肺与大肠相表里，故白睛疾患常与肺或大肠有关。此外，心营耗损、肝肾不足，致使脉络失于濡润，破裂而血溢络外亦可发病，多见于老年人。患者年过五十，伴头晕、耳鸣、心悸、失眠，脉弦数，知为肝肾、阴虚肝火上炎、迫血妄行之证，故治以滋阴潜阳、清肝泻火、凉血止血。方中黄连解毒汤、知柏地黄汤合方加减直折火势、清泄三焦之火，同时又滋补肝肾、凉血止血；生石决明、珍珠母、生磁石、天麻镇肝熄风、平肝潜阳；夜交藤养血安神；生甘草清热生津兼调和诸药。案例四：耳痛（急性中耳炎）（1册 P8）王XX 女 24岁 检察院初诊：2009年3月10日2周以来双耳闷胀疼痛，流脓，耳鸣耳聋，面红目赤，心烦便秘。苔黄，脉弦数。查双耳鼓膜充血、波动。辩证：肝胆湿热、上蒙耳窍治法：清肝利胆、利湿通窍方药：龙胆草10g 栀 子10g 黄 芩10g 柴胡10g生地黄12g 车前子10g 泽 泻10g 当归10g生甘草6 g 夏枯草15g 蒲公英30g 黄柏10g知 母10g 生石膏20g 生大黄6 g 玄参10g路路通10g上方服五剂而愈。按语急性化脓性中耳炎指中耳粘膜的急性化脓性炎症，病变主要位于鼓室，相当于中医的“急性脓耳”，在中医历代文献中，脓耳又可称为聤耳、耳湿、耳中生毒、耳底子、耳疳、耳痈等。其病因多为风热湿邪侵袭，加之肝、胆等脏腑功能失调而致。直指方曰：“耳触风邪，与气相击热气乘虚，随脉入耳不散，脓出为脓耳。”诸病源候论卷四十八曰：“亦有因沐浴水入耳内，而不倾沥令尽，水湿停积，搏于气血，蕴结成热，亦令脓汁出，皆谓之聤耳。”此外，肝胆之火内蒸，邪热结聚于耳窍，蒸灼耳膜，博于气血，血肉腐败，脓汁则生，亦可导致脓耳。如辨证录卷三曰：“少阳胆气不舒，而风邪乘之，火不得散，故生此病。”本例治疗以龙胆泻肝汤加夏枯草、蒲公英清利肝胆湿热；面红目赤、心烦便秘，加知母、生石膏、玄参、生大黄清泄胃火、通腑泄热；路路通利水除湿通络。案例五：牙痛（1册 P9）王X 男 40岁 初诊：2005年5月20日左上齿疼痛，牙周红肿疼痛，口腔异味，口干口渴，大便秘结，小便短赤。舌苔黄厚，脉滑数。辩证：胃火炽盛治法：清胃降火方药：生石膏30g 知 母10g 升麻6 g 川黄连6 g栀 子10g 生地黄15g 白芷10g 丹 皮10g生大黄10g 地骨皮10g 细辛3 g 当 归10g蒲公英30g 竹 叶10g上方服三剂牙痛止，大便通，继服三剂而愈。按语 牙齿与手阳明大肠经、足阳明胃经、足少阴肾经和任、督二脉皆有密切关系。如诸病源候论云：“牙齿痛者，是牙齿相引痛，牙齿是骨之所终，髓之所养。手阳明之支脉入于齿，若髓气不足，阳明脉虚，不能荣于牙齿，为风冷所伤，故疼痛也。”外科正宗卷四曰：“齿病者，有风，有火，亦有阳明湿热，俱能致之。”可见牙痛的治疗需详加辨证，“法随证立、方从法出”，只有辨证准确，遣方用药才能获得良好疗效。本例辨证胃火炽盛，以清胃散加味清泻胃火、凉血消肿，方中生大黄通腑泄热，是热邪从大便而出。肾主骨生髓，齿为肾之余，细辛入肾经，且辛香走窜，芳香透达，上达巅顶，通利九窍，止痛之力颇强，故加细辛通络止痛。案例六：牙龈疼痛（1册 P9）张XX 男 20岁 初诊：2006年1月10日牙龈肿痛2周，舌红而干，脉细滑小数。辩证：阴虚胃热治法：滋阴清热方药：生地黄15g 玄 参12g 麦 冬10g 生石膏30g知 母12g 怀牛膝10g 金银花15g 白茅根30g 芦 根30g 石 斛15g 地骨皮10g 丹 皮10g 蒲公英30g上方服五剂牙痛肿痛减轻，继服五剂而愈。按语 中医学认为，齿为骨之余，为肾所主，足阳明经络于上齿龈，手阳明经络于下齿龈，故牙龈肿痛与肾、胃、大肠有关。引起牙龈肿痛的原因有很多，有胃火上炎、风火上攻、肾阴不足等，故要根据不同病因进行辨证论治。据患者主症及舌脉，辨证为阴虚胃热，治以滋阴清热。方中生石膏、知母清泄胃火；金银花、蒲公英清热解毒、消肿止痛；生地、玄参、麦冬、白茅根、芦根、石斛滋阴清热、生津止渴；地骨皮、丹皮清热凉血；牛膝因热下行。全方配伍合理，疗效明显。案例七：口唇疼痛（唇炎）（1册 P10）李XX 男 45岁 初诊：2008年11月27日口唇干裂、红肿疼痛一个月，口渴，苔白，舌质红，脉滑数。