第一章--医院感染管理制度及职责 精品.docVIP

第一章 医院感染管理制度及职责第一节 医院感染管理制度一、医院感染管理工作在业务院长领导下，由院内感染管理办公室负责按卫生部颁发的“医院感染管理规范”组织实施，各科室院内感染管理小组及兼职监控员负责日常工作。二、医院职工应自觉遵守医院感染管理规定，有效地预防医院感染的发生。三、医务人员进行诊疗或护理操作时，应严格遵守无菌技术操作规范和消毒隔离制度，不得随意简化或变更操作程序。四、临床医生按院内感染诊断标准对所经治的病人进行医院感染病例监测，对发生医院感染的病人应完整、准确地填写“医院感染病例登记表”。兼职监控人员于每月30日对本科当月院内感染监测资料进行汇总，认真填写“院内感染月报表”，于次月6日以前报医院感染管理科。五、各科室根据医院感染管理要求做好消毒隔离工作，并定期进行效果监测。六、一旦发生院内感染暴发，科室在迅速控制感染流行的同时，应上报医院感染管理科，并严格保存检品协助采样，由医院感染管理科进行检测，任何科室和个人不得隐瞒或拒绝采样。七、凡医院内使用的一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒药械的生产厂家“三证”审核，对其产品质量监督，合格后再由相应的主管部门进购，任何科室和个人不得违反本规定自行购入，对使用中的一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒药械，医院感染管理科将继续进行监督。 附：科室医院感染管理措施1、严格遵守医院管理的规章制度。2、在医院感染管理科的指导下，做好预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况。对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。3、患者安置原则应为：同类感染病人相对集中；感染病人与非感染病人分开安置；特殊感染病人单独安置。4、病房内定时通风换气，定时进行空气消毒，每周1-2次。地面每天用湿式清扫，如有污染及时消毒处理。5、病人床单、被套每周更换1次，枕芯、棉褥、床垫每天擦拭，被血液、体液污染时，及时更换，枕芯、枕套一人一换一消毒。禁止在病房、走廊清点更换下来被服。6、病床湿式清扫，一床一套（巾），床头柜一桌一抹布，一暖箱一抹布，用后抹布用500mg/l有效氯（1：100）消毒，一次性扫床刷（套）用后按感染性废物处理。病人出院、转院、死亡后，床单进行终末消毒处理。7、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后，立即消毒处理。8、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。9、餐具、便器应固定使用，保持整洁，定期消毒与终末处理。10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。11、治疗室、病室、厕所等分别设置专用拖把，标记明确，分开清洁消毒，悬挂晾干。12、医用垃圾与生活垃圾应分开封闭转送。感染性垃圾置于双层有明显标识的黄色塑料袋内，锐器入利器盒，生活垃圾置黑色塑料袋内，必须按医疗废物相关要求处理。第二节 医院感染管理委员会工作制度一、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。二、依据中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。三、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。四、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。五、定期召开医院感染管理工作会议，每年召开一次委员会全体人员会议，讨论研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有重大、紧急事件随时召开，会议由医院感染管理科筹备，由委员会主任主持，委员会全体人员参加。第三节 各部门各级各类人员职责一、医院感染管理委员会的职责1、认真贯彻医院感染管理的法律法规、技术规范及标准，制定预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。2、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。3、研究并确定医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。4、研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5、依据医院感染管理办法，研究并制定医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或特殊病原体感染病例等事件的控制预案。二、医院感染管理科的职责医院感染管理科是医院感染管理委员会的办事机构，其任务是：1、拟定医院感染监控计划和控制措施。2、检查督促计划执行情况，执行各项监测制度。3、对医院感染的有关资料进行汇总分析，统计医院感染发病率及其它情况，并定期向委员会和有关部门报告。4、协助医院感染管理委员会安排会议等工作。5、向医院各级人员普及医院感染知识，提供业务技术指导和咨询等。附：医院感染管理科人员职责一、医院感染管理医生职责1、负责起草医院感染的预防控制计划及医院感染的有关条例，组织流行病学调查，制订初步控制措施。2、根据医院常见病原菌对抗生素的耐药程度，提出合理使用抗生素的建议。