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妊娠合并梅毒母婴传播的预防 梅毒是全球性的公共卫生问题 发病率是衡量国家公共卫生水平的重要指标之一 目前全球将消除先天梅毒作为一个公共卫生问题 我国政府庄严地向国际社会做出了消除先天梅毒的承诺 梅毒定义 由梅毒螺旋体引起的一种慢性传染性疾病 螺旋体进入人体后 迅速播散至全身各器官 产生各种症状与体征 也可呈潜伏状态 还可通过胎盘传给下一代 病原体 梅毒螺旋体 Tre ponema palidum 苍白螺旋体 属致密螺旋体 Treponema 不易着色 肉眼看不到 光镜暗视野下 能看到折光性 活动较强 厌氧菌 体内可长期生存繁殖 以横断裂方式一分为二的进行繁殖 人体外生存一般超不过1 2个小时 离开人体很快死亡 抵抗力很弱 化学药品很敏感 煮沸 干燥 肥皂水和升汞 石碳酸 来苏水 酒精 1 1000的高锰酸钾液等易杀死 阳光照和干燥都能使它死亡 缺氧的环境生存数天 潮湿衣服存活数小时 血库中一般能存活24小时 梅毒螺旋体不耐高温 40 60 时2 3分钟就能死亡 100 时则即刻死亡 一传染源 易感人群 储存宿主 人唯一自然宿主 梅毒螺旋体只感染人类 人是梅毒的唯传染源 梅毒为性传播疾病 性活跃 人群为梅毒的易感人群 传染方式 性接触传播占95 多数通过性交直接接触传染 因此接种部位一般为生殖器 梅毒孕妇可通过胎盘传给胎儿 也可通过产道传染胎儿 少数通过接吻 哺乳 输血 接触污染的衣物 毛巾和医疗器械等 未治疗者感染后1年内传染性最大 感染后4年 性接触一般无传染性 但仍可传染给胎儿 流行病学 全球每年梅毒的新感染人数约为1200万 人 而其中先天梅毒的发病人数约每年70 150万人 妊娠梅毒 北欧 美国血清阳性率0 02 4 5 非洲3 18 先天梅毒 1996年美国30 10万非洲1 3 初生儿和小于6月龄儿梅 毒血清学阳性或先天梅毒体征 一期与二期梅毒发病率 12 1979年重庆市报告首例梅毒病例 1993年后增幅大 年均增长83 2006年全国梅毒首次超过淋病 2010年报告梅毒385687例 死亡74例 期与二期梅毒发病率 12 72 10万 增长8 4 一期和二期梅毒更加真实反映梅毒疫情 胎传梅毒发病率 66 55 10万活产数 危害 梅毒螺旋体在各妊娠期均可进入胎儿区域 可发生自然流产 死产 非免疫性胎儿水肿 宫内生长受限 早产 围产死亡 活产儿严重后遗症增加对HIV的易感性 5 9 我国 未治疗组 治疗组 死胎早产死产 47 3 31 6 5 3 5 9 59 0 致病机理 梅毒螺旋体 破损的皮肤及粘膜 2 4周潜伏期 局部大量繁殖 硬下疳 一期 1 2月 自行消失 附近淋巴结 血液播散 全身组织和器官 二期梅毒 三期梅毒 心血管 神经等损害 临床分期 早期梅毒晚期梅毒 感染在2年以内 包括一期 二期病期 2年 也称三期梅毒 约30 患者RPR转阴 TPPA几乎100 阳性潜伏梅毒 只有血清学异常 没有临床症状和体征 感染后2年以内者为早期潜伏梅毒 2年者为晚期潜伏梅毒 可持续多年乃至终身 随时间延长NTrAT阳性率降低先天梅毒 早期2岁以内发生 类似二期梅毒 晚期2岁后发生 类似三期梅毒 先天潜伏梅毒 2岁为早期先天潜伏梅毒 2岁为晚期先天潜伏梅毒 临床分期 一期梅毒 螺旋体侵入人体后 在真皮形成感染灶 潜伏期2 4周 出现丘疹 水泡 硬下疳 大小阴唇 宫颈 少数唇 咽 直径1 2cm 界清 肉红色糜烂 2 6周自愈 临床分期 二期梅毒 部分患者梅毒螺旋体自病灶扩散入血 在感染后7 10周 出现全身各系统损害 包括皮肤 粘膜 可低热头痛 肌肉和关节痛等 全身淋巴结肿大 全身皮疹 斑疹 丘疹 脓疱 蛎壳状疹等 铜红色 少量鳞屑附着 常对称分布 密集不融合 不痛不痒 这种梅毒疹如发生在掌跖部具有诊断意义 梅毒疹可自然消退 又可复发 虫蚀样脱发 骨膜炎等 3周至3月自愈 病损消退后 常无临床症状和体征 仅梅毒血清试验阳性 易被忽略 二期梅毒扁平湿疣 临床分期 三期梅毒 未治疗的人1 3约在初次感染后5年 20年 后发生三期梅毒 不仅侵及皮肤粘膜 并累及全身各内脏器 官或组织 破坏性大 