新生儿医学伦理学研究现状

新生儿医学伦理学研究现状 南京同仁医院新生儿科赵洪宁zhn926 科学技术的飞速发展解决了大量的医疗难题 而医学伦理学能帮助我们做出救治极限的决策 一 超未成熟儿救治的伦理学问题 低出生体重儿 LBW BW 2500g极低出生体重儿 VLBWI BW 1500g超低体重儿 EVLBWI BW 1000g早产儿 Preterm 37W小早产儿 verypreterm 32W适度小早产儿 moderatelypreterm 28 31W极小早产儿 extremelypreterm 超未成熟儿 极早早产儿 ExtremelyPrematureInfant EPI 28W晚期早产儿 LatePretermInfantorNearTerm 34 37W 随着新生儿学和围产医学的发展 超未成熟儿 胎龄 28周 在重症监护及治疗下存活率有较大提高 然而存活者中脑性瘫痪等后遗症的发生率仍较高 由此引发了一系列伦理和医学社会问题 救 还是不救 以往常常根据超未成熟儿的病死率 长期随访结果 胎龄及出生体重来决定其是否接受生命支持或进一步的重症监护治疗 英国特伦特地区的研究数据表明 胎龄24 26周的超未成熟儿从1996年至2003年存活率逐步提高 而胎龄23周以下者存活率无显著改变 依据20世纪90年代中期多个国家和新生儿协作网关于胎龄22 25周早产儿的多中心研究结果 专家提出指导性意见 对胎龄 25周的新生儿应该进行重症监护治疗 22 24周的超未成熟儿则根据父母意见决定是否救治 能否救活 因遗传和环境因素不同 相同胎龄的患儿预后可能有很大差异 性别 产前应用激素 绒毛膜羊膜炎和胎膜早破对超未成熟儿的预后 特别是患病率和病死率有一定影响 美国国立儿童健康及人类发育研究所 NICHD 新生儿协作网根据大规模研究数据评估显示 在产前应用激素和单胎的前提下 胎龄23周的超未成熟儿因性别 体重不同 存活率有较大区别 如体重520g的男婴存活率仅20 而体重740g的女婴存活率达60 医学伦理学准则 根据生物学和目前循证医学证据 胎龄22周是新生儿生存极限 但因为个体差异 决定是否对新生儿进行复苏和重症监护治疗很困难 而伦理学的原则框架可为临床工作提供基本准则 不足22周出世 最小早产儿发育良好2008 5 23 刚出生的艾米利亚比钢笔长不了多少 艾米利亚与母亲索妮亚 18个月大的美国小女孩艾米利亚 泰勒与其他许多同龄的孩子一样 正在牙牙学语 蹒跚学步 这个身体健康 活泼好动的小家伙据说是世界上最小的早产儿 她仅在母亲的身体里呆了21周零6天就来到世上 而且还是一个试管婴儿 据英国 每日邮报 5月21日报道 艾米利亚呱呱坠地时 身高比一支钢笔长不了多少 仅有24厘米左右 体重还不到0 28公斤 但她的母亲索妮亚为了她的降生已经等待了十余载 索妮亚与丈夫艾迪于1994年结婚 但一直无法正常排卵 2006年6月 索妮亚人工受精手术2周后发现自己怀孕了 不过 她孕检时被发现有早产征兆 怀孕19周左右时身体不适入院治疗 当孕期达到21周零6天时 她要求医生为她实施剖腹产 小家伙体重和两块黄油差不多 一只眼睛还没有睁开 心跳和呼吸都很正常 她浑身几乎是透明的 手臂 腿部等部位的静脉清晰可见 索妮亚甚至都能看见她的肺部 手只有母亲的小拇指指甲那么长 小艾米利亚 名字意为 战士 并没有辜负父母的期望 健康状况逐渐好转 并一天天地长大 加拿大儿科学会基于以往研究结果提出如下可操作性建议 胎龄 23周的新生儿不予复苏 应父母的要求 胎龄23 24周的新生儿可以复苏 建议为胎龄 25周的所有新生儿进行复苏 最佳利益概念 有些论理学家提出最佳利益概念 thebestinterestconcept 医生应权衡重症监护的利弊因素 包括克服患儿及其家庭可能遭受的身心创伤 近期和远期预后等 在此基础上考虑患儿是否进行复苏及进一步治疗 父母的选择 新生儿没有自主选择能力 