3、负责全院医务人员有关医院感染知识的教育，定期向全院公布医院感染监测结果及控制效果。4、负责医院感染管理委员会开会的准备工作。5、参加危重病人的临床会诊指导。6、负责医院感染病历的调查，统计漏报率，并定期分析汇总。7、发现医院感染暴发时，进行流行病学调查，协助科室制订控制流行病学方案，协助分析提出合理的控制措施。二、医院感染管理护士职责1、负责全院各科室医院感染病例的查询、登记、整理、汇总上报。2、发现医院感染暴发时，进行流行病学调查，并及时协助采样，同时协助科室制订控制流行病学方案。3、建立和管理科室的消毒隔离措施。4、学习和完善各项消毒灭菌措施的效果监测及实验方法，以便掌握消毒灭菌质控技能。5、定期向供应室及有关科室提供消毒灭菌质量控制信息，以便做好消毒灭菌工作。三、医院感染管理科及医院感染管理专（兼）职人员职责1、具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。2、对预防和控制医院感染管理规章制度的实施情况进行检查和指导。3、对医院感染及其相关危险因素进行监测分析和反馈，针对问题提出控制措施，并指导实施。4、对医院感染发生状况进行调查统计分析，并向医院感染管理委员会或者主管领导报告。5、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物等工作提供指导。6、对传染病的医院感染控制工作提供指导。7、对医务人员有关预防医院感染职业卫生安全防护提供指导。8、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施，并协调组织有关部门进行处理。9、对医务人员进行预防和控制医院感染知识的培训工作。10、参与抗菌药物临床应用的管理工作。11、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核、索取复印件备案。12、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。13、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。四、临床科室感染管理小组职责1、临床科室感染管理小组由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。2、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。3、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。4、监督检查本科室抗感染药物使用情况。5、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。6、督促本科室人员落实无菌操作技术、消毒隔离制度。7、做好卫生员、陪住、探视人员的卫生学管理。五、科主任和护士长职责。（一）、科主任：1、根据全院的感染监控计划制定本科的感染监控计划、措施和质量管理标准。2、组织本科开展感染专题讨论，宣传预防感染的知识。3、全面管理监督感染计划的落实。4、了解本科医院感染情况。（二）、护士长：1、管理和监督执行消毒隔离措施的实施。2、督促并支持监测护士搞好感染监控工作。3、对护士进行消毒隔离方法和无菌技术的培训。4、发现有医院感染问题及时向感染管理科反映或提出建议。六、监控医师的职责1.在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科室医院感染监控计划的实施。2.负责本科室医院感染病历的监测和诊断，当病人发生医院感染时，督促主管医师按时报告，同时应积极组织本科人员分析病人发生医院感染的原因，预防疑似感染病人的发生。检查医院感染的漏报工作，并统计本科室医院感染率和漏报率。3.督促检查本科室医院感染制度的落实、抗菌药物的合理使用，医师的无菌操作等。4.掌握本科室住院病人的基本情况，及时送细菌培养、药敏试验和其他有关检查，定期统计分析本科室医院感染情况，及时向科主任汇报。5.负责本科室医院感染预防与控制知识的培训。6.协助医院感染专职人员开展医院感染的预防、控制与管理工作。7.一旦发生医院感染爆发和流行时，应立即通知科主任和医院感染管理科，积极协助专职人员开展流行病学调查和落实控制措施。8根据医院规定，完成各种医院感染监测资料的上报工作。七、监控护士的职责1督促检查本科室消毒、隔离、一次性使用物品的管理；环境卫生学和消毒效果的监测。2指导本科室正确、合理使用消毒剂与消毒器械，指导护士抗菌药物的正确配制与药物配伍禁忌。3协助监控医师做好医院感染病例的报告和医院感染的预防与控制工作。4督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离和医疗废物管理的各项规章制度。5做好医疗废物的分类与管理工作。6. 做好卫生员、配膳员、陪住者、探视者的卫生学管理7做好本科室护士医院感染管理和自我防护知识的培训。8、协助医院感染专职人员开展医院感染的预防、控制与管理工作。八、临床医生医院感染管理职责1、掌握医院感染诊断标准。2、发生医院感染病例在24小时内如实填表，向本科医院感染监控小组及医院感染管理科报告。3、发生感染或疑似感染时，及时查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人。4、严格执行无菌技术操作规程，诊疗过程中减少感染发生。5、遵循消毒隔离制度（如洗手、隔离）， 保护患者不受其他感染患者和工作人员的感染。6、掌握抗生素合理使用原则，做到合理使用。