辩证：阴虚内热治法：养阴清热方药：金银花15g 连 翘15g 生地黄12g 玄 参12g麦 冬12g 生石膏30g 知 母10g 石 斛15g天花粉12g 白 芍12g 黄 芩10g 芦 根30g 白茅根30g 生甘草6 g 上方服五剂诸症减轻，继服五剂而愈。按语 唇炎是一种以口唇干燥、皲裂、脱屑为主要临床表现的粘膜病，相当于中医学“唇风”等范畴，其病多因阳明胃热，脾经血燥，或复感风邪，风热相搏所致。内经最早有唇风症状的描述，称唇槁。如灵枢寒热病论说：“寒热者唇槁。”明代陈实功在外科正宗卷四首次提出唇风病名：“唇风，阳明胃火上攻，其患下唇发痒作肿，破裂流水，不疼难愈。”医宗金鉴卷六十五说：“此症多生于下唇，由阳明胃经风火凝结而成。” 外科证治全书卷二说：“唇风，多在下唇此脾经血燥也。”本例治疗以滋阴清热为法，方中金银花、连翘清透热邪；生石膏、知母、黄芩清泄胃火；生地、玄参、麦冬、石斛、天花粉、白芍、白茅根、芦根滋阴润燥、生津止渴；生甘草调和诸药，与白芍相配酸甘化阴。案例八：口腔疼痛（口腔溃疡）（1册 P11）王XX 女 50岁 昌平南邵初诊：2009年6月19日口腔多处溃疡疼痛10年，近一个月加重，口腔溃疡处痛甚，口干舌燥，舌红苔黄，脉滑数。辩证：阴虚火旺、虚火上炎治法：清热降火、养阴生津方药：胡黄连6 g 蒲公英30g 当归10g 生甘草6 g玄 参12g 麦 冬10g 升麻10g 天花粉12g黄 芩10g 金银花15g 山药15g 栀 子10g 上方服五剂，口腔溃疡疼痛大减，继服十剂而愈。按语 口腔溃疡相当于中医的“口疮”，临床上常分为实证和虚证两类。实证多为心脾积热所致，如圣济总录口齿门所言：“口舌生疮者，心脾经蕴热所致也，盖口属脾，舌属心，心者火，脾者土，心火积热，传之脾土，二脏俱蓄热毒，不得发散，攻冲上焦，故令口舌之间生疮肿痛。”虚证多为阴虚火旺所致，如寿世保元口舌所言：“口疮，连年不愈者者，此虚火也。”治疗口腔溃疡，李老自拟胡英归草汤（胡黄连、蒲公英、当归、生甘草），配伍精简，疗效显著。方中胡黄连 “苦降直坠，导热下趋，最为迅疾，且不致久留中州，妨碍脾胃冲和之气耳。”（本草正义）。蒲公英清热解毒、消肿敛疮。本草新编云：“蒲公英，至贱而有大功，惜世人不知用之。蒲公英亦泻胃火之药，但其气甚平，既能泻火，又不损土，可以长服久服而无碍。”又如本草正义云：“蒲公英，其性清凉，治一切疔疮、痈疡、红肿热毒诸证，可服可敷，颇有应验，。”当归活血和血，促进疮疡愈合。甘草清解百毒。此外，本案当归、生甘草与金银花、玄参同用，合成四妙勇安汤(验方新编)，清热解毒，活血止痛，善治脱疽溃烂、热毒正盛而阴血耗伤者，亦与口腔溃疡之反复发作者暗合。案例九：腮腺痛（急性腮腺炎）（1册 P12）康XX 女 60岁 昌平手表厂初诊：2006年12月8日左侧腮腺肿痛一周，口干舌燥，舌质红，舌苔白厚腻，脉弦滑。辩证：外感热毒、气血凝滞、经络阻塞治法：清热解毒、活血化瘀、消肿止痛方药：金银花30g 连 翘12g 蒲公英30g 生甘草6 g防 风10g 白 芷10g 浙贝母10g 当 归10g陈 皮10g 皂角刺6 g 板蓝根30g 天花粉12g穿山甲珠10g 制乳香6 g 制没药6 g 牛蒡子10g柴 胡10g 玄 参10g上方服五剂腮腺肿痛消失，又服五剂而愈。按语腮腺肿痛属中医“痄腮”及“发颐”。痄腮以发热、耳下腮部漫肿疼痛为临床主要特征，具有传染性，相当于西医学的流行性腮腺炎。痄腮的病名首见于金代窦杰疮疡经验全书痄腮：“此毒受在牙根耳聍，通过肝肾，气血不流，壅滞颊腮，此是风毒症。”指出了本病的病因和病机特点。明代外科正宗痄腮进一步阐明：“痄腮乃风热湿痰所生，有冬温后天时不正，感发传染者，多两腮肿痛，初发寒热。”发颐症见一侧或两侧颐颌之间肿胀疼痛，表皮泛红，腮腺化脓，按摩腮部可见口腔内腮腺管口有脓液溢出，常继发于热病之后，无传染性，相当于西医的急性化脓性腮腺炎。医宗金鉴记载：“此症又名汗毒，发于颐颌之间，属足阳明胃经。” 阳证痈疡多为热毒壅聚，气滞血瘀痰结而成。灵枢痈疡篇说：“营卫稽留于经脉之中，则血泣不行，不行则卫气从之而不通，壅遏不得行，故热。大热不止，热盛则肉腐，肉腐则为脓，故命曰痈。”