餐饮服务食品安全管理人员培训管理办法(征求意见稿).doc

餐饮服务许可证申请书 申请单位：佛山市顺德区大良张三饮食店申请类别： 中型餐馆 申请日期： 2009年8月10日 基本情况 （填表前请详细阅读填表说明）申请单位名称*佛山市顺德区大良张三饮食店申请单位地址*大良镇（街道） 中区村（居委会）会元直街235号法人代表/负责人*姓名：张三固定电话：22200000 手机 份 证 号 码：440623000000000000 联系人/卫生责任人 姓名：张三固定电话：22200000 手机请单位电子邮箱无传 真 22220000原卫生许可证号0681H00000（新办证单位填“无”）总建筑面积（M2）90总使用面积（M2）*365餐位数/床位数150注册资金（万元）20经 济 性 质*个体职 工 人 数20应 体 检 人 数*15申请许可类别中型餐馆 备注*1、烧卤熟肉食品： 含 不含2、生吃海产品： 含 不含；3、凉菜： 含 不含4、冷盘： 含 不含；5、沙律： 含 不含6、糕点： 含 不含；7、裱花蛋糕： 含 不含学校食堂： 含 不含；工地食堂： 含 不含*取证方式： 快件速递（按申请书地址送件） 自行到办证中心领取快件速递（按以下地址送件： ）（以下由卫生部门填写）收到申请书日期： 年 月 日登记号： 经办人：单位名称：卫生监督机构拟同意许可项目：卫生监督机构监督员初审卫生审核意见：许可项目：签名：年 月 日卫生监督机构监督员验收卫生审核意见：许可项目：签名：年 月 日卫生监督机构主管科长意见：许可项目：（防保科公章）签名：年 月 日卫生监督机构主管领导意见：许可项目：签名：年 月 日卫生许可证发放日期：年 月 日 卫生许可证号：许可项目：有效期限：年 月 日至 年 月 日领证人签名（请用正楷书写）：领证人身份证号码：年 月 日备注：填 表 说 明1、本申请表由申请单位填写后报卫生监督机构。2、使用毛笔、钢笔或签字笔以正楷填写，文字要简练、字迹要清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。亦可使用电脑打印。3、带“*”的栏目必须填写，不能为空。4、“申请单位地址” 栏中“镇（街道）”和“村（居委会）”必须填写（以最新的行政区域为准），必须写出具体门牌号码和楼层地点。5、“法人代表/负责人”栏中“负责人”是指不具有法人资格的单位的负责人。6、“原餐饮服务许可证号”栏只需已办领餐饮服业许可证的单位填写。7、“经济性质”栏填写选取如下之一：国有、集体、私营、个体户、有限责任公司、股份有限公司、中外合资、中外合作、外商独资等。8、“申请许可类别”栏按以下分类方式填写：特大型餐馆（经营场所使用面积在3000M2以上，不含3000M2或餐位数在1000座以上，不含1000座）。大型餐馆（使用面积在5003000M2,不含500M2含3000M2或餐位数在2501000座，不含250座含1000座）中型餐馆（使用面积在150500M2，不含150M2含500M2或餐位数在75250座，不含75座含250座），小型餐馆（使用面积在150M2以下，含150M2或餐位数在75座以下，含75座），快餐店，小吃店，饮品店，食堂。9除饮品店外,申请其它类别的单位需根据自身实际情况选择是否经营“备注栏”中相应的品种（在相应的里打）;申请食堂的需同时确认是否为学校食堂或工地食堂。 10、在申请期间如遇变更（如增减建设项目内容或改变使用功能等），申请者应及时向卫生监督机构提出变更申请。11、所附图、文、表格等附加资料必须采用A4(或A4整倍数)白纸打印或影印，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法人代表或负责人必须逐页签名。12、快件速递的服务内容和收费标准详见“速递服务信息指南”公示。13、本申请书一式一份。基础档案 （饮食服务业/集体食堂填写）餐厅地址1（楼名、楼层）*景明楼一楼餐厅1面积（M2）*150餐厅1餐位数（个）*100餐厅地址2（楼名、楼层）无餐厅2面积（M2）无餐厅2餐位数（个）无房间数（个）5房间总面积（M2）80房间总餐位数（个）50厨房地址1（楼名、楼层）*景明楼一楼厨房1面积（M2）*120厨房地址2（楼名、楼层）无厨房2面积（M2）无仓库1（楼名、楼层）*景明楼一楼仓库1面积（M2）*15仓库2（楼名、楼层）无仓库2面积（M2）无各功能专间具体情况专间名称面积（M2）地址（楼名、楼层）粗加