7、掌握自我防护意识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。8、自我感染时应接受治疗，采取措施，防止感染传播给其他医务人员和患者。九、临床护理人员医院感染管理职责1、保持病房室内环境清洁。2、监督无菌技术，包括洗手和隔离措施执行。3、护理患者过程中，发现任何感染征兆立即报告科内监控小组和医院感染专职人员。4、在监控小组成员及专职人员未赶到而患者已表现出传染病征象时，可隔离患者，收集培养标本。5、保证提供安全合适的病房设备、药物和护理物品。6、掌握自我防护知识、院感基本知识、消毒隔离、洗手等知识，正确执行无菌操作和预防锐器伤。7、医疗废物按分类要求收集，无害化处理，做好交接记录。十、医务管理部门医院感染管理职责1、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理制度。3、 发生医院感染流行或暴发趋势时，负责协调组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。十一、护理管理部门医院感染管理职责1、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。3、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。十二、后勤服务中心医院感染管理职责1、负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。2、负责组织污水的处理、排放工作、符合国家“污水排放标准”要求。3、监督医院营养室的卫生管理工作，符合中华人民共和国食品卫生法要求。4、对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。5、发生医院感染流行或暴发趋势时，负责物品配备工作。十三、药械科医院感染管理职责1、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。2、及时为临床提供抗感染药物信息。3、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。4、负责消毒药械的供应工作。十四、检验科医院感染管理职责1、负责医院感染常规微生物学监测。2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。3、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。4、做好本科室医疗废物的管理工作。十六、各医疗、医技科室医院感染管理职责1、严格遵守医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法、及上级有关各项规定，把医疗废物管理纳入科室日常管理工作中。2、做好本科医疗废物管理的培训工作，对所有工作人员和新入院病人进行医疗废物的分类、收集、防护的宣教工作。3、检查、督促和指派专人管理本科室的医疗废物并按其分类要求收集、打包、封口，并将损伤性废物装放在防渗漏、耐刺的专用容器内，做好医疗废物交接工作。4、提供本科室垃圾桶、垃圾袋及清洁工具存放点。5、检查保洁员及回收人员的工作，严格按照规范做好医疗废物处理工作。6、特殊医疗废物处置的科室，严格按规范要求收集、运送，注明特殊标识，确保安全，并双签字做好登记。7、严禁医疗废物与生活垃圾混装，严禁医院任何人员私下买卖医疗垃圾。第四节 医院感染管理科工作制度一、在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。二、负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，组织实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度，并督促执行。三、每月督促对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。四、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其结果与科室绩效考核挂钩。五、经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时解决。六、发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告；并组织人员进行现场采样和流行病学调查，分析原因，迅速采取切实可行的控制措施。七、对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。八、对重点科室、重点部位定期进行监测，并将医院感染监测信息反馈到科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。九、认真落实医院感染的教育培训计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平；加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率。十、做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。十一、加强传染病管理，预防和控制其在医院内的传播。第五节 医院感染报告制度一、当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。二、科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。