因此，本例治疗以仙方活命饮为主方加减，以清热解毒为主，配合理气活血、消肿散结为法，疗效显著。案例十：乳腺疼痛（乳腺增生）（1册 P13）朱X 女 48岁 初诊：2009年11月20日近一周来双侧乳腺疼痛，月经未按月而至。舌苔薄白，脉沉弦。北京人民医院检查诊断乳腺增生。辩证：郁怒伤肝、思虑伤脾、气滞痰凝、积聚乳房治法：疏肝解郁、理气健脾、软坚散结方药：柴胡12g 生 地12g 当 归10g 白 芍12g茯苓10g 炒白术10g 夏枯草10g 生牡蛎30g鳖甲15g 橘 核10g 元 胡10g 枳 壳10g香附10g 郁 金10g 僵 蚕10g 蒲公英30g上方服七剂，乳腺疼痛止，继服七剂而愈。按语 乳癖是以乳房有形状大小不一的肿块，疼痛，与月经周期相关为主要表现的乳腺组织的良性增生性疾病。乳癖可见于西医学的乳腺小叶增生、乳房囊性增生、乳房纤维瘤等疾病。疡科心得集辨乳癖乳痰乳岩论云：“有乳中结核，形如丸卵，不疼痛，不发寒热，皮色不变，其核随喜怒消长，此名乳癖。”足阳明胃经过乳房，足厥阴肝经至乳下，足太阴脾经行乳外，故本病病位在胃、肝、脾三经，基本病机为气滞痰凝，冲任失调。圣济总录云：“冲任二经，上为乳汁，下为月水。”所以本病多与月经周期相关。本例治疗以疏肝解郁、理气健脾、软坚散结为法。方中柴胡、橘核、元胡、枳壳、香附、郁金疏肝解郁、理气止痛；夏枯草、生牡蛎、鳖甲、僵蚕、蒲公英软坚散结；肝藏血，脾统血，脾为后天之本、生痰之源，故以生地、当归、白芍养血柔肝，茯苓、炒白术健脾化痰、生化气血；肝气条畅、脾气健运、气血充盛，冲任二脉亦能恢复正常生理功能。案例十一：胁痛（1册 P14）刘XX 女 53岁 昌平北环里初诊：2009年11月20日两胁窜痛一年之久，伴心悸气短。舌苔薄白，脉沉弦。西医各项检查均正常。辩证：肝郁气滞、气机不畅、心气不足治法：疏肝解郁、益气养心方药：柴胡12g 白芍15g 枳 壳10g 炙甘草6 g陈皮10g 川芎10g 香 附10g 元 胡10g郁金10g 丹参15g 佛 手10g 茯 苓15g沙参15g 麦冬10g 五味子6 g上方共服十剂，两胁疼痛止，心悸气短除。按语 灵枢 经脉载“肝足厥阴之脉， 挟胃属肝络胆，上贯膈，布胁肋 ”。医方考胁痛门谓：“胁者，肝胆之区也。”故胁肋疼痛多责之于肝胆。如灵枢五邪曰：“邪在肝，则两胁中痛。”素问藏气法时论曰：“肝病者，两胁下痛引少腹。”胁痛以内伤胁痛为主，辨证应首分气血虚实，一般气郁者多为胀痛，痛处游走不定；血瘀者多为刺痛，痛有定处；虚证胁痛多为隐痛，喜揉喜按，遇劳加重；实证胁痛多疼痛拒按，起病迅速。胁痛的基本病机为气滞、血瘀、湿热蕴结致肝胆疏泄不利，不通则痛，或肝阴不足，络脉失养，不荣则痛。治宜疏肝理气、活血通络、清热祛湿或滋阴养血柔肝。本案治以柴胡疏肝散加元胡疏肝解郁、理气止痛；木郁克土、气滞痰凝，故加佛手、茯苓理气和胃、健脾除痰，有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意；患者心悸气短，兼有心气不足之征，以沙参、麦冬、五味子、丹参益气养心，兼有滋阴养血柔肝、祛瘀止痛之用。 案例十二：胃脘疼痛（浅表性胃炎）（1册 P15）侯XX 女 36岁 初诊：2009年11月26日胃脘胀痛、胃寒2年，经常发作，伴小腹冷痛，腰痛。舌淡苔白，脉沉迟而弦。外院胃镜检查诊为浅表性胃炎。辩证：脾胃虚寒、中阳不振治法：温胃健脾和中方药：党 参12g 炒白术10g 茯 苓10g 高良姜6 g 香 附10g 百 合30g 乌 药10g 佛 手10g 砂 仁6 g 肉 桂6 g 吴茱萸6 g 元 胡10g 川续断15g 枸杞子12g 白 芍12g 炙甘草6 g上方服十剂，诸症消除。按语 胃脘痛是以上腹胃脘部疼痛为主症的一种病证，俗称“胃痛”。素问称：“胃脘当心而痛” ，寿世保元称“心胃痛”。历代医家又有“心腹痛”、“心痛”、“心下痛”等。景岳全书心腹痛记载：“胃脘痛证，多有因食，因寒，因气不顺者，然因食因寒，亦无不皆关于气。盖食停则气滞，寒留则气凝。所以治痛之要，但察其果属实邪，皆当以理气为主。”对胃痛的病因病机、辨证论治进行了较为系统的总结。