麻醉病例讨论 高血压处理.ppt

麻醉病例讨论 高血压处理 某 男 75岁 诊断 左股骨头坏死 住院 拟全麻下 左全髋关节置换术 既往史 高血压10年 一直服降压药 具体不详 5年前诊断 心肌供血不足 当地医院治疗 具体不详 入室情况 一般情况差 反应迟钝 Bp155 106mmHg P70bmp R22次 min 双肺呼吸音稍粗 ECG示 T波改变 血常规及生化检查 正常 住院自服降压药 一周前因药服完未再续服 初期主要是全身小动脉痉挛 长期主要表现为小动脉内膜下玻璃样变 中层的平滑肌细胞增生和肥厚 弹力纤维增生 导致管壁增厚 腔变窄 动脉硬化 进一步会造成脏器供血减少 特别是心脑肾等重要脏器功能障碍 最终衰竭 1 高血压患者的主要病理生理改变 高血压分为 1 原发性高血压 即原因不明的高血压 占90 随着医学的发展 越来越多诊断为此类型 2 继发性高血压 A内分泌性 如嗜铬细胞瘤 甲状腺功能亢进 原发性醛固酮增多症等 B肾性 肾血管狭窄 急 慢性肾小球肾炎 多囊肾等 C心血管 主动脉瓣关闭不全 动脉导管未闭 动静脉瘘 血容量增多等 D神经性 颅内压增高 多发性神经炎等 2 高血压的分类 3 高血压患者术前应如何评估 包括病史和家族史 目的是导找动脉硬化的证据 如冠脉或脑血管疾病 肾病 糖尿病及高脂血症等 社会史 有无吸烟 饮酒史及违禁药品等危险因素 查体 包括眼底检查 评估靶器官功能不全或损害 证实心血管的危险因素或伴随疾病 血压控制是否满意 4 高血压分组 1999 CompanyLogo 5如何进行术前准备 1 内科治疗 择期理应充分控压 治疗危险因素 如心律失常的控制 血糖的控制 酸碱和离子失衡的纠正 肺感的控制 心绞痛发作次数的控制 肝 肾功能的保护和改善 合并心衰者 尽力纠正心衰 改善心功能 2 术前访视 详细了解病史 全面查体 做好安慰和解释工作 消除顾虑 3 术前用药 术前晚使用镇静剂 消除紧张情绪 充分休息 术前更应充分镇静 安定 哌替啶 异丙嗪或咪唑安定等 4 术晨降压药使用 血管紧张素有争议 利血平及其复合药如复方降压片理应停1 2周以上 6 围术期危象的诱因有哪些 精神紧张 情绪激动 焦虑 睡眠不足 过度疲劳 在清醒状态下实施有创操作 手术创伤 输液过量 尿潴留 缺氧 CO2蓄积 手术后疼痛和不适当用药等 7该患者在此种情况下是否应该手术 结合手术和患者危险因素综合评估 危险在于重要脏器的损害 并发症是正常人的2 3倍 普通高血压患者 综合考以下因素 1 手术部位 种类以及手术时间 2 高血压程度 舒张压 中度高血压 DBP100 115mmHg 一定危险性 重度高血压 115mmH以上 较大危险性 3 病程及进展病期愈长 重要脏器愈易受累 风险愈大 病期短 但进展快 即急进型 早期就可心 脑 肾并发症 麻醉危险性很大 4 麻醉医生的经验及麻醉软硬件 5 权衡立即手术的必要性 总之在今天 不宜再单纯根据血压数值决定手术的时间 另一版本 凡舒张压超过90mmHg 12kpa 不论年龄大小 均应抗压治疗 待收缩压降至原来水平20 方可手术 对舒张压超过110mmhg 14 7kpa 者 抗高血压治疗必须延续至术晨 择期手术尽可能使舒张压低于100mmhg 13 3kpa 高血压并存心存缺血者 术前重点加强心肌缺血治疗 择期手术应推迟 另一版本 凡重度高血压的择期手术 均应停止 一 合适的麻醉深度1 诱导前 咪唑安定等镇静 2 麻醉前适当补液 3 诱导谨慎 操作谨慎 可加利多卡因或艾司洛尔等 4 浅麻醉时 暂停手术 待麻醉加深后继续进行 二 准确估量失血 失液 及时补充丢失液 注意尿量 中心静脉压 失血量等监测 容量不足往往是术中下降的主因 三 选择合适的药物 维持血压相对平稳 8如何防止并处理术中较大的血压变化 续上页 1 降压药选择原则 按严重程度 危象 SBP 180mmHg 舒张压 110 应立即静注异丙酚 硝酸甘油或硝普钠 乌拉地尔等 伴心动过速时 应先 阻滞剂 如艾司洛尔或美托洛尔等 从小剂量分次给药开始 切忌血压剧降 降幅20 不超25 30 注意维持合适的麻醉深度 如纯吸入1 5 2MAC 良好的供氧 不主张单纯加深麻醉来降压 2 升压药和强心药低血压对因处理外 及时扩容 使用升压药及强心药 原则 SVR明显下降和心动过缓 麻黄碱 伴有心动过速用去氧肾上腺素 间羟胺 甲氧明 如血压反复低 用去甲肾 严重低BP伴HR正常或过缓 肾上腺素 如过敏休 感染休 心源休及大出血一时无法纠正 升压药的选择 弱到强 少量多次 缓升忌骤 防心肌过度耗氧 缺血 肺水肿 脑溢血和心衰等 心泵不全引起低血压宜用强心药 包括 受体激动药等 常用的有多巴胺 多巴酚丁胺 氯化钙和洋地黄等 还要纠正电解质和酸碱紊乱等 补充 去氧缩血管比去甲差 但伤肾 已少用 去甲肾建议中心静脉 外渗 酚妥拉明5 10mg NS10 15ml浸润注射 去甲肾 小剂量多巴胺 升压护肾 续上页 9如何掌握高血压患者的最佳拔管时机 浅麻醉下更易血压反跳 为此做好镇痛和掌握好拔管时机 较深麻醉下拔管 期 要点 1 根据吸入麻药的药代学 把握好拔管时机 如七氟醚术毕前30min改用异丙酚维持 单次1 1 5mg kg 可维持7 10min 2 机械通气 调大氧流量 加速麻药洗出 3 必要时芬太尼20ug 4 拔管指标 自主恢复 VT 5ml kg 吸空气SpO2 95 胸 腹矛盾呼吸运动消失或不明显 5 舌下坠可置入口 鼻咽通气道或喉罩 屏气可辅助呼吸 7 吸空气能维持SpO2 95 说明自主呼吸已基本恢复 SpO297 以上 瞳孔对光明显则可轻唤患者 麻醉处理过程 入室Bp182 108mmHg HR76次 min R22次 min SPO2 95 述心慌 经面罩给氧后SPO2100 心慌缓解 半小时后Bp仍在185 115mmHg波动 静注咪唑安定3mg后降至165 105后反弹 美托洛尔1 5mg后下降至145 92mmHg稳定 芬太尼0 2mg 异丙酚100mg 顺苯10mg诱导插管 吸入3 七氟醚 患者Bp从185 110mmHg迅速下降到44 27mmHg 吸入浓度降至1 改输胶体并麻黄素10mg静推 Bp升至76 40mmHg 心率95bmp 间羟胺1 0mg 患者Bp升至170 108mmHg 加