慢阻塞肺疾病并呼吸衰竭患者肠内营养支持的应用研究.doc

慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭患者肠内营养支持的应用研究内蒙古包头市包钢医院呼吸与危重症科 卜宝英 014010【摘要】 目的 探讨慢性阻塞性肺疾病（COPD）并发呼吸衰竭患者肠内营养支持治疗对患者营养状况的影响。方法 用留置鼻胃管鼻饲法,观察对比28例慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭者的营养状况,平均时间1个月。结果 慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭者(治疗后)血清蛋白和身体质量测量指标均显著增高(P0.05).Conclusion Reasonabla EN may improve the nutrition statuse of patients with COPD accompanied by respiratory failre and,shorten the course of disease and decrease the complication,the more ,reduce expenditure of the treatment. 【Key words】Chronic obstructive pulmonary disease ; Respiratory failre; Enteral nutrition;Function of intestines 随着我国人口老年化日趋加重,慢性阻塞性肺疾病(COPD)伴呼吸衰竭的发病率呈上升趋势,预计至2020年COPD将成为世界疾病经济负担的第5位1。此类患者由于长时间的消耗状态,反复感染,伴有明显的代谢改变,机体处于高分解代谢,蛋白合成减少,免役功能低下,加上摄入热量及蛋白质的量不足,有50%60%合并存在不同程度的营养不良,给抗感染以及呼吸机的有效撤除造成很大困难,因此科学合理的营养支持对于改善患者的全身状况,减少并发症,缩短上机和住院时间十分重要。而目前肠内营养与肠外营养相比,以费用低廉、并发症少、有利于维持肠道黏膜屏障和免疫功能等更受临床重视,尤其是在老年患者。本文以含膳食纤维的肠内高营养多聚合剂作为肠内营养配方,观察其疗效。 1 、对象与方法 1.1 一般资料 28例COPD患者,男22例,女6例,平均年龄65岁,均为慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭需机械通气不能正常进食者。结果均采用自身前后对照法观察。 1.2 方法 (1)所有对象均于营养治疗前及治疗一个月后抽血测定血红蛋白、血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白及测量上臂围（MAC）、肱三头肌皮褶厚度（TSF），并计算上臂肌围（MAMC）。MAMC(cm)=MAC3.14TSF(cm)。(2)观察对象均留置鼻胃管,此前均由患者家属给患者提供其他营养配方。本观察开始第1天予患者静脉滴注生理盐水或5%葡萄糖溶液500 ml;第2天匀速滴入肠内高营养多聚合剂500 ml,以5060 ml/d的速度,第3天起肠内高营养多聚合剂根据体质量加量到15002000 ml,遵循营养液浓度先稀后浓,输注量由少到多的基本原则2,过程中根据环境温度适当加温肠内高营养多聚合剂,用肠内营养泵24 h匀速输注,拔管后改为口服,连续观察使用1个月,具体为观察其前后的血生化指标,身体测量指标。 1.3 统计学方法 所有数据均以均数标准差(xs)表示,用t检验,P0.05为差异有统计学意义。 2 、结果 2.1患者营养治疗前后营养指标的比较，治疗一个月后患者血清白蛋白、前白蛋白浓度明显升高，与治疗前比较差异有显著性（P0.05）。2.2 并发症 有2例患者出现腹泻，经调整滴注速度及营养液的温度并服用止泻药后缓解。两组患者营养治疗前后营养指标的比较 见表1 血红蛋白( g/L) 血清总蛋白(g/L )血清白蛋白(g/L )血清前白蛋白(mg/L )MAMC(cm)TSF(mm)治疗前治疗后106.513.9112.49.552.64.354.52.829.14.534.55.21534524871*24.13.624.54.7*10.92.511.62.1注：与治疗前比较，*P0.053 、讨论 老年慢性阻塞性肺疾病患者的营养状态问题已引起人们的高度重视,营养不良可直接减弱患者呼吸肌的强度,改变通气能力,降低机体的免疫功能,因而是影响慢性阻塞性肺疾病预后的重要因素之一。