清代临证指南医案胃脘痛提出：“初病在经，久痛人络”之说，医林改错、血证论采用血府逐瘀汤治疗瘀血滞于中焦之胀满刺痛者，对胃脘痛的因机证治做出了补充。临床治疗因据其寒热虚实辨证施治。本例治疗集四君子汤、良附丸、百合乌药汤、芍药甘草汤等诸方于一体，其中四君子汤健脾益气、温中补虚；良附丸温胃散寒、理气止痛；百合乌药汤滋养胃阴、散寒行气；芍药甘草汤酸甘化阴、缓急止痛；加佛手、砂仁理气和胃、温中醒脾；患者兼有小腹冷痛，腰痛，加肉桂、吴茱萸补火助阳、散寒止痛，加续断、枸杞子强腰壮骨、滋补肝肾。案例十三：小腹痛（盆腔积液）（1册 P17）张XX 女 24岁 昌平畅椿阁初诊：2009年12月23日人流后月余，经常左侧小腹疼痛，腰痛，疲乏无力。舌淡苔白，脉沉细弦。外院B超诊断盆腔积液。辩证：产后气血双虚、下元不足、痰湿郁阻治法：补气养血益肾、淡渗利湿方药：当 归12g 白 芍10g 川 芎10g 炒白术10g茯 苓10g 泽 泻10g 元 胡10g 香 附10g川续断15g 炒杜仲12g 枸杞子12g 党 参15g生黄芪30g 炙甘草6g上方服七剂，小腹疼痛止，继服五剂而愈。按语 盆腔积液因急慢性盆腔炎、附件炎引起者，多伴有下腹痛（双侧或单侧）、腰骶部疼痛、腰酸下坠、下腹坠痛等症，属中医“少腹痛”、“腰痛”等范畴。中医认为本病发生是由于经行或产后胞脉空虚，湿热邪毒内侵，日久不愈；或失治余邪未尽，瘀结胞中，气机不利，经络受阻；或经行、产后冒雨涉水，或过食生冷，寒邪客于胞中，血为寒凝，瘀结不化，致气机不畅。盆腔气机不利，津液疏布失常，结聚于盆腔底部，故形成积液。本例患者人流后月余，产后气血不足，冲任血虚，胞脉失养，又气随血耗，运血无力，血行不畅，故见小腹疼痛、腰痛、疲乏无力，治以八珍汤加生黄芪双补气血，加元胡、香附理气止痛，加续断、杜仲、枸杞子补肾强腰；气血不足，胞脉津液疏布失常，或湿热邪毒内侵，故盆腔积液，加茯苓、泽泻淡渗利湿，消除积液。全方主次分明、标本兼治，疗效显著。案例十四：胃痛（胃溃疡）（1册 P17）王XX 女 30岁 初诊：2010年3月12日胃痛数年，喜按，吞酸嘈杂，胃脘胀满，大便秘结，3日一行。舌苔白腻，脉沉弦。1986年胃镜诊断十二指肠溃疡、浅表性胃炎。辩证：寒湿困脾、脾胃气滞治法：温中化湿、行气止痛方药：百 合30g 乌 药10g 丹参15g 檀香6 g砂 仁6 g 苍 术10g 厚朴10g 陈皮10g白 芍12g 炙甘草6 g 木香6 g 佛手10g海螵蛸10g 元 胡10g 生姜3 g上方服五剂胃痛止，继服十剂诸症消除。按语患者胃痛喜按、舌苔白腻，脉沉，虽见大便秘结，亦知并非胃肠实热，乃寒湿困脾、脾胃气滞、肠腑不通所致，大便虽见秘结，但必然不干不硬，治当温中化湿、行气通腑。方以百合乌药汤滋养胃阴、散寒行气；平胃散燥湿健脾、行气通腑；芍药甘草汤酸甘化阴、缓急止痛；加砂仁、木香、佛手、元胡醒脾和胃、理气止痛；患者兼有吞酸嘈杂，加海螵蛸除湿制酸、止血敛疮。临证指南医案胃脘痛云：“初病在经，久痛人络，以经主气，络主血，则可知其治血之当然也，凡气既久阻，血也因病，循行之脉络自痹，而辛香理气，辛柔和血之法，实为对待必然之理。”患者胃痛数年，久病入络，故以丹参饮活血祛瘀，行气止痛。案例十五：胃痛（慢性胃炎）（1册 P18）赵XX 女 65岁 张家口初诊：2009年8月12日经常胃脘胀痛，烧心，吞酸。地图舌，舌质淡，脉沉细缓弦。胃镜诊断慢性胃炎、胃体部息肉、HP（+）。辩证：脾虚湿阻、胃气不和治法：益气健脾、和中化湿方药：党 参15g 炒白术10g 茯 苓10g 砂 仁6 g木 香6 g 苍 术10g 厚 朴10g 陈皮10g佛 手10g 蒲公英15g 川黄连6 g 海螵蛸10g炙甘草6 g 百 合30g 乌 药10g 上方服十五剂，诸症消除。按语 辩舌指南云：“舌为心之外侯，苔乃胃之明征，察舌可占正之盛衰，验苔以识邪之出入”，又云：“辨舌质，可诀五脏之虚实。视舌苔可察六淫之浅深。”可见望舌可判断正气盛衰，分辨病位深浅，区别病邪性质，推断病情进退。