通常由他们的父母或者医务人员决定是否需要复苏 而父母的选择尤其关键 产前咨询对父母选择的影响很大 医生提供给父母的医学信息 产前咨询 产前咨询内容 充分了解患儿出生前后整个阶段的生存情况及其对治疗的反应 产前咨询 产前咨询的目的 是应用既往已知信息为新生儿监护人提供新生儿可能的预后判断 让他们决定如何选择新生儿的生死权益 但父母很容易误解预后信息 因此医生应向父母强调 预后的不确定性 特别是难于预测每个个体的结局 这一点非常重要 产后的情况 一些超未成熟儿的父母认为 即使他们的孩子存活率在10 以下 也要给他们最积极的治疗 但当孩子在出生后反应差 对呼吸支持无反应 这时候对于大多数父母来说 做出终止治疗的选择更容易些 美国德克萨斯州的一案例 有时父母在产前咨询时已经要求放弃治疗 而当新生儿出生时 其重要生命体征仅轻度抑制 这时医生是否还要履行父母的要求 美国德克萨斯州的案例值得我们借鉴 一个胎龄23周新生儿的监护人在新生儿出生前已经决定放弃复苏 但出生后医生认为患儿有较好的生存机会 随后给予复苏抢救和进一步治疗 后来这个患儿因脑出血留有严重残疾 对此医疗纠纷 德克萨斯州法庭的观点是 在出生前关于是否复苏的决定是推测性的 产前咨询时父母可以暂时决定是否复苏 只有在新生儿出生后再进行评估 才能做出正确决定 因此这个患儿的监护人没有获得胜诉 2010年美国心脏病学会新生儿心肺复苏指南提出 不建议为胎龄 23周 体重 400g的新生儿进行复苏 且所有新生儿心跳停止10min以上可以考虑终止复苏 放弃与终止的区别 从伦理学角度讲 放弃治疗和终止治疗没有太大区别 但对于早产儿及父母的最佳利益来说则有很大不同 在临床工作中立即作出放弃治疗的决定很难 而终止治疗的决定可以给医生一定时间去评估患儿的病情进展及兑现其治疗的反应 所以相对容易 超未成熟儿管理的协议草案 不同的国家由于医疗 文化 宗教信仰的差异 超未成熟儿管理的协议草案可能不同 但基本上应包括 设定必要的伦理学原则框架 充分的产前咨询 出生后详细的新生儿检查 濒死新生儿的善后安排 医学伦理委员会起到很重要作用 在新生儿出生时 应该根据当地伦理委员会提出的草案 权衡新生儿最佳利益后 尊重父母的选择做出决策 二 先天畸形新生儿的伦理学问题 对于先天畸形儿的处置可能引发一些伦理学和医学社会问题 继续治疗可能加重家庭和社会的负担 终止治疗可能使其丧失生存的机会 但有一部分终止治疗的患儿也可能继续存活 特别是随着医疗技术的不断发展 有关疾病经治疗预后可明显改善 这可能会引起医疗纠纷 加重父母的心理负担 产前咨询 产前咨询能为有重大出生缺陷胎儿的父母提供建议 儿科医生 特别是儿外科医生应为父母提供关于特殊畸形患儿预后 外科手术管理以及未来生活质量的信息 胎儿的生存利益往往与母亲的利益相矛盾 但不能因为怀疑有先天畸形就终止妊娠 必须确认严重畸形后才能作出终止妊娠的决定 如果仅仅因为生命价值最高而不考虑生命质量和治疗花费的观点也不适用于畸形儿 有的畸形儿不适于生存 如无脑畸形 也有很多畸形儿经矫正后并不影响生存质量 如食管闭锁 2010年美国心脏病学会新生儿心肺复苏指南提出 不建议为无脑畸形儿和严重染色体畸形如13 三体患儿进行复苏 什么情况的畸形儿才需要进一步治疗 很多学者支持所有决策应基于客观标准的基础条件 包括 胎龄 出生体重 解剖学或染色体异常 统计学等等 美国BabyDoe法案 每个国家或地区对待畸形儿的观念不一定相同 例如美国新生儿家庭的生死决策权需参考著名的BabyDoe法案 在这项法令中只有出现以下三种情况才限制医生挽救患儿生命 婴儿有不可逆昏迷 治疗仅能延长最终死亡的时间 患儿对治疗无反应 Andrew等学者改良的Rickham s分类法 先天畸形的胎儿和新生儿被分为6组 经治疗可完全恢复正常 经治疗可有相对正常的生活 需要长期的监护和医疗照顾 伴随躯体缺陷和低于正常的心智发育 伴随严重躯体和心智损害 