ICU收住的慢性阻塞性肺疾病患者多为感染加重合并呼衰需机械通气者,患者体内各种神经内分泌因子和炎性介质的释放,使机体处于高分解代谢状态,蛋白合成显著下降,低蛋白血症不仅导致机体抗感染能力下将还造成肺间质水肿,氧气弥散障碍加重缺氧加重呼吸衰竭,是此类患者撤机失败的重要原因之一。导致COPD患者营养不良的因素多方面,除自身消耗增加以外,由于心肺功能不全使活动受限,导致营养物质的摄入减少也是一个重要的原因,但此类患者的肠道功能多正常,从而为肠内营养的建立提供了必要的前提。随着对肠道生理功能的深入研究,笔者发现肠道除了运动,分泌,消化和吸收功能以外以下功能:免疫功能,肠道是机体外周免疫器官之一,主要参与免疫识别,免疫防御和免疫耐受等过程;内分泌功能,肠道系统可以分泌几十种激素和多肽分子,用以调控消化道的运动,分泌,吸收和细胞营养等功能;肠道也是应激反应的中心器官MODS的“始动器”和靶器官3,各种应激因素引起的肠道屏障功能下降,肠道菌群移位,并激活全身网状内皮系统,产生细菌氧化剂和花生四烯酸代谢产物,这些介质产生“瀑布效应”,诱导全身性损害,在老年患者中尤易发生MOF,给治疗带来很大的难度。由此可见,肠道不仅是消化与吸收营养素的器官,而且它与免疫、内分泌及肠黏膜屏障均有着密切的关系。这些都依赖于肠道结构与功能的完整性,而肠内营养只要肠功能存在就可以采用,符合生理需求。此外,临床研究结果显示,肠内营养可以改善患者或者动物的免疫功能,而静脉营养却无此发现4。所以,只要肠功能存在,能源物质供给的最佳途径仍然是胃肠道5,肠内营养(EN)相对于肠外营养(TPN)有更多的优势:肠内营养的优点主要是营养物质直接经门静脉进入肝脏,有利于内脏的蛋白质合成和分解代谢6;并发症少,TPN使用者除深静脉置管本身的并发症以外还有如电解质紊乱,糖代谢紊乱,肠黏膜屏障功能减退等等;肠内营养是经肠道吸收,对心功能影响小,具有保护心脏的作用7,对COPD合并肺源性心脏病者尤其适用;EN在营养支持的同时还可以起到保护胃肠黏膜的功效,我科采用的是荷兰纽迪希亚制药公司生产的肠内高营养多聚合剂,它是一种以水,麦芽糖糊精,酷蛋白,植物脂肪,卵磷脂,矿物质,维生素,微量元素等物质组成的成品营养液,且含有多种膳食纤维。含有水溶性膳食纤维的肠内营养制剂有利于患者小肠黏膜的生长8,不仅能改善氮平衡,同时也有利于促进胃肠功能与生理功能的恢复,防治肠道菌群移位所导致的严重感染和多脏器功能衰竭; EN费用低廉,价格优势突出,使用起来也很方便。过程中只要掌握好浓度,速度和温度就可以顺利进行,能量计算也方便容易。本研究表明,应用肠内高营养多聚合剂后作为临床营养状况评价的常用指标血清总蛋白、白蛋白和前白蛋白均有显著提高,且体重和肱三头肌皮褶厚度均较前显著增加。随着营养状况的好转,患者的机体状况亦有不同程度的改善。因此,COPD伴呼吸衰竭患者早期合理的肠内营养支持不仅有利于机体的正氮平衡,而且有利于细胞代谢,改善机体免疫功能,增强抗感染能力,减少并发症,它已成为脏器功能支持治疗的一个重要组成部分9,对此类危重患者而言,营养支持的目的已经不仅是满足患者的营养需要,如增强免役功能,保护肠黏膜屏障,减少肠源性感染的发生10,提高病重患者的抢救成功率,缩短住院时间和带机时间,从而减少患者自身以及社会的经济负担,确实可靠而有效。 参考文献 1 叶任高,陆再英.内科学.人民卫生出版社,2004:57. 2 蒋宝泉.危重病人肠内营养支持的几点实践体会.肠外与肠内营养,2006,13(3):139. 3 黎沾良,林洪远,郭永春.现代危重病学.安徽科技出版社,1998:217. 4 刘庆华,何礼贤.胃肠道和呼吸机相关性肺炎.中国呼吸与危重监护杂志,2003,2(5):318. 5 林玫瑞.危重病救治中肠内和肠外营养支持的研究.临床和实践医学杂志,2006,5(2):111. 6 宗立彦.内科危重患者的营养支持.中国医药,2006,1(6):39. 7 宋秀琴,俞娅芬,蒋平.危重病机械通气患者肠内与肠外营养的临床对比研究.中国急救医学,2006,