胸椎管狭窄是一组以胸髓受压力为主要临床表现的症候群.doc

胸椎管狭窄是一组以胸髓受压力为主要临床表现的症候群，手术减压是唯一有效的治疗手段。临床治疗过程中，手术减压后随着血流的恢复，神经功能可获得明为的改善，但部分患者于减压后先呈恢复而后出现渐进神经功能损伤加重，考虑为手术减压后导致胸脊髓缺血再灌注（IR）损伤。我们对82例胸椎脊狭窄症患者围手术期应用大剂量甲基强的松龙（MP）取得了良好效果，报告如下。1 临床资料 2000年1月-2003年12月于我院临床诊断并经手术确诊，同时进行胸椎后路椎板减压治疗的胸椎管狭窄症患者82例，其中男51例，女31例。年龄37-59岁，平均48岁。病程9月10年，平均32年。术前影像学检查：椎弓根内聚，胸椎黄韧带骨化。手术采用后路广泛椎板减压，硬膜侧后方彻底减压，必要时切除两侧部分关节突。 所有患者于减压前30min给予MP 1000mg，15rain内滴完。术中对减压后的硬膜囊以冰盐水降温，减轻局部组织代谢。76例患者减压术后第1d起每日MP递减200rug，术后第5d停药。术后出现脊髓IR损伤患者6例，其中3例MP用法同上；另3例患者于术后发现脊髓IR损伤时即刻给予MP治疗，按美国第二次全国急性脊髓损伤研究(NASCIS-)所制定的标准”，即MP 30rog/kg小壶冲击，继之54m2/kg/h，以输液泵控制维持23h。在MP使用期间应用洛赛克40mg/d预防应激性溃疡。围手术期所有患者均给予同样的常规治疗。2 结果 所有患者术毕清醒回病房时双下肢活动良好。76例术后呈现程度不同的恢复。另6例于减压后2-4h突然出现减压平面以下感觉、运动进行性减退至消失，同时双下肢各种生理反射以及术前存在的病理反射均消失，类似于脊髓休克症状，排除机械性压迫因素，考虑为减压术后脊髓IR损伤。术后MP每日递减200mg治疗的3例脊髓IR损伤患者，2例于术后10d双下肢肌力恢复至3级，1例恢复至4级，损伤平面以下仍存在感觉减退；经随访，1例患者于术后6个月恢复至正常，2例于术后1年肌力恢复满意，肢体仍有麻痛感。采用NASCIS-II方案治疗的3例患者，均于IR后2-3h开始恢复，2例于治疗后48h双下肢肌力恢复至5级，1例肌力恢复至4级，感觉接近正常；经随访，该患者术后1个月双下肢功能完全恢复。发生应激性溃疡l例，无感染等并发症。平均随访2.3年，未发现全身骨质疏松和/或股骨头坏死等并发症。3 讨论 胸椎管狭窄症术后效果与术前病程长短、病变累及范围、狭窄程度以及手术方法等诸多因素有关。狭窄或瘫痪较重且时间较长者，除了致压物使脊髓直接受压造成损伤外，还由于局部血循环障碍、缺血缺氧时间较长，可以导致脊髓组织发生不可逆性变性。一定时间内，脊髓血流的恢复并维持是脊髓功能恢复的重要保证。脊髓减压前，脊髓已处于长时间缺血状态。缺血引起的病理改变主要发生在压迫最重区，此区的病理改变也最重，基本处于稳定的、不可逆性损害状态；而压迫的周围区域血运由压迫中心区向外呈逐渐减弱的缺血状态，21。缺血过重过轻均不会发生IR，因此，距缺血中心一定半径范围内的脊髓成为最易遭受IR的区域。脊髓在长时间的压迫后进行减压易造成脊髓的IR损伤。 研究表明问，大剂量MP术中、术后连续应用对神经功能恢复显著优于小剂量组和未使用MP组。本组所有手术减压患者于术前30min输注MP 1000mg；术中冰盐水降温，降低组织代谢。对于术后未出现脊髓损伤进一步加重的患者，为避免撤药后的反跳现象，给予逐日递减200mg，共5d停药。对于减压术后出现脊髓IR损伤的患者，由于MP应用经验不足，早期3例继续上述治疗，后期3例MP用法采用NASCIS-方案，在出现脊髓IR损伤后即刻应用MP治疗。关于MP治疗脊髓损伤方法和疗效目前仍然存在较多的争议。我们认为，影响疗效的主要问题是应用时机和剂量。NASCIS-研究表明，MP应用超过安全期24h其副作用明显加大。对于后期的3例患者采用NASCIS-方案治疗后，可明显减轻脊髓损伤的进一步加重，缩短病程和促进损伤的恢复。但由于临床上出现明显临床症状的脊髓IR的病例较少，不能进行多中心的双盲对照研究。 基础研究4表明减压后脊髓细胞发生凋亡是影响脊髓损伤预后的主要因素之一，凋亡在术后3d达高峰：应用MP可明显减少细胞凋亡。另外，脊髓减压后脊髓血流恢复造成脊髓IR，脊髓充血水肿，微循环障碍引发自由基过度产生，脂质过氧化；兴奋性氨基酸5，等有毒物质释放，细胞内钙超载6等。白细胞和巨噬细胞的激活还可造成远隔器官损害，出现全身炎症反应。Oudega等7研究发现，MP可使脊髓损伤大鼠神经生长因子的含量增加，促进轴突的再生，减少早期神经细胞凋亡。MP可抑制炎症反应，减轻水肿，抑制血管活性、前列腺素活性，增加脊髓血流量，抑制氧自由基的脂质过氧化反应，稳定细胞膜和溶酶体膜，增加Na-K/ATP酶的活性，增大静息电位和脊髓运动纤维的兴奋性，促进脊髓冲动的产生和传导，抗脂质过氧化，使患者术后近期神经功能得以迅速恢复，减少进一步损害，同时减轻全身炎症反应，内脏器官功能紊乱的发生几率和程度均减轻，促进患者全面恢复。 本组所有患者均应用较大剂量MP，近期均未发生肺部感染和伤口愈合不良。在远期(0.53年)随访中，未观察到全身骨质疏松或股骨头坏死等并发症，说明MP的应用是安全的。减压术后MP每日递减200mg治疗的79例患者中1例于术后第7d发生应激性溃疡，3例采用NASCIS-方案治疗的患者末发生应激性溃疡，但由于临床病例较少，不足以说明问题。该例患者为类风湿性关节炎，长期服用非甾体类抗炎药物，合并有慢性溃疡病多年；本次手术和大剂量MP应用，致使其发生应激性溃疡。因此对有溃疡病史患者应给予重视，建议应用MP的同时配合应用抑酸药。同时患者的心理应激也不能忽视，应强调心理护理的重要性。 综上所述，我们认为，在脊髓减压的同时给予局部降温，降低局部组织包括受压部位脊髓的代谢，并在减压前