患者地图舌、舌质淡提示脾胃虚弱、正气亏虚，故治以四君子汤健脾益气、温中补虚；平胃散燥湿健脾、行气除胀；百合乌药汤滋养胃阴、行气止痛；加佛手、木香、砂仁理气和胃、醒脾除湿；患者兼有烧心吞酸，加海螵蛸除湿制酸、止血敛疮；湿邪久郁易化热伤阴，故加蒲公英、川黄连清热解毒、燥湿杀虫。现代药理研究表明，蒲公英、黄连对多种细菌均有明显抑杀作用，李老通过长期临床观察，发现两者对幽门螺旋杆菌有较强的根除作用，选用蒲公英、川黄连亦有此意。案例十六：乳腺疼痛（乳腺增生）（1册 P19）杨X 女 23岁 初诊：2009年11月25日双侧乳腺疼痛一个月，舌苔薄腻，脉沉弦滑。11月3日外院乳腺透视诊断乳腺增生。辩证：肝郁气滞、血瘀痰凝、冲任失调治法：疏肝理气、活血化瘀、软坚散结方药：柴胡12g 当 归10g 赤 芍10g 炒白术10g茯苓10g 丹 参15g 生牡蛎30g 鳖 甲15g香附12g 夏枯草15g 枳 壳10g 橘 核10g陈皮10g 半 夏10g 贝 母10g 海 藻15g上方服十四剂，乳腺疼痛止，增生消失。按语 乳癖多由于情志不遂，或受到精神刺激，导致肝气郁结，气机阻滞，思虑伤脾，脾失健运，痰浊内生，肝郁痰凝，气血瘀滞，阻于乳络而发；或因冲任失调，上则乳房痰浊凝结而发病，下则经水逆乱而月经失调。本例治疗以疏肝解郁、活血化瘀、软坚散结为法。方中柴胡、香附、枳壳、橘核疏肝解郁、理气止痛；生牡蛎、鳖甲、夏枯草、海藻软坚散结；陈皮、半夏、贝母化痰散结；当归、赤芍、丹参活血化瘀；肝藏血，脾统血，脾为后天之本、生痰之源，故以当归、赤芍养血柔肝，茯苓、炒白术健脾化痰、生化气血；肝气条畅、脾气健运、气血充盛，冲任二脉亦能恢复正常生理功能。案例十七：右上腹痛（胆结石、胆囊炎）（1册 P20）芦X 女 29岁 初诊：2009年8月18日右上腹痛、背痛、恶心一个月，舌苔白腻，脉弦滑。B超诊断胆结石、胆囊炎。辩证：肝胆气滞、湿热壅阻治法：疏肝利胆行气、清热利湿方药：金钱草30g 鸡内金10g 郁 金10g 柴胡15g白 芍12g 枳 壳10g 炙甘草6 g 砂仁10g竹 茹10g 生大黄10g 朴 硝10g 香附10g佛 手10g 藿 香10g 蒲公英30g上方服十剂，右上腹痛、背痛止，继服二十剂胆囊结石排出。按语 胆石症是指胆道系统内任何部位发生结石所引起的疾病的统称，常见症状有右胁下痛、恶心、纳差、厌食油腻等，严重者伴寒战、发烧、黄疸等症，属中医“胁痛”、“腹痛”、“黄疸”等范畴。胆位于胁下，附于肝，与肝相连。灵枢本输云：“胆者，中精之腑”，东医宝鉴云：“肝之余气，泄于胆，聚而成精”，指胆贮藏来自肝脏分泌之胆汁，注入肠中，以助运化而司决断。胆虽为六腑之一，又属 “奇恒之腑”，以和降为顺，以通为用。若肝郁气滞，湿浊内生，郁而化热，湿热薰蒸胆汁，日久则煎熬成石。故胆结石形成的基本病机为肝胆气滞、湿热壅阻，治疗以疏肝利胆行气、清热利湿为法。李老自拟三金（金钱草、鸡内金、郁金）四逆硝黄汤治疗胆结石，效果显著。方中硝石，又名芒硝、朴硝，本经作消石，名有二义：一则本品投入水中及消失无踪；二则本品能消化诸石。本草衍义补遗云：“硝，善消化驱逐，化七十二种石”。动物实验表明，金钱草能明显促进胆汁分泌和排泄，郁金能增强胆囊收缩、促进胆汁排泄，鸡内金健脾开胃、消积化石。此外本方还可加入鱼脑石加强化石之力；加黄柏、栀子则与大黄、朴硝合为大黄硝石汤，治疗湿热黄疸。案例十八：胸胁胀痛（1册 P21）吴XX 女 43岁 昌平十三陵初诊：2009年7月7日胸胁胀痛2月，腹胀背痛，小腹胀，善太息，不思饮食。舌苔白腻，脉沉弦。西医各项检查均正常。辩证：肝郁气滞、胃气阻滞、气机不畅治法：疏肝解郁、理气和中、消胀除满方药：柴胡15g 陈 皮10g 川芎10g 白芍12g枳壳10g 香 附12g 砂仁6 g 苏梗15g厚朴10g 槟 榔10g 党参10g 乌药10g木香6 g 莱菔子15g 丹参12g 生姜3片上方服十剂，胸胁胀痛止，腹胀消除。按语本例主症胸胁胀痛、善太息、脉弦，知为肝郁气滞之证。肝属木，体阴而用阳，其性调达，喜舒畅而恶抑郁。肝郁气滞，疏泄失常，气机不畅，故胸胁胀满、腹胀痛；木郁克土，脾（胃）失健运，故不思饮食。