针刺足三里.doc

针刺足三里、太溪同时配合导尿管球囊扩张技术治疗脑卒中后吞咽障碍 电针后留针足三里、太溪同时配合导尿管球囊扩张技术治疗脑卒中后吞咽障碍摘要 目的 探讨针刺足三里、太溪同时配合导尿管球囊扩张技术治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效。方法：选择21例恢复期的脑卒中后吞咽障碍患者，其中男13例，女8例；平均年龄53.5岁，留置导尿管19例，骨造瘘2例。先常规针刺风池、人迎、廉泉、足三里、太溪等穴，（采用SDZ-II型电子针疗仪电针夹连接双侧风池、人迎）电针连接风池、人迎，30min后只继续留针足三里、太溪，同时应用导尿管球囊扩张技术，采用12号乳胶导尿管，插入食道后注水48ml，缓慢拉出扩张食道上段，每天1次，共1525次。采用X线荧光透视吞咽功能检查（VFSS）评价疗效。结果：治疗前后VFSS吞咽时相比较：治疗前患者的钡水、钡糊吞咽时相通过时间明显异常，喉部上抬和前移幅度小；治疗后，通过时间缩短，喉部上抬和前移幅度增加，差异均有统计学意义（P0.01）。治疗前吞咽钡水和钡糊过程中，会厌谷式梨状隐窝钡剂残留发生率均为100%，误吸率100%。治疗后，会厌谷和梨状窝的残留率分别为48.8%和45.5%，误吸率为15.7%，差异有统计学意义（P0.01）。治疗后VFSS疗效评价示：总有效率90.5%，其中治愈9例（42.9%），有效10例，无效2例（11.1%）。14例拔除了鼻饲管式骨造瘘管。结论：导尿管球囊扩张技术同时配合针刺，有利于提高脑卒中后患者的吞咽功能，改善患者的生活质量。关键词：脑卒中恢复期 吞咽障碍 电针 球囊扩张术脑卒中是我国常见病，（数据）而脑卒中后一个重要症状就是吞咽困难，脑卒中常引起球咽肌失迟缓、吞咽困难，除可造成患者体重下降、营养不良、严重影响其生活质量外，重症者可导致吸入性肺炎。而对于卒中后吞咽障碍的治疗似乎关注度相对小些，通常在这种情况下，我们用鼻饲管或胃造瘘等方法，脑卒中吞咽障碍患者的营养摄入多依赖于胃管鼻饲，或胃造瘘术，这两种方法简便易行，但如长期应用则患者的依从性差，很多患者及家属依然希望恢复经口进食。而目前，改善患者吞咽困难让其自主进食的方法还在进一步探索之中，现我们采用针刺配合导尿管扩张术治疗脑卒中后环咽肌失迟缓所致吞咽障碍，改善了患者的吞咽困难症状，大部分患者恢复经口进食，提高了生活质量。现报道如下。资料与方法1、 研究对象选取2011年1月至2011年8月期间来我科就诊的脑卒中后吞咽困难患者20例，其中男13例，女7例。平均年龄53.5%，患者均伴有半身肢体活动障碍，均不能经口进食或饮水，经CT或从RI确认为脑卒中患者，其中留置导尿管19例，胃造篓2例。 2、 治疗方法先进针刺加电诊疗，应留针足三里、太溪，再行球囊扩张术治疗。1、 电针治疗：患者取适合体位，一般以卧位为主，局部常规消毒，选用30号2540mm的毫针。辨证取穴：主穴百会、金津、玉液、廉泉，开音穴（）、风池、足三里、太溪。金津、玉液点刺不留针。采用SDZ-II型电针治疗仪夹一组连接双侧开音穴，另一组连接百会、廉泉，频率1520Hz，电流强度以患者耐受为度，刺激时间30分钟 ，应继续留针足三里、太溪，拔除余针。2、 导尿管球囊扩张治疗术：参考窦祖林等介绍的方法，由医生、语言治疗师或护士2人合作完成此次操作。扩张前准备14号乳胶导尿管、水、10ml注射器等，插入前先将水注入导尿管内，使球囊充盈，检查球囊是否完好无损，然后将水抽出后备用。操作步骤：按插鼻饲管常规操作将导尿管经鼻孔插入食道中，确定进入食道并完全穿过环咽肌后（长度约30cm），将导尿管保持原位；用10ml注射器向导尿管内注水610ml，使球囊扩张（直径约23cm）；将导尿管缓慢向外拉出，直到有卡住感谢或拉不动时，提示失弛缓的环咽肌下缘所处位置即在此处，用记号笔在鼻孔出口处作标记，作为再次扩张时的参考点；用注射器抽出适量水（根据环咽肌紧张程度，以球囊拉出时能通过为适度）后，再次向外拉导尿器，一旦有滑过感或拉出时阻力锐减，即迅速抽出球囊中的水；将导尿管插入食道，重复以上操作10次，扩张后，给予地塞米松雾化吸入，防止黏膜水肿，治疗每天1次或隔日一次，共治疗1525次。3、 吞咽功能评定治疗前应进行X线荧光透视吞咽功能检查（videofluoroscopic swallowing study . VFSS），将患者固定于X线透视机上，取直立左前或右前30斜位相，图缘固定于能清晰观察唇、咽方壁、硬腭、第7颈椎的窗位上。嘱受试者分别咽下60%钡剂溶液210ml和添加增稠剂的钡剂溶液210ml，整个过程用录相机记录，然后使用电子秒表分别记录治疗前、后患者吞咽钡剂溶液的通过时间、有无钡剂残留梨状隐窝和会厌谷，是否有误吸。