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安徽省颍上县人民医院透析患者评估表一、入科首次评估时间：二、患者个人信息：姓名： 年龄： 性别： 民族： 床号： 门诊号/住院号：三、诊断：四、一般情况：入科方式：步行 扶行 轮椅 平车 透析频次： 次/周意识：清醒 嗜睡 昏迷 摄入量：正常 限量 ml/日 尿量： ml/日血管通路： 内漏/人造血管，穿刺方式：绳梯 定点；内漏震颤/血管杂音：存在 减弱 不存在中心静脉置管（长期/临时），左、右（颈内、锁骨下、股V）；感染：有、无 直接穿刺：补充病史：体征：五、检查：化验检查：血常规Hb RBCWBCPLT肾功能CrBUNUAGLU肝功能ALTASTALPGGTLDHTPALB电解质钾钠氯钙磷铁钙磷乘积甲状旁腺功能免疫九项指标：乙肝五项： HBs Ag HBsAb HBcAb HBeAg HBeAb 丙肝抗体： HCV艾滋病抗体：HIV梅毒抗体： TP-Ab谷丙转氨酶 （ALT）：器械检查：胸片：心电图：心脏彩超：肾脏B超：六、评估结果：七、治疗计划：1.2.3.4.评估者签名：评估日期：透析患者评估表一、阶段评估时间：二、患者个人信息：姓名： 年龄： 性别： 民族： 床号 门诊号/住院号三、诊断：四、一般情况：入科方式：步行 扶行 轮椅 平车 透析频次： 次/周意识：清醒 嗜睡 昏迷 摄入量：正常 限量 ml/日 尿量： ml/日血管通路： 内漏/人造血管，穿刺方式：绳梯 定点；内漏震颤/血管杂音：存在 减弱 不存在中心静脉置管（长期/临时），左、右（颈内、锁骨下、股V）；感染：有、无 直接穿刺：补充病史：体征：五、检查：化验检查：血常规HbRBCWBCPLT肾功能CrBUNUAGLU肝功能ALTASTALPGGTLDHTPALB电解质钾钠氯钙磷铁甲状旁腺功能免疫九项指标：乙肝五项： HBs Ag HBsAb HBcAb HBeAg HBeAb 丙肝抗体： HCV艾滋病抗体：HIV梅毒抗体： TP-Ab器械检查：胸片：心电图：心脏彩超：肾脏B超：六、
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