三、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定报告和控制。四、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务部，并通报相关部门。有暴发流行时，立即报告主管院长、医务部、感控科，并及时分析原因、采取有效控制措施。五、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门六、医院感染报告流程科室发生医院感染病例后由主管大夫上报感染小组组长有组长上报院感科院感科专职大夫进行到科室核实确诊后，并指导填写医院感染上报表，由医院感染管理科每月总结上报院领导。七、定期由医院感染管理科于每季度以简报形式将医院感染监测情况反馈至各科室，并分析原因，采取措施进行改进。第六节 医院感染培训与教育制度一、感染管理科每年年初必须制定出该年度的培训计划二、每年对全院职工进行院内感染方面的讲课12次。三、各科室每月组织院感知识学习一次，有记录。四、科室利用业务学习时间结合实际学习有关院内感染知识、消毒隔离知识，每月一次，并有记录，每人每年不少于3小时。专职人员不少于15学时。五、全院医务人员每年进行考试1次，兼职人员在科内考试2次、提问必须有院内感染知识内容和记录。六、对新调入、新上岗人员及实习学生进行岗前院感知识培训，考试合格后方可上岗。第七节 医院消毒灭菌管理制度一、凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌，注射器、针灸针、针头采用一人一针一管， 一用一灭菌。接触皮肤粘膜的器械和用品必须达到灭菌。二、根据物品的性质选择消毒、灭菌方法。三、耐高温、耐湿的物品和器材，可首选压力蒸汽灭菌；耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉剂等可选用干热灭菌。四、不耐热、不耐湿，以及贵重物品，可选择环氧乙烷或低温等离子灭菌器消毒、灭菌。器械的浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的灭菌剂。五、选择表面消毒方法，应考虑表面性质，光滑表面可选择紫外线消毒器近距离照射，或液体的消毒剂擦拭；多孔材料表面可采用喷雾消毒法。六、选择使用经卫生部批准、具有批准文号的消毒药、械，并按照批准使用的范围和方法使用。七、消毒剂的使用，应当按照生产厂家提供的说明书进行，说明书应有批准文号、有效成分及其含量、配制方法、应用范围、使用浓度、作用时间、使用方法、注意事项、生产厂名、厂址、生产日期、批号、有效期等。八、医院感染管理科专职管理人员，应熟悉各类消毒剂的杀菌性能、特性、配制方法、稀释方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影响杀菌效果的因素、熟悉消毒效果监测的基本技术，对医院使用中的消毒剂进行定期监测。九、根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌方法。十、高度危险性物品，必须选用灭菌方法处理。十一、中度危险性物品，一般情况下达到消毒即可，可选用中水平或高水平消毒法。但中度危险性物品的消毒要求并不相同，有些要求严格，例如内窥镜、体温表等必须达到高水平消毒，需采用高水平消毒法消毒。十二、低度危险性物品，一般可用低水平消毒方法。或只作一般的清洁处理即可，仅在特殊情况下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原微生物污染时，必须针对所污染病原微生物的种类选用有效的消毒方法。第八节 医院消毒药械管理制度一、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。二、医院感染管理科负责对医院消毒剂、消毒器械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在的问题及时向医院感染管理委员会汇报。三、医院感染管理科负责督促对消毒产品的临床作用进行监测。四、医院感染管理科负责检查消毒剂、消毒器械的证件要齐全，并在有效期内使用。五、药剂科、应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒剂、消毒器械的审定意见进行采购，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求登记。六、医院自配消毒药剂，应按国家标准严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。感染管理科每半年抽查一次。七、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素、贮存等，发现问题，及时报告医院感染管理科及相关科室，予以解决。感染管理科每季度检查一次。第九节 一次性使用无菌医疗用品管理制度一、医院所用一次性医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。二、医院采购一次性医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品：进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。三、每次购置，采购部门必须进行质量验收，定货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期 、失效期等中文标识。