如素问宝命全形论云：“土得木而达”；血证论云:“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏达之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所不免。” 素问六元正纪大论云：“木郁达之。”故治宜疏肝解郁，兼以理气和中、消胀除满。本案治以柴胡疏肝散疏肝解郁、理气止痛；加苏梗、厚朴、槟榔、乌药、木香、莱菔子以增强理气止痛、消胀除满之力；肝郁脾虚，故加党参、砂仁、生姜健脾益气、醒脾和胃，乃“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意；气机郁滞、血运不畅，故加丹参以祛瘀止痛。案例十九：胸痹心痛（心绞痛）（1册 P22）张XX 女 82岁 昌平七间房初诊：2009年7月7日心前区刺痛月余，时发时止，甚则胸痛彻背，头痛，胃脘胀满，食欲不振。舌苔白厚腻，脉沉弦滑。心电图示T波改变，外院诊断冠心病、心绞痛。辩证：痰湿瘀阻、胸阳不振、气滞血瘀治法：通阳泻浊、理气活血化瘀方药：瓜蒌30g 薤 白10g 丹参15g 砂仁6 g檀香6 g 苍 术10g 厚朴10g 佛手10g陈皮10g 苏 梗15g 枳壳10g 川芎10g白芷10g 炙甘草6 g上方服五剂，心绞痛止，继服五剂胸部痛未发作，诸症获愈。按语 胸痹心痛是由于正气亏虚，饮食、情志、寒邪等所引起的以痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻心脉，以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要临表现的一种病证。其病机关键在于外感或内伤引起心脉痹阻，其病位在心，但与肝、脾、肾三脏功能的失调有密切的关系。其病性有虚实两方面，常为本虚标实、虚实夹杂，但无论虚实，均以心脉痹阻不畅、不通则痛为其关键。发作期以标实表现为主，血瘀、痰浊最为突出，缓解期主要有心、脾、肾气血阴阳之亏虚，其中又以心气虚、心阳虚最为常见。本例治以瓜蒌薤白汤通阳泻浊、行气止痛；丹参饮活血化瘀、行气止痛；平胃散燥湿化痰、健脾和胃、消胀除满；加砂仁、佛手、苏梗、枳壳、川芎、白芷以加强除湿化痰、行气止痛、宽中除满之力。案例二十：身痛（感冒）（1册 P23）白X 女 29岁 初诊：2009年7月2日全身疼痛一周，头痛形寒，口唇红肿，五心烦热。舌苔白，脉浮滑。辩证：外感风寒、阴虚内热治法：疏风散寒、养阴清热方药：羌 活10g 防风10g 苍 术10g 白芷10g川 芎10g 黄芩10g 生 地15g 玄参10g川黄连6 g 丹皮10g 蒲公英15g 芦根30g金银花15g 桑枝30g 生甘草6 g上方服五剂，诸症消失。按语本例治以九味羌活汤（去细辛）加味，外散表寒，内清里热，兼以滋阴凉血。方中羌活、防风、苍术、白芷、川芎祛风散寒、宣痹止痛，其中羌活为治太阳风寒湿邪在表之要药，苍术为祛太阴寒湿之要药，白芷擅解阳明头痛，川芎长于止少阳厥阴头痛，因患者素体阴虚，细辛辛温燥烈，最易耗竭肾阴，故弃之不用，改予桑枝祛风湿、通经络、止痹痛。黄芩、黄连、蒲公英、金银花清泻里热；生地、玄参、芦根、丹皮养阴凉血；清热养阴药同时防止众多辛温燥烈之品耗液伤津，正如顾松园医镜所说：“以升散诸药而臣以寒凉，则升者不峻；以寒凉之药而君以升散，则寒者不滞。” 案例二十一：胸胁痛（萎缩性胃炎）（1册 P24）申XX 女 76岁 昌平北环里初诊：2009年7月9日胸胁疼痛2月，胃脘灼热，反酸烧心。苔白质暗，脉弦滑数。外院检查诊断萎缩性胃炎。辩证：肝郁气滞、瘀血内阻治法：疏肝理气、活血化瘀方药：柴 胡12g 白芍12g 枳壳10g 当 归10g生地黄10g 川芎10g 桃仁10g 红 花10g桔 梗10g 佛手10g 砂仁6 g 蒲公英15g川黄连6 g 竹茹10g 丹参15g 百 合15g上方服七剂，胸胁痛止，胃脘灼热除，继服七剂而愈。按语慢性萎缩性胃炎以胃黏膜腺体萎缩为特征的一种常见的消化系统疾病，属于中医学胄脘痛、胃痞、痞胀等范围。病变部位主要在胃，与肝胆脾关系密切。基本病机为胃气阻滞，胃络瘀阻，胃失所养，不通则痛。