评定指标：口通过时间，即舌自主推动钡团向后移动至吞咽启动点（ ）；咽通过时间即钡团自吞启动点向下至通过环咽肌进入食管的时间；误吸，即钡团进入真产带水平以下的气管。4、 VFSS疗效评价参考Han等和刘志顺等介绍的评价标准，治愈：VFSS示口、咽通过时间正常，无造影剂残留梨状隐窝和会厌者、无误吸；有效：VFSS示口、咽通过时间较治疗前缩短50%以上，会厌谷及梨状造影剂残留减少；无效：VFSS示口、咽通过时间较治疗前缩短50%以下，或咽不进。5、 统计学分析应用SPSS10.0版统计软件进行数据分析，所有数据用（）表示，计量资料用t检验，计数资料用X2检验。结果1、 治疗前、后VFSS吞咽时相比较治疗前后患者的钡水、钡糊吞咽时相的通过时间明显缩短，喉部上抬和前移幅度也改善明显，治疗前后比较差异均有统计学意义（P0.01），见表。治疗前、后吞咽时相的通过时间和喉部运动幅度比较（n=20）评定时间钡水口通过时间（s）钡糊口通过时间（s）钡水咽通过时间（s）钡糊咽通过时间（s）喉部上抬幅度（mm）喉部前移幅度（mm）治疗前21.218.0128.2510.0119.056.8126.1811.015.812.014.752.11治疗后2.811.52a4.121.43 aa3.022.912.51a11.062.51a7.912.48a注：与治疗前比较，a P0.012、 疗效评价治疗后的VFSS疗效评价显示，总有效率达 ，其中治愈9例，占42.9%；有效10例，占47.6%；无效2例，占9.5%。此无效的2例患者由于会厌有不同程度的硬化，或不能进食，或进食量不足而不能拔管。讨论中医学认为，中风后吞咽障碍其病因病机是风火痰瘀阻滞经络，经气不畅，上扰神明，闭塞咽关舌窍所致。病位在心（脑），涉及脾肾等脏腑，舌与脏腑又密切联系，手少阴心经挟咽喉上行，经别系舌本足太阴脾经上挟咽，连舌本，散舌下，足少阴肾经循咽喉，挟舌本。另外，其它经络通过表里关系，衔接关系或直接或间接与以上经脉相通。而针刺经络之腧穴有调和阴阳，挟正祛邪，疏通经络的作用。环咽肌在解剖上是横纹肌的结构，即使是不能随意控制，但可随吞咽动作而开启，上环咽肌是真正的括约肌，有着高的静止张力，环咽肌在吞咽时受咽肌收缩的刺激，张力消除，压力下降，形成咽和上食管的共同腔，高的咽收缩压和胸内食管负压，使食团进入食管。有研究表明，针刺近部穴位及神经刺激点穴位能够使被破坏了的神经反射狐重新建立起来，能够使病变的神经组织功能逐渐恢复。神经组织功能的恢复与病变部位的脑血液循环得到改善有关。针刺廉泉、人迎等穴，能直接刺激舌根、舌下神经、吞咽神经均在附近出颅，电针刺激这些穴位产生的兴奋可更好到达大脑皮质或延髓。现代医学研究针刺有扩张血管，改善脑血液循环，增加脑血流量，拮抗有害物质的毒性而保护神经元，减轻脑组织损害作用34，脑卒中后病变脑组织处于一种缺血缺氧状态，局部脑微循环的改善能保护脑组织细胞及促进神经功能改善，血管生长因子的代谢。太廉泉穴位于廉泉旁开1寸，向廉泉方向刺入，能直接刺激舌根、舌下神经。舌咽神经均在附近出颅，电针刺激该穴产生的兴奋通过神经穴到中间神经元（大脑皮质或延髓），这样中间神经把兴奋进行分析，综合发放冲动功增加传出冲动至效应器（肌肉）使效应器发生反应或反应加强，即恢复了大脑皮质脑干束的正常完成的反射弧功能。魏鹏渚等研究了足三里、太溪等下肢穴位对吞咽中枢每叶皮质的激活，所以我们在留针足三里、太溪等下肢穴位的同时，实施球囊扩张术，从而更快更好地促进了吞咽反射弧的重新建立，使脑卒中后病人能尽快进食。在整个吞咽过程中，非常重要的一个环节就是环咽肌的升级。而球囊扩张术可直接作用于环咽肌，通过机械扩张的方法可使环咽肌张力、收缩性及弹性正常化，我们根据入选患者吞咽的特点，利用普通导尿管中的球囊，采用注水方式使球囊充盈，自下而上拉出，通过注水量的变化改变球囊直径逐渐扩张环咽肌，使环咽肌张力、收缩性正常化。本研究采用球囊扩张术结合起传统针灸治疗脑卒中后吞咽障碍，尽管在国内报道不多，但该方法操作简单，效果可靠，且尚未发现明显的并发症。另外，球囊扩张术一般都是经鼻孔插入食道，有不适也可经口腔直接插入食道进行扩张，具体情况可视病人情况而定。总之，针刺同时配合导尿管扩张治疗脑卒中后吞咽困难，相得益彰。可以很好地改善患者的吞咽功能，提高患者生活质量。针灸治疗、针刺治疗脑卒中吞咽障碍，可迅速改善脑细胞功能，激活上行脑干网状结构系统，促进受损神经细胞苏醒，恢复咽部的神经支配，以完成各种不随意运动。因此，只有在医师的指导下，言语治疗师、物理治疗师、作业治疗师、护士、营养师等密切配合，能力合作都会取得满意效果。中医认为中风病机为本虚标实，本为肝肾不足，气血虚弱，标为风火相煽，痰瘀壅阻经络。治当充脑益