四、医院有关部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。七、使用时若发现热源反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。九、一次性使用无菌医疗用品用后，须按医疗废物集中回收统一处理，禁止重复使用和回流市场。十、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。第十节 医疗废物管理制度医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接感染性、毒性以及其他危害性的废物。为加强我院的医疗废物的安全管理，切断病源性的传播途径，有效地保护环境，保障人体健康，根据医疗废物管理条例的精神，特制定我院医疗废物管理制度。一、院感染管理科对医疗废物管理工作进行每月定期不定期监督检查一次。各临床科室、门诊部主任、辅助科室负责人、负责人为本部门医疗废物管理责任人，要经常性组织本科室人员认真学习医疗废物管理条例，增强管理意识，落实部门医疗废物管理职责。二、各科室对产生的医疗垃圾按医疗废物分类目录分类收集，感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物不能混合收集。医疗废物要置于符合医疗废物专用包装、容器的标准和警示标识的规定的包装物或容器内。三、盛装医疗废物前，认真检查医疗废物包装物或容器有无破损、渗漏。盛装医疗垃圾达到包装袋的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装袋的封口紧实、严密，以防在运送过程中遗撒。四、化学性废物中，批量报废的化学试剂要交专门机构处理。五、批量报废含有汞的体温计、血压计等医疗器械要交专门机构处理。六、医疗废物中有病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物在交医疗废物集中处理前，应当就地消毒处理后按感染性废物处理。七、放入包装袋内的感染性废物，病理性废物、损伤性废物不得取出。包装袋或容器的外表被感染性废物污染处要进行消毒处理或增加一层包装。每个包装物或容器外表面应当有警示标识、中文标签，同时填写医疗废物产生单位产生日期、类别。八、医疗废物运送人员每天将分包装的医疗废物按规定时间、路线运送到医院暂存地点并加锁防盗，医疗废物在院暂存时间不应超过2日。九、收集运送医疗垃圾的专职人员要按要求做好自身保护，避免与医疗废物直接接触，同时防止包装物或容器的流失或破损而造成医疗废物的泄漏。十、医院医疗废物暂存处必须由专人负责，应定期对暂存地点、设施及时进行清洁和消毒。并做好防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂等安全措施。十一、医疗废物暂存处管理负责人应当做好对医疗废物收集、转运进行登记，内容包括医疗废物的来源、种类、数量、交接时间、处理方法、最终去向以及经办人签名等项目，登记资料至少保存三年。十二、医院感染管理专职人员要加强对医疗废物管理的监督，定期向医院感染管理委员会汇报，特殊情况随时报告。十三、医疗废物中病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物应当首先在产生地进行高压蒸汽灭菌或者化学消毒，不得造成二次污染。十四、发生特殊传染病所产生的排泄物、污染物等，按照消毒技术规范（20XX年版）的规定进行处理。十五、医疗废物处置工作流程医疗废物产生地点（各科室）分类收集、回收（交接、登记） 运送贮存场所（登记）少于2天集中焚烧销毁（登记）第十一节 医疗废物暂存点医院感染控制制度一、医院设专人（清洁工）负责。二、严格按规定的时间、地点回收医疗废弃物，回收时做到不遗漏、不污染周围环境。三、锐器放入周转箱内密闭运送。四、每周对房间大清扫一次。五、暂存点每天用含有效氯1000mg/L的消毒液消毒，每周进行喷药，防止蚊蝇孳生。六、回收人员戴口罩、帽子和手套，注意自身防护。七、运送车辆要密闭，每天清洁和消毒。八、医疗废物收据三联单保存三年记录。第十二节 医院感染的防护管理制度一、医务人员的职业防护制度 1 、医院应建立工作人员的职业防护制度，发现职业暴露和工作人员的医院感染应及时报告医院感染管理科 。 2 、对重点科室医务人员应定期查体，进行必要免疫接种。工作人员患传染性疾病或感染性疾病期间应暂时离开直接接触病人和无菌物品的工作岗位。3、在进行消毒工作的人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。 （1）热力灭菌 ： 干热灭菌时应防止燃烧 ；（2）压力蒸汽灭菌应防止发生爆炸事故及可能对操作人员造成的灼伤事故。 （3）紫外线、微波消毒 ： 应避免对人体的直接照射。 （4）气体化学消毒剂 ： 应防止有毒有害消毒气体的泄露 ,以严防发生燃烧和爆炸事故。 （5）液体化学消毒剂 ： 应防止过敏和可能对皮肤、粘膜的损伤。 （6）使用和处理锐利器械和用具时应采取有效保护措施，以避免可能对人体的刺、割等伤害。 4 、医院应为医务人员提供必要的防护设施 。 5 、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共场所的防护，严禁工作不穿工作服进入食堂和外出。 二、医务人员按需防护制度 (1) 基本防护 适用对象 ： 在医院从事诊疗工作的所有医护人员 防护用品配备 ： 白大衣、工作裤、 ( 内穿衣 ) 、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。 防护要求 ： 按照标准预防的原则和坚持洗手和手消毒。 (2) 加强防护 1）防护对象 ： 、进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物操作的医、护、技人员。 、进入传染病区的医护及相关工作人员。 、可能接触传染性或感染性病人的医务人员 。、进行各种有创操作的医务人员 。2）防护配备 ： 在基本防护的基础上根据诊疗的危险程度，使用以下防护用品 ： 、隔离衣 ： 进行有创操作或进入传染病区时。 、防护镜 ： 进行可能被体液喷溅操作时或进入有特殊传播途径的染病区时，、外科口罩或 N95 口罩 ： 进行有创操作或进入呼吸道传染病区时。 、手套 ： 进行有创操作、医务人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时。 、面罩 ： 有可能被体液、血液分泌物喷溅面部时。 3）防护要求 ： 医务人员认真评估医疗活动的危险性采取适当的防护措施，注意利器的安全使用与收集，有效防止利器伤害，坚持标准预防，洗手和手消毒 (3) 严密防护 防护对象 ： 给呼吸道传染病病人进行有创操作如进行气管插管、气管切开或吸痰时 ： 或给不明原因死亡患者进行尸解时。防护配备 ： 在加强防护的基础上，可使用全面型呼吸防护器。 防护要求 ： 严格执行所有防护程序，坚持标准预防，洗手和手消毒尽可能使用一次性用品，严密防范利器伤害，用后及时按要求收集。 附1：安全注射工作制度安全注射即对疫苗和药物应用灭菌合格的注射器和规范的技术操作进行注射，并对使用过的注射器具进行安全处理，以达到对接受注射者无害、对实施注射者无危险、注射用过的医疗废物对公众及环境无害的目的。一、要充分认识安全注射的重要性，重视安全注射。选用具有相应执业资格的医务人员承担注射、预防接种工作。二、护理部、保健科要对院内注射接种人员定期进行安全注射知识技术培训，对其工作进行监督与检查，确保注射规范、有序进行。三、注射必须使用合格的一次性无菌注射器，严格按照一人一针一管一用一程序进行。严禁重复使用和超出有效期使用。四、注射接种时严格按照无菌技术和操作规范进行。五、室内环境保持整洁，定期清洁与消毒。六、医院使用的一次性注射器由药剂科统一集中采购。购进时要选择经国家审批合格，具有三证（企业生产经营许可证、企业卫生许可证和产品卫生许可证）的企业生产的产品。每次购进，要认真验收，有记录，确保购进物品合格。七、使用过的一次性注射器、安瓿、棉签等医疗废物要分类收集，分别按规定进行处理，并做好交接记录。八、医院感染管理科对一次性注射器购进、使用及安全注射进行定期和不定期督导检查，以确保安全注射工作有效开展。第十三节 医务人员手卫生管理制度为保障医疗安全和医务人员的职业安全，预防和控制医院感染，特制定医务人员手卫生制度如下：一、所有医务人员应加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识和正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。二、各科室必须配备有效、便捷的洗手与手消毒设施，为医务人员执行手卫生措施提供必要条件，方便医务人员使用：1、设置流动水洗手设施。2、手术室、重症监护室、新生儿病房、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、检验科、妇产科、发热门诊、腹泻门诊、急诊室等重点部门配备非手触式水龙头。3、应配备清洁剂，肥皂应保持清洁与干燥，盛放皂液容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒，皂液有浑浊或变色时及时更换，并每日清洁容器、定期消毒容器。4、应配备洗手后的干手物品（毛巾或纸巾），避免二次污染，禁止使用公用毛巾。5、应配备合格的速干手消毒剂，并符合国家有关规定，手消毒剂应取得卫生部许可批件，宜使用一次性包装，无异味、无刺激性，医务人员有良好的接受性等，在有效期内使用。6、外科手用刷手刷应一用一灭菌或为一次性使用无菌刷，洗手池应每日清洁与消毒。7、外科手消毒剂的出液器为非手接触式，消毒剂宜采用一次性包装，重复使用的消毒剂容器应每周清洁与消毒。8、外科刷手后干手使用无菌巾擦手，无菌巾应方便拿取，一人一用一清洁一灭菌，盛放无菌巾的容器也应灭菌。9、外科刷手区域应安装时间装置、洗手流程及说明图。三、医务人员洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：1、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。2、手部没有肉眼可见污染时，宜用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。四、医务人员在下列情况时应当进行洗手或使用速干手消毒剂：1、直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。 2、接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。 3、穿脱隔离衣前后，摘手套后。4、进行无菌操作，接触清洁、无菌物品之前。 5、接触患者周围环境及物品后。6、处理药物或配餐前。五、医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：1.接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。2.直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。六、医务人员进行侵入性操作时必须戴无菌手套，戴手套前、脱手套后必须洗手，一次性无菌手套不得重复使用。