儿童及新生儿转运.ppt

儿童危重病转运 成都市第一人民医院向龙 概述 在过去的20 30年中 儿科急救医学专业得到了迅速的成长 随着工业的发展 监护水平的提高 以及我们对疾病病理生理的掌握 富有成效的管理 使危重儿的生存率逐渐提高 发病率逐渐下降 事实上 经过80年代新生儿重症监护病房水平的提高 儿童重症监护病房的效果也在稳步提高 在1989年 新生儿的死亡率下降到千分之六 婴儿的死亡率下降到千分之九 患儿需要重症监护 距离最近的急救组织约100英里远 你应该怎样做 为了获得及时的治疗 危重的患儿需要在医院之间转运 一个好的转运组织系统是一个地区急救中心的标志 因为 1 立即的专业治疗2 早期复苏3 迅速的转运已经被证实能降低新生儿及重症儿童的发病率和死亡率 需要更高层次治疗的新生儿和儿童要获得最适当的 快速的和安全的转运 一个好的方法是什么呢 建立一支有献身精神的专业的儿科转运队伍事实上 危重患儿的转运已经专业化 转运网络发展历史 国外发展史Dr BaronDominiqueJeanLarrey首先认识到需要快速转运外科的外伤病人 在法国革命战争期间 1792 1802 交通工具被用于快速转运受伤的战斗员来促进外科的评估和治疗 1900年 美国芝加哥 首例用可移动温箱转运病危的早产新生儿 1950年 美国成立新生儿转运系统Neonataltransportsystem NTS Neonataltransportnetwork NTN 半个世纪以来 新生儿转运已成为新儿抢救工作中的重要内容美国建立新生儿转运网络后 新生儿病死率由1975年的28 降至1996年的8 国内有人报道 新生儿总体病死率1994年的18 9 降至1996年的15 4 我国的儿童转运工作起步较晚 20世纪80年代后期和90年代初 随着国内新生儿监护病房 NICU 和儿童重症监护病房 PICU 的建立 新生儿和儿童转运随之也开始起动 国内发展史 北京军区总医院副院长兼八一儿童医院院长封志纯国内新生儿转运奠基人之一八一儿童医院儿童重症转运的开拓者中国新生儿转运指南 2013 建立集监护救治 转运 通讯联络和培训为一整体的特殊医疗转运网络系统 新生儿转运系统 网络 NTS NTN 在各级转运救治中心设立各NICU和PICU 2007年成都市妇幼中心医院建立新生儿转运网络2012年成都新生儿死亡率3 28 2013年成都新生儿死亡率2 66 四川省婴儿死亡率08年12 6 低于全国平均水平 CRRTECMO 病人的治疗应该是从低级到高级 每一次转运 从现场到第一级医院的转运 再到社区医院的转运 在经过紧急的救治后 转运到达第三级的医疗中心 代表着治疗水平的逐渐升级 转运最重要的是时间 它被要求快速到达 并对病人进行紧急治疗 二者是相辅相成的 不是为转诊医院提供权威的 可治愈的治疗转运队的目的是确保病人病情稳定 可以安全转运 转运队的目的是什么 RNTN regionalneonataltransportnetwork新生儿转运网络 的队伍建设 RNTN的队伍组成包括管理人员和转运人员转运医护人员的专业素质是决定转运质量的最关键因素 是安全转运的保证 转运人员队伍的设立 RNTN应设立专门的新生儿转运队伍 由新生儿科医师 注册护士 和司机至少各一名组成转运小组 根据区域内转运工作量的的大小 有时需设立多个转运小组 转运人员 人员要求 医师起主导作用 是主导者和决策者 负责转运的医师和护士应接受专业化的培训 不但要有丰富的专业知识和操作技能 还应具备良好的团队组织 协调和沟通能力 转运医师护士必须掌握的技术1 能识别潜在的呼吸衰竭 掌握气管插管和T 组合复苏器的使用技术2 熟练掌握转运呼吸机的使用与管理3 能熟练建立周围静脉通道 转运医师护士必须掌握的技术 4 能识别早期休克征象 掌握纠酸 扩容等技术5 能正确处理气胸 窒息 惊厥 低血糖 发热 呕吐等常见问题6 能熟练掌握儿科急救用药的剂量和方法7 掌握转运所需监护 治疗仪器的使用和数据评估 转运机构 有条件的NT中心应设立转运服务处 其职能主要是转运组织管理和转运质量控制 转运机构 准备工作管理 车辆 设备 药品统一管理 每天检查完备完好情况 车辆设备定期保养 发现故障隐患及时维修 使处于良好备用状态 转运机构 过程管理 及时合理调度车辆和人员 督导及时出发 准确掌握动态 质量控制 全程督导 及时纠正 各环节资料记录 定期分析总结 及时反馈 征集各协作单位意见 以利持续改进 装备1 交通工具 救护车 以直升机或固定翼飞机包机作为转运工具应该是未来我国新生儿转运的趋势 2 仪器配置 转运暖箱 转运呼吸机 监护仪 输液泵 和供氧设备3 药物配置 急救药物 生理盐水 葡萄糖 肾上腺素 抗心律失常药物等 根据病情或转出医院的要求 还应配备相应的药物 如肺表面活性物质 危重新生儿转运推荐的药物配置和转运设备转运设备药物配置基本设备便携设备5 10 转运暖箱喉镜及各型号镜片50 GS 转运呼吸机气管导管0 9 