临证指南医案胃脘痛云：“初病在经，久痛人络，以经主气，络主血，则可知其治血之当然也，凡气既久阻，血也因病，循行之脉络自痹，而辛香理气，辛柔和血之法，实为对待必然之理。” 慢性萎缩性胃炎均病程日久、缠绵反复，符合中医“久病入络”之观点。故本例治疗以血府逐瘀汤为主方加味活血化瘀、行气止痛。慢性萎缩性胃炎可以分为多灶萎缩性胃炎和自身免疫性胃炎两大类。前者萎缩性改变在胃内呈多灶性萎缩，以胃窦为主，多由幽门螺杆菌感染引起的慢性非萎缩性胃炎发展而来，故加加蒲公英、川黄连清热解毒、燥湿杀虫以，以期根除幽门螺旋杆菌，促进胃炎愈合。案例二十二：腰腿痛（坐骨神经痛）（1册 P25）赵XX 女 42岁 昌平黑山寨初诊：2009年6月25日腰腿冷痛15年，腰痛向下肢放散，身痛畏寒。舌苔白，舌下静脉怒张紫暗，脉沉弦缓。辩证：寒湿留着、瘀血阻络治法：温经散寒、活血通络方药：生麻黄10g 炮附子10g 细 辛6 g 川牛膝15g地 龙10g 秦 艽12g 羌 活10g 香 附10g炙甘草6 g 当 归13g 川 芎10g 熟地黄15g白 芍15g 鸡血藤30g 生黄芪15g 丹 参15g桑 枝30g 川续断15g上方服十四剂，腰腿疼痛止，继服十剂诸症获愈。按语 坐骨神经痛是指坐骨神经通路及其分布区的疼痛综合征，疼痛位于臀部、大腿后侧、小腿后外侧和足外侧。最常见病因为椎间盘脱出。属中医痹症、腰痛、腰腿痛范畴。证治汇补腰痛指出：“唯补肾为先，而后随邪之所见者以施治，标急则治标，本急则治本，初痛宜疏邪滞，理经隧，久痛宜补真元，养血气。” 分清了标本先后缓急的治疗原则。故本例寒痛剧烈，故急以麻黄附子细辛汤加秦艽、羌活散寒除湿、温肾助阳；川牛膝、熟地黄、川续断补肾强腰以固其本；四物加生黄芪、地龙、丹参、鸡血藤、桑枝、香附温经散寒、养血柔筋、理气止痛；炙甘草调和诸药，与白芍相配缓急止痛，同时防止麻黄、附子、细辛、秦艽、羌活等辛散燥烈之品发散太过，耗气伤阴。案例二十三：腰痛（1册 P25）徐XX 男 32岁 昌平南新村初诊：2009年9月30日腰痛一个月，疲乏，下肢无力，眩晕，畏寒，四肢不温。舌淡红，苔白，脉沉缓尺弱。BP80/60mmHg。辩证：劳欲过度、肾虚精伤治法：补肾填精、益气壮阳方药：党 参15g 鹿 茸3 g 生黄芪30g 熟地黄15g山 药15g 山萸肉12g 茯 苓10g 泽 泻10g川续断15g 枸杞子15g 杜 仲15g 怀牛膝10g仙鹤草30g 陈 皮10g上方服七剂，腰痛止，继服七剂诸症消除。BP110/70mmHg。按语 三因极一病证方论腰痛病论曰：“夫腰痛属肾虚，亦涉三因所致；在外则脏腑经络受邪，在内则忧思恐怒，以至房劳堕坠，皆能使痛。”七松岩集腰痛指出：“然痛有虚实之分，所谓虚者，是两肾之精神气血虚也，凡言虚证，皆两肾自病耳。所谓实者，非肾家自实，是两腰经络血脉之中，为风寒湿之所侵，闪肭挫气之所碍，腰内空腔之中，为湿痰瘀血凝滞不通而为痛，当依据脉证辨悉而分治之。”对腰痛常见病因和分型作了概括。患者劳欲过度，肾虚精伤，不荣则痛。灵枢海论云：“脑为髓之海，髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”患者肾精不足、髓海失充，故眩晕。本例治疗以大剂补益药物补肾填精、益气壮阳，药专力宏，故能收立竿见影之效。仙鹤草一味，粗看格格不入，实则别有深意。仙鹤草又名脱力草，性味苦涩而平，有强壮扶正补虚之效，名医干祖望创制并善用扶正补虚的良方“三仙汤”（仙鹤草、仙茅、仙灵脾），其中的主药就是仙鹤草，其谓：“脱力草者，仙鹤草也凡无外邪的各种疾病而神疲怠惰者，都可使用效果殊佳。因之余常戏谓之中药的激素”(干祖望医话)。国医大师朱良春亦善用仙鹤草的扶正补虚功能，认为单用本品“治疗气血虚弱之眩晕，有一定效果”；还常以“仙鹤草配黄芪、大枣，治疗血小板减少性紫癜 ”。叶橘泉现代实用中药则概括仙鹤草的功能：“为强壮性收敛止血剂，兼有强心作用。”案例二十四：腰痛（腰椎间盘突出）（1册 P26）付XX 女 54岁 昌平兴寿初诊：2009年6月23日腰痛、下肢冷痛三年，不能弯腰，行动困难，近日食欲不振，食后胃脘胀满，疲乏。舌苔白腻，脉沉弦。外院腰椎CT检查诊断腰椎间盘突出。