七、重点部门每月应进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行暴发与医务人员手有关时，随时进行监测，合格标准为：外科手消毒5cfu/cm2；卫生手消毒10cfu/cm2；且未检出致病微生物。对监测不符合标准要求的，查找原因进行整改后再次监测，直至合格。第十四节 细菌耐药监测与预警管理制度为继续深入贯彻卫生部抗菌药物临床应用指导原则，进一步加强和规范抗菌药物临床应用管理，根据卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发【20XX】38号）等文件精神，结合医院工作实际，制定本制度。一、及时向临床科室公布全院的细菌耐药情况，做到每半年度通报1次。该工作由药事委员会、医院感染管理科、医学检验科共同参与完成。医学检验科负责提供相关的病原学检测数据，药事委员会负责对数据进行分析、评价和总结，并将细菌耐药分析结果向全院公布。二、针对主要目标细菌耐药率的不同，采取不同的预警及处理措施，以指导临床抗菌药物合理应用。1、对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本院构医务人员。2、对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应提示临床医务人员慎重经验用药。3、对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应提示临床医务人员参照药敏试验结果选用。4、对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。三、严格控制围手术期抗菌药物预防性应用的管理，特别是要重点加强类切口手术预防用药的管理。四、治疗性应用抗菌药物需要有指征，应尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。五、严格执行抗菌药物分级管理制度，特别是加强“特殊使用” 抗菌药物的使用和管理。特殊使用的抗菌药物需由药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家及临床药师共同会诊同意，并由具有临床科主任或主任医师资格的医生开具处方后方可使用。六、医院合理用药评价由药事委员会或临床药师定期对全院抗菌药物情况进行评价分析，并将各科室抗菌药物使用情况列入考核目标。由药剂科负责组织检查、汇总、反馈。第十五节 多重耐药菌管理联席会制度一、由医院感染管理科牵头，药剂科具体负责医院感染管理科护理部协助，各临床科室具体实施的预 警管理组织。二、联席会议的组成。设立由院长为组长，副院长为副组长的联席会议组织。联席会议由分管副院长任总召集人。组员：医院感染管理科、检验科（微生物实验室）、药剂科、医务部、急诊科、外科、老年病科、风湿科、重症医学科、门诊部负责人。三、管理组织的主要职责1、在医院领导班子的统一领导下，贯彻多重耐药菌管理有关法律、法规、规章；指导全院的多重耐药菌防控工作；2、针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，审议多重耐药菌感染管理的规章制度；3、研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中的重大问题，制定和拟定多部门对细菌耐药情况的防控对策和联合干预措施；4、组织对各级各部门贯彻执行多重耐药菌管理法律、法规、规章情况和防控工作责任制落实情况的督查；组织开展多重耐药菌管理专项治理；5、对存在问题定期分析、反馈，研究持续改进措施；6、加强各部门之间的沟通和协调，保持信息通报渠道畅通，定期通报多重耐药菌形势和防控工作状况。四、设立联席会议日常工作机构联席会议下设办公室（设在医院感染管理科），具体承担联席会议的日常工作，负责了解、掌握并通报全院多重耐药菌防控工作状况，分析研究多重耐药菌防治工作中存在的突出问题并向联席会议提出对策建议，督促落实联席会议决定的事项。牵头部门为医院感染管理科，联席会议办公室主任由医院感染管理科主任兼任。五、联席会议的工作规则原则上联席会议每半年召开一次全体会议，由业务院长总负责召集，医院感染管理科负责通知，联席会议成员参加，必要时可邀请有关科室或有关单位专家参加。1、联席会议应在医院领导班子的领导下开展工作，并定期、不定期地向院领导报告全院多重耐药菌防控工作的情况；2、联席会议召开的时间、地点和议题由联席会议办公室拟定并请示召集人后通知各成员。由微生物实验室向联席会议报告多重耐药菌的分布情况，由医院感染管理科汇报防控措施的落实情况，由临床药师汇报抗生素使用情况，必要时各成员向联席会议办公室提交书面材料；3、联席会议办公室负责日常联络工作，联席会议召开后，由联席会议办公室编写、印发会议纪要，发送联席会议各成员。联席会议作出的工作部署和决定，联席会议成员要及时向本部门主要领导报告，并抓好落实。工作情况要及时报联席会议办公室；4、各联席会议成员必须按时参加联席会议，如因故不能参加应提前向召集人请假，也可指定本部门主任以上人员代替参加会议。此制度自通知之日起执行六、多重耐药菌管理各部门分工1、微生物室负责检到多重耐药菌即报临床科室和院感科；2、院感科到临床科室指导多重耐药菌病人消毒隔离措施；3、临床科室逐条落实消毒隔离措施，科室质控小组和院感科检查落实情况。4、微生物室每季度将耐药情况汇总公布，并将相关耐药情况上报药剂科；5、药剂科根据抗菌药物耐药情况提交药事管理委员会讨论要暂时停用的抗菌药物。