乳腺癌的射频治疗

乳腺癌的射频治疗 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率逐年上升。在欧美国家，乳腺癌占女性恶性肿瘤的 25%30%。 20世纪末的统计资料表明全世界每年约 130万人诊断为乳腺癌，而有 40万人死于该病。我国卫生部统计， 2000年我国城市中癌症死亡已经占首位，在农村中第二位。 乳腺癌的发展历史 早在公元 3000多年以前，古埃及人就描述了乳腺肿瘤。其后，从中世纪到现在，希腊和罗马医生先后对乳腺癌进行了详细描述和记录，其中包括 Cooper、 Lewison、Ackerknecht、 Power、 Mansfield和 De Moulin等，直到今天，仍有许多医生引证他们的资料。 公元前 2000年，印度学者记录了用手术摘除、烧灼、砷化物治疗乳腺癌。公元前 460375年，希腊著名医生 Hippocrates对 1例乳腺癌乳头溢液进行了详细描述。 公元 2世纪，希腊医生 Gallen提出癌是由于体内黑胆汁的过渡分泌，而乳腺癌的发生也是源于黑胆汁。 Gallen主张对乳腺癌应做广泛切除，切除的范围应包括肿瘤周围正常的组织。 公元 18世纪，法国学者 LeDran提出癌的早期阶段是一种局部疾病的理论，既癌首先经淋巴管转移到区域淋巴结，然后进入全身循环。 LeDran的理论为早期乳腺癌手术治疗可能治愈提供了可能性。 1895年，伦琴发现 X线，成为乳腺癌诊断和治疗的重要里程碑。 1912年，有了现代意义上的放射治疗。 1882年创立了乳癌根治术，即整块切除肿瘤在内的全部乳腺，包括相当数量的乳腺皮肤和周围组织，以及胸大肌和腋窝淋巴结，不久又将胸小肌包括在切除的范围内，即 Halsted乳腺癌根治术。 1894年 Halsted报道了用该术式治疗乳腺癌50例，无手术死亡。使手术后复发率由当时的 58%85%降到 6%。 1907年 Halsted再次报道了 232例乳腺癌根治术 5年生存率达到 30%，使当时乳腺癌外科的治疗水平大大提高。 Halsted学派是以病理解剖学为基础，把乳腺癌看作是乳腺的局部病变，把区域淋巴结当作是癌细胞通过的机械性屏障。 其后 60余年， Halsted手术成为全世界乳腺癌外科治疗的经典术式，同时也对现代肿瘤外科产生了深远的影响。 Margottini（ 1949年）和 Urban（ 1951年）分别提出了根治术合并胸膜外和胸膜内清扫内乳淋巴结的乳腺癌扩大根治术。Andreassen和 Dahl-lversen（ 1954年），提出了根治术合并切除锁骨上淋巴结及内乳淋巴结的乳腺癌超根治术。Wangensteen（ 1956年）报道了根治术合并切除内乳淋巴结、锁骨上淋巴结及纵隔淋巴结手术 64例，手术死亡率高达 12.5%。 1969年在一次国际性会议上， Dahl-lversen提出：乳腺癌的超根治术与根治术相比，术后并发症多，治疗效果差，他们已放弃使用。以后，许多前瞻性临床试验和多中心的研究结果显示：乳腺癌的扩大根治术与根治术的疗效无统计学差异；加上放、化疗水平的不断提高，乳腺癌的扩大手术在历史的进程中逐渐被摒弃，结束了它对Halsted学派的冲击。 据美国外科医师协会调查： 1950年 Halsted手术占全美国乳腺癌手术的 75%，到 1970年还占到 60%，到 1972年则降至 48%，1977年降至 21%， 1981年仅占所有乳腺癌手术的 3%。与此同时，改良根治术由 1950年上升至 1972年的 28%，到 1981年上升至72%。 乳腺癌改良根治术： 1984年提出保留胸大肌 1989年提出保留胸大小肌 保乳手术 乳癌观点的变化主要是乳癌早期就有远期隐匿性转移，有报道在乳癌早期约 92%就可在血或骨髓内找到癌细胞，且远处转移是导致乳癌死亡的主要原因，因此，无任根治术还是保乳手术，哪种手术都只能解决局部问题，在达到局部根治的情况下，各种术式的生存率因该同样。鉴于此，1991年美国国立健康所大会推荐保留乳房的癌灶切除术是 、 期的乳腺癌的首选治疗方法。 早期乳腺癌保乳术加放疗的疗效，无论是局部控制率，还是长期生存率均与根治术或改良根治术疗效相同。 