NS心电监护仪吸痰管和胃管肾上腺素脉搏氧监护仪吸氧管5 碳酸氢钠微量血糖仪复苏囊 各型号面罩阿托品氧气筒 大 输液器多巴胺负压吸引器静脉注射针利多卡因便携氧气瓶胸腔闭式引流材料呋塞米输液泵备用电池甘露醇T 组合复苏器听诊器苯巴比妥注射液急救箱固定胶带葡萄糖酸钙注射液体温计前列腺素E无菌手套氨茶碱肝素钠无菌注射用水皮肤消毒剂 医院间转运途径 当地的急诊医疗服务 通过急救车及其医护人员 或通过专业的儿科重症护理转运 前两种转运模式 起源于转诊机构 原文为referringinstitution 被称单向转运 在一些地区这是唯一的选择 单向转运有重大的缺陷 救护车没有足够的装备 如呼吸机和监护仪 当地医护人员很少经过儿科培训 不能给予紧急的治疗 经验也很有限 对装备不熟悉 资源少 以医院为基础的装备经常不能适应转运的环境 单向转运唯一的优点就是速度 病人的情况不稳定 而不能经受这样的快速转运那么采用这样的转运方式可能是非常愚蠢的 单向转运的队伍没有办法或技能来处理或阻止在转运途中病情的恶化 最佳的选择是专业化的儿科急救护理转运 双向转运由接受病人的机构派来的医疗队伍接回病人 可以解决单向转运所带来的许多问题 这个专业队伍精通转运医疗 在儿科急救护理和儿科急诊医学方面经过专业的训练 他们也具有充分的准备和专业化的设备 双向转运系统最主要的不利条件是救护的装备到达求援的地方要经过路途旅行的耽搁 通过观察 发现单向转运和双向转运所需时间是没有什么不同的 医院间的转运要转移对转运病人的责任两次 医院间转运队 接诊医院的全体人员 因此 在安排转运时 通报患儿准确而完全的情况是最基本的 转运队第一个责任是什么 在转运刚开始的时候获得充分的信息 以确保病人所需要的合适人员 设备 药品和交通工具 转运队的第二个责任是什么 评估病人当前的情况 从转诊人员处获得最新的信息 这些评价具体包括 反复检查生命体征 获得X光片结果 全血计数 电解质 血尿素氮 肌酐 葡萄糖和钙 转运决定 转运决定 病人经复苏稳定以后 必须确定最恰当的医院间转运方式 决定包括转运方式和转运队伍的选择 转运预检 转运前的准备 转运队伍的准备 与接收医院的联系和转运后的随访 转运决定 转运方式转运小组转运预检转运前准备通讯转运后随访 转运时需考虑 转运小组处理儿科问题的能力转运过程中处理脱管的能力到达病人处所需的时间病人达到急救中心所需时间 转运方式的选择 呼吸或循环功能不全的小儿 需要不断的医疗监护应避免在父母的车中转运 当地救护车 接收医院的移动ICU救护车 优点 1 救护车易获得 2 能提供相对宽敞的空间且相对便宜 与直升机和飞机比较 3 救护车转运不受天气干扰 4 如果必须进行操作可以很容易的停车 缺点 1 救护车转运的缺点包括长距离的转运增加转运时间 2 易受到交通的影响而耽误时机 转运方式的选择 直升飞机运输机 优点1 直升机转运快 能很快到达接收医院2 避免交通阻塞影响 缺点1 用直升飞机转运 监测或评估儿科病人相当困难 2 通常不可能进行急诊操作 3 有15 的机会由于天气原因不能飞行 4 费用高 儿科重症监护转运队伍为危重儿提供最佳的转运 同时为从转运开始到PICU之间提供连续性的监护 然而不会在所有的地方都是这样的转运队伍 且也不可能在所有的转运车辆中都有这样的转运队伍 但应尽可能的选择这样的队伍转运最不稳定的患儿 转运小组选择 转运小组选择 当地急救系统的工作人员及上级医院的护士 医生 急救小组可转运所有年龄组病人 专业的儿童和 或新生儿救护小组 需要儿童重症监护转运队伍适用于 可能需要入院接受医院PICU或NICU 在转运过程中需要进行监护 最近发生威胁生命的疾病并有恶化可能者 呼吸系统或神经系统疾病在转运过程中预期可能发生病情恶化者 转运预检 医院之间转运前准备 三级儿科监护中心的名单和电话号码列表 儿科转运系统列表供给 儿科病人使用的设备和物品 加上标准的EMS设备 受过培训和具备儿科监护经验的人员 行政管理方案 儿科三级护理机构 每个医院应在事先建立各种转运方案 具有危重病和床上监护设备的医院的名单和电话号码能转运儿科病人的转运系统名单 应写在急诊室电话机旁 1 转运儿童的救护人员应受过特殊培训 2 在儿科评估 稳定和复苏中有一定经验 3 急救医疗小组成员均应完成儿科高级生命支持课程 4 在急诊室作进一步的工作锻炼 以保持熟练技能 急救和转运系统能力 儿科急救设备资源 预先备有的儿科转运箱 包括相应尺寸的设备和特殊急诊情况需要的药物 急救系统的辅助设备 转运准备必须包括以下行政手段 在转出和接受医院之间事先签定的书面合约 双方医院行政管理者之间建立适当的交流方案 如果转运费不包含在住院费之内 转运费的另行偿付 还应事先协商 行政管理方案 复印病人所有的病史及X线影像资料 获得转运许可 许多转运队伍要求家属签订他们自己带来的协议书 固定好静脉通路和气管插管 固定颈椎及骨折部位 有指征则备好血制品 提供实验室电话号码以便查询未知的实验结果 转运前转