6、院感科牵头，每半年召开一次有检验科、药剂科、医务部、临床科室等多部门参加的对多重耐药菌管理的联席会议，各部门通报相关信息，对存在问题分析、反馈，提出改进意见，做到持续改进。第十六节 多重耐药菌(MDRO) 医院感染管理制度为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，根据我院具体情况，制定我院多重耐药菌医院感染制度：一、临床各科在诊治感染性疾病时应规范留取各种，标本及时送病原学检验及药敏试验，根据药敏及临床表现合理用药。二、检验科微生物室负责开展病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验，并做好质控。开展病原体的耐药性目标性监测，主要包括产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的大肠埃希氏菌及肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRS）、多重耐药的鲍曼不动杆菌、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）等。三、临床各科在诊断多重耐药菌感染患者和定植患者后，按照我院的多重耐药菌医院感染预防控制SOP采取相应消毒隔离措施，严格执行手卫生，防止多重耐药菌院内播散。四、临床各科对诊断为医院感染的多重耐药菌感染病例，则按我院的医院感染监测报告制度进行报告。如发生医院感染暴发流行时，则按照我院医院感染突发事件应急预案的要求执行。五、医院多重耐药菌医院感染管理工作在医院管理委员会领导下开展工作，由医院感染管理科负责具体实施，各临床科室按照医院感染管理办法的规定，强化医院感染管理责任制。1、检验科微生物室每半年负责全院细菌耐药结果统计分析，医院感染管理科负责向全院及医院感染管理委员会反馈。2、医院感染管理科针对微生物实验室报告的多重耐药菌的情况，及时到科室指导隔离措施的实施。3、药剂科应根据细菌耐药动态监测结果，指导临床医生合理使用抗菌药物，并向药事委员会提出严重耐药的抗菌药物有效控制措施。4、科室主任和护士长负责落实多重耐药菌各项监测、预防、控制措施的执行。医院感染管理科定期检查监督。六、对于不认真执行多重耐药菌监测、预防、控制措施的，予以批评及纳入科室绩效考核中，并与个人考核挂钩。如造成多重耐药菌医院感染暴发流行产生不良后果的，则按医院有关规定处理。七、加强对医务人员的教育和培训。医院感染管理科应当对全体医务人员开展有关多重耐药菌感染及预防、控制措施等方面知识的培训，强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视，掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施，以减少医院内多重耐药菌的驻留和蔓延，保障患者的健康与安全。多重耐药菌株医院感染消毒隔离措施由于耐药菌株对临床上普遍使用的多种抗菌药物耐药，感染以后治疗困难，病死率较高。这些耐药菌株分布广、传播快，容易产生暴发流行，给临床治疗及医院感染的控制带来困难。因此，特定如下防控措施，目的在于有效地预防和控制耐药菌株医院感染。 一、合理使用抗菌药物，预防耐药菌株的产生 1、实行抗菌药物控制，严格掌握适应证, 流行病学调查表明，使用抗菌药物的种类、总剂量及疗程均与耐药菌株的检出率呈正相关系。随着抗菌药物使用种类的增多，感染的危险性增大，联合用药或频繁更换抗菌药物易导致耐药菌产生，从而发生医院感染。因此，一定要严格按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则的规定，按抗菌药物的分级使用管理制度。严格掌握使用抗菌药物适应症。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。 2、重视病原学检查,合理使用抗菌药物尽早准确确定致病菌,依药敏试验结果合理选用抗菌药物，根据药动学、药效学参数对时间/浓度依赖型的药物执行不同的给药方案，规范给药剂量途径间隔和疗程，尽早改用高效在感染部位能达到防细菌突变浓度。 3、推行优化抗菌治疗策略：严重感染的患者主张初期选择能覆盖所有可能引起感染病原菌的广谱药物实施“猛击”疗法，确保杀灭致病菌，然后尽早根据药敏结果选用针对性强，尽量窄谱的药物实施“降阶梯”治疗。 二、建立耐药监控体系,控制耐药菌的传播预防交叉感染。 1、严格消毒隔离制度 一旦检出有携带或感染耐药菌株的患者，应通知科室相关人员知晓，实施隔离措施：在病历贴上黄色标签（警示作用），将患者置于单人间或将带有相同耐药菌株的患者安置在同一病房。若无条件可床边隔离，医疗用具如呼吸机、吸痰器、输氧管道、血压计、体温表等固定使用，用后常规消毒。减少工作人员和病人病房的流动，限制陪护和探视。 2、工作人员接触患者前后必须彻底洗手和手消毒；戴口罩、帽子，必要时戴手套，穿隔离衣。 3、消毒病室内保持空气新鲜，定时通风换气。保持病房清洁，用含氯消毒剂擦拭门把手、电话机、床头、水龙头等，所用器械如呼吸机、雾化器等医疗器具应进行高水平消毒。床单、被褥等用紫外线照射。 4、严格无菌操作：气管切开、各种插管等侵袭性操作时，应实施严格的无菌操作技术，各种插管满24小时后进行每天评价，适时撤离。5、病人的血液、体液和被血液、体液污染的敷料或一次性用品等所有废弃物均按医疗废物严格处理。病人出院时要做好终末消毒。 三、开展耐药菌株医院感染的流行病学调查 为全面掌握导致耐药菌株感染的原因及特点，及时控制其感染的发病和流行，临床上发现耐药菌株病例后及时报告感染管理科，进行流行病学调查，了解感染耐药菌株的病人病史、病情及疾病的发展变化，感染发生时间，应用的抗菌药物种类、数量及时间及药敏结果等。同时对可疑的物品及