难以生存的严重畸形 第1 2组可以继续妊娠 生后进行积极治疗 第3 4组妊娠早期在详细反复咨询后 由父母决定是否终止妊娠 新生儿出生后有权利进行适当治疗 建议第5 6组终止妊娠 仅仅在父母有强烈的救治意愿时 患儿出生后才给予治疗 对于严重畸形患儿的父母可能会经历三个心理转变阶段 第一阶段 决定宫内干预或终止妊娠 第二阶段 决定分娩的时间 地点和方式 第三阶段 在出生后 决定接受或拒绝手术 父母希望了解的信息 国外有学者调查意大利某医院30例畸形儿的父母 几乎所有父母表示在诊断前不了解患儿所患的畸形 并且均认为如果能以书面材料的形式让他们了解疾病会更好 他们希望了解的信息包括对畸形的描述 存活几率 畸形原因 恢复过程和生存质量等 儿科医生必须掌握一定的沟通技巧 父母对疾病的理解程度可能因其交流方式的不同而不同 因此为了提高咨询质量 儿科医生必须掌握一定的沟通技巧 作为医生 我们需权衡干预措施对患儿利益与治疗负担 包括在治疗中新生儿所承受的身心创伤和痛苦 还需考虑患儿长期存活的质量 但在目前的医疗水平下 医生很难预测新生儿大脑功能的预后 例如预测患儿能否独立生活或者是否需要长期医疗干预 以及躯体和心智损害 家庭和社会负担等 对于如何处置严重畸形患儿的问题 欧洲122个新生儿重症监护病房 NICU 的1235份调查问卷显示 放弃或终止治疗成为现代NICU常见的临床决策 如果患儿生命体征微弱或可预见的预后较差 不予以进一步治疗和紧急抢救的现象很普遍 被调查者中有28 90 的医生经历过撤除患儿的呼吸机支持治疗 73 的法国和47 的荷兰新生儿医生曾应用药物 如安乐死 加速患儿死亡 关于安乐死的问题 荷兰医疗机构提出 只有父母在充分知情和理解病情的情况下要求新生儿死亡 新生儿才能被执行安乐死 但仍有报道未经父母知情同意而对畸形儿执行安乐死的病例 Hazebroek建议 对于没有存活几率的新生儿 应该放弃治疗 关于不计任何代价去延长其生命的问题 小儿外科手术的目的是避免出生缺陷和外科疾病所带来的痛苦 而不是导致身心伤害 因此 试图延长生命的手术最终没有奏效会被认为不符合伦理规范 荷兰学者认为医生的职责不仅仅是使患儿恢复健康 还应减轻其痛苦 而非不计任何代价去延长其生命 我国的现状 目前我国尚无法律明文规定如何处置严重缺陷新生儿 仍缺少关于终止治疗的法律和政策 各医疗单位处理方法也不完全相同 但由于关乎生命 同时涉及医学领域中的相关敏感问题 所以 确认治疗过程中的医生及监护人资格 身份 确保新生儿终止治疗决策的客观 公正 科学 以防范后续有可能出现的医患纠纷非常必要 三 新生儿临床试验的伦理学问题 历史上在新生儿领域发生过一些药物不良反应的事件 如穿戴苯胺染色的尿裤 经皮肤吸收后发生高铁血红蛋白血症 因与游离胆红素竞争结合白蛋白 应用磺胺类药物后导致核黄疸 因为新生儿氯霉素的代谢机制不成熟 应用氯霉素后导致灰婴综合征 儿童临床药物研究最基本的原则是 只有在该研究能够解决重要的儿童健康和福利问题时 儿童才可以加入此研究 这个原则同样适用于新生儿 目前认为有独立的安全委员会检测非常重要 新生儿药物临床试验涉及以下伦理问题 平衡研究利益和潜在风险 确定新生儿最佳利益 确定进入新生儿临床药物研究的指征 并在研究中对其提供充分保护 对照组的选择 获得父母知情同意的过程 明确伦理学委员会的地位和作用 2004年美国新生儿药物发展创新研讨会 NDDI 的草案对以上问题进行了详细说明和阐述 新生儿药物研究在科学地证实药物的有效性和安全性的同时要符合伦理学 涉及新生儿的研究必须平衡利益和风险 分析风险的相关要素 强调关注试验的科学性和合理性 对药物研究的安全性和有效性进行必要监测的同时 必须有直接利益补偿或将潜在风险最小化 当缺乏有效的治疗方案 或当治疗的疗效不确定时 有安慰剂对照的试验设计必须符合伦理学 当可行性的证据较少 治疗窗较短 有被迫情况的时候 获得父母的知情同意比较困难 进行危