1995年早期乳腺癌试验协作组 EBCTGG报道了保乳手术加放疗和改良根治术两组疗效对比的 Meta分析结果： 10年死亡率均为22.9%， 10年局部复发率分别为 5.9%和6.2%，两组无统计学差异。 目前保乳手术在美国占全部乳腺癌手术的60%以上，新加坡占 70%80%，日本超过70%，中国香港占 50%。 在 20世纪，虽然乳腺癌的临床研究取得了许多进展，但首推美国的 Bernard Fisher所作的贡献，他们是乳腺癌治疗的先驱。 Bernard Fisher构建了乳腺癌治疗的现代概念，他认为乳腺癌是一种全身性疾病，局部治疗方式的改变并不能进一步提高治愈率，必须通过化疗和内分泌治疗等全身手段才有望提高治愈率。 他通过领导 NSABP(National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project)30余年的研究，将其理论付诸实施。这种新观念形成了保留乳房、全身辅助治疗、综合治疗和乳腺癌预防的理论基础。 ER状态与紫杉类药物疗效的关系 9344试验 乳腺癌的治疗 1.手术治疗 2.化疗 3.放疗 4.内分泌治疗 5.靶向治疗 手术治疗 1.改良根治 2.保乳手术 3.射频治疗 射频热凝固疗法（ radiofrequency ablation therapy） radiofrequency ablation（ RFA）疗法是指通过交流电使电极针的周围组织发生离子变化，由此产生的摩擦热使癌细胞凝固坏死。虽然 1根电极针可加热凝固的范围很有限，但是用多根电极针展开治疗的话，则在可预测的范围（直径 35cm）短时间内即可加热凝固，相当于所谓乳腺部分切除术的肿瘤摘除术（ tumorectomy）。但是，乳腺癌病变未必都是球状，包含乳管内浸润以及不完整形的情况也很多，其适应症例的选择很重要。RFA疗法被视为现在最有望的低侵袭性治疗，以下加以详细描述。 射频治疗 乳腺癌的治疗逐渐向微创治疗发展，下一步可能是无需手术而移除肿瘤。最有希望的消融技术是射频消融，该技术利用组织中的离子随高频交变电流方向的变化而变化的原理，导致摩擦发热。包括M.D.Anderson癌症中心正在进行的 3项试验性研究已经证实，射频消融可以有效地破坏原发性小乳腺癌。 成功消融的最重要因素是超声操作的准确性，超声可用于估计肿瘤大小，定位肿瘤治疗及监测消融过程。 M.D.Anderson癌症中心的实验证实，但用射频消融就可取得与常规治疗原发性乳腺癌同样的效果。 S.Eva Singletary, MD, Brouno D.Fornage, MD, Nour Sneige, MD, tec. The cancer journal volume 8 number 2 Mar./April 2002-8-5 乳腺肿瘤射频消融的适应症 1.肿瘤直径在 2cm以内 2.肿瘤距皮肤 1cm以上 3.肿瘤距胸壁 1cm以上 乳腺肿瘤射频消融的禁忌症 1.肿瘤直径在 2cm以上 2.肿瘤距皮肤 1cm以内 3.肿瘤距胸壁 1cm以内 RFA疗法的问题点与对策 RFA疗法的问题点与对策如下所述： 1） RFA疗法与其他非手术性治疗方法相同，无法对切除断端进行病理检验。因此，只限于影像诊断肿瘤很明显的病例。 2） RFA疗法后，用 MRI检查或针活检确认病变部位没有癌细胞残留，但是不认为可检查出所有微小癌巢的残留。但是，大家都知道以前的保乳手术即使所切除的乳腺组织其切除断端是阴性，不少所保留的乳腺组织中还残留着微细癌巢。就是说，原来的乳房保留手术乳腺组织的切除断端阳性率为 1020%，保留的乳房内有可能有残留癌，但可作放疗处理。所以， RFA疗法以后放疗是不可缺的，以此为前提进行的 RFA疗法应该是充分被接受的。 3）经过 RFA疗法凝固坏死的肿瘤成为硬块留下来是个问题。但是，对于乳腺的良性肿瘤用激光凝固疗法的成绩是硬块在 6个月内被吸收，乳癌的 RFA疗法后应该也是同样被吸收。 4）肿瘤距离皮肤近的话容易引起烫伤等并发症。所以，适合病症的选择很重要，适应于肿瘤距离皮肤或胸壁 1cm以上的病例。另外，需考虑 RFA疗法中乳房皮肤的冷却等问题。 总结 乳癌治疗现在被要求