辩证：风寒湿痹、闭阻经络治法：祛风散寒、通络止痛、和中化湿方药：独 活10g 桑寄生15g 秦艽10g 怀牛膝5g杜 仲12g 续 断15g 细辛3 g 桂 枝10g枸杞子12g 防 风10g 当归10g 川 芎10g白 芍12g 熟地黄15g 苍术10g 厚 朴10g佛 手10g 砂 仁6 g上方连续服十六剂，腰痛腿痛止。按语 素问脉要精微论指出：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”说明了肾虚腰痛的特点。证治准绳腰痛云：“有风、有湿、有寒、有热、有挫闪、有瘀血、有滞气、有痰积，皆标也，肾虚其本也。”景岳全书腰痛认为：“腰痛之虚证十居八九。” 杂病源流犀烛腰痛病源流指出：“腰痛，精气虚而邪客病也。肾虚其本也，风寒湿热痰饮，气滞血瘀闪挫其标也，或从标，或从本，贵无失其宜而已。”可见补肾强腰在腰腿痛治疗中的重要性。本例治疗以独活寄生汤为主方加减补肾强腰、养血柔筋、祛风除湿、散寒止痛。寒湿困脾，脾阳不振，运化无力，故食欲不振、食后胃脘胀满，加苍术、厚朴、佛手、砂仁燥湿醒脾、行气除满。案例二十五：手指关节疼痛（风湿性关节炎）（1册 P27）秦XX 女 45岁 昌平沙河初诊：2009年5月19日风湿性关节炎5年，以手指关节疼痛为重，手掌起红斑掌。既往患黄褐斑10年，闭经4个月。舌苔白腻，脉沉缓。血沉54mm/h。辩证：风寒湿闭阻经络关节治法：祛风散寒除湿、养血柔筋通络方药：当 归12g 川 芎10g 生地黄12g 赤 芍10g丹 皮10g 丹 参15g 桂 枝10g 鸡血藤15g海风藤15g 青风藤15g 金银花30g 桑 枝30g土茯苓15g 生薏仁30g 白鲜皮15g 上方服七剂，手指关节疼痛止，手掌红斑消失，闭经通，继服十四剂诸症消除。复查血沉15mm/h。按语本病属中医痹病范畴，见于西医学的风湿热风湿性关节炎、类风湿性关节炎、骨性关节炎、痛风等。痹，即痹阻不通。痹病是指正气不足，风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，痹阻经络，气血运行不畅所导致的，以肌肉、筋骨、关节发生疼痛、麻木、重着、届伸不利，甚至关节肿大灼热为主要临床表现的病证。济生方痹说：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”类证治裁也说：“诸痹良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而成痹。”因此，痹证治宜祛风散寒除湿，养血柔筋通络，正所谓“治风先治血，血行风自灭”也。本例治以四物及丹皮、丹参养血柔筋、补血复经、活血祛斑；以桂枝、桑枝、鸡血藤、青风藤、海风藤温经络、散寒湿、止痹痛；土茯苓、薏苡仁淡渗利湿、除痹止痛；金银花、白鲜皮疏风通络、燥湿除痹，并防止风寒湿邪日久化热。案例二十六：脐痛（1册 P28）刘XX 女 38岁 昌平南口初诊：2009年4月3日脐周围疼痛一个月，胃脘冷痛，小腹痛，喜暖，恶心纳呆，疲乏畏寒，二便如常。舌淡苔白，边有齿痕，脉沉迟而弦。辩证：脾阳不振、寒邪内阻治法：温中散寒、理气止痛 方药：党参15g 炒白术10g 茯苓10g 干姜6 g肉桂6 g 百 合30g 乌药10g 白芍12g元胡10g 木 香6 g 砂仁10g 佛手10g竹茹10g 炙甘草6 g 上方服五剂，脐周围疼痛止，胃脘冷痛除。按语本例治疗以理中汤加肉桂温中散寒、健脾益气；百合乌药汤行气止痛；芍药甘草汤缓急止痛；元胡、木香、砂仁、佛手、茯苓理气止痛、化湿醒脾；竹茹化痰止呕。理中汤温中祛寒，补气健脾，是治脾胃虚寒证的基础方，方中干姜温运中焦，以散寒邪为君；人参补气健脾，协助干姜以振奋脾阳为臣；佐以白术健脾燥湿，以促进脾阳健运；使以炙甘草调和诸药，而兼补脾和中，以蜜和丸，取其甘缓之气调补脾胃。诸药合用，使中焦重振，脾胃健运，升清降浊机能得以恢复，则吐泻腹痛可愈。临床症见自利不渴、呕吐腹痛、腹满不食及中寒霍乱、阳虚失血（如吐血、便血或崩漏）、胸痞虚证、胸痛彻背、倦怠少气、四肢不温等属于中焦脾胃虚寒者，均可加减运用。案例二十七：小腹痛