但梅毒螺旋体少 故传染性小 临床表现 树胶肿 结节性梅毒疹 骨梅毒 内脏梅毒 心血管梅毒 神经梅毒等 三期皮肤粘膜梅毒 潜伏梅毒 隐性梅毒 未治疗或治疗剂量不足 感染轻 或 抵抗力强引起 很长时期没有临床表现 但RPR TPPA血清反应阳性 脑脊液正常 又称隐性梅毒 体内仍存在梅毒螺旋体 机体抵抗力降低时可以产生症状 早期潜伏梅毒 晚期潜伏梅毒 梅毒临床表现多样性容易被误诊误治 头顶部白斑转诊而来的白癜风患者 由于白斑 头发有虫蚀状脱发 高度怀疑为梅毒患者 经血清学试验检查 RPR阳性 脸上痤疮 用了二年维甲酸类 甲硝唑和痤疮软膏等药物 几个脓肿 小结节久治不愈 后经血清学试验证实 RPR阳性 滴度l 16 确诊为以痤疮样脓疱疹为主要表现的二期梅毒 硬下疳被诊断为生殖器疱疹 龟头炎 尖锐湿疣 女阴溃疡 白塞病 宫颈糜烂等等 二期梅毒疹诊断为掌跖脓疱病 玫瑰糠疹 过敏性皮炎 荨麻疹 药疹 多形红斑 银屑病 脂溢性皮炎 手足癣等 晚期神经梅毒的精神症状被误诊为脑肿瘤 脑膜炎 脊髓炎 痴呆 骨关节病等 妊娠合并梅毒大多为潜伏梅毒 没有临床表现 只能通过筛查发现 未经治疗梅毒的病程一 二期梅毒未经治疗 15 树胶肿性梅毒10 心血管梅 10 神经梅毒 65 无明显临床表现 潜伏梅毒 先天梅毒 congenitalsyphilisCS胎传梅毒 梅毒螺旋体在妊娠的任何时期均可感染细胞滋养层 胎儿宫内感染梅毒后 可导致流产 早产或死胎 先天梅毒 先天梅毒不发生硬下疳 发病起即是血行播散期 二期梅毒 常有较严重的内脏 损害 梅毒螺旋体 脐血进入胎儿体内 直接感染胎盘 胎儿肝 脾 胰 骨等多器官损伤小动脉内内膜炎胎儿缺血 缺氧 宫内发育受限 早期先天梅毒临床症状 两岁前 多在生后3周至3个月出现临床症状 类似二期梅毒 表现为暴发性的播散性感染 发育营养差 低热 贫血 肝脾肿大 浅表淋巴结肿大 皮肤萎缩似早 老儿 早期表现为鼻炎 咽喉炎症状 因鼻塞可造成哺乳困难 皮疹为铜红色浸润性斑块 掌跖有大疱或脱屑 口角 肛周可发生线状皲裂性损害 皮肤干皱如老人 可伴脱发 甲沟炎 甲床炎 口腔内有粘膜斑 常有骨软骨炎及骨膜炎 小腿伸侧骨膜增厚而成 马刀胫 疼痛不能活动 称为巴罗 Parrot 氏假瘫痪 皮肤粘膜损害的分泌物 鼻分泌物 脐带血涂片作暗视野显微镜检查 可见到螺旋体 梅毒血清试验阳性 先天梅毒可被误诊尿布皮炎 湿疹 脓疱疮 剥脱性皮炎 败血症 小儿肺炎等 晚期先天梅毒 两岁后 多发生在7 8岁儿童或青春期 可发生结节性梅毒疹和树胶肿 另外下列三个特征性表现 具有诊断意义 1 实质性角膜炎 双侧角膜深在性浸润 影响视力 2 神经性耳聋 3 郝金森氏齿 Houtchinson 皮肤粘膜损害 结节性梅毒疹和树胶肿与 后天三期梅毒相似 还可出现骨膜炎 肝脾肿大等活动性损害 先天潜伏梅毒 先天梅毒未经治疗 无临床症状 梅毒血清反应阳性者称先天潜伏梅毒 梅毒的实验室诊断 暗视野显微镜检查 梅毒血清学试验 组织病理学 一 暗视野显微镜检查 标本采集 部位 一期或二期梅毒的皮肤或粘膜损害 淋巴结穿刺液 需用暗视野显微镜进行镜检 且对采 样的要求比较严格 镀银染色法 可采用普通显微镜进行 镜检 提高了检测的敏感性 暗视野显微镜 观 察 在暗视野显微镜下 先用低倍镜 再转至高倍镜梅毒螺旋体在暗背景上呈白色发光 螺旋整齐 运动规律 可较缓慢地围绕长轴旋转 如同一只开塞钻 暗视野显微镜 结果阴性 不能排除梅毒 1 由于病灶处螺旋体数量太少 2 患者已接受抗生素治疗 3 皮肤病损趋向好转 4 不是梅毒螺旋体感染 单次阳性率 50 无论暗视野检测的结果如何 都应采血作血清学检测 二 梅毒血清学检查 当人体感染梅毒螺旋体后4周 10周左 右 血清中可产生 1 抗类脂抗原的非特异性反应素抗体2 抗梅毒螺旋体抗原的特异性抗体 梅毒血清学检查 非梅毒螺旋体抗原血清学试验 检测抗心磷脂抗体 快速血浆反应素环状卡片试验 RPR 甲苯胺红不加热血清试验 TRUST 梅毒血清学检查 梅毒螺旋体抗原血清学试验 抗梅毒螺旋体抗原的特异性抗体 梅毒螺旋体颗粒凝集试验 TPPA 梅毒螺旋体血球凝集试验 TPHA 梅毒 酶联免疫吸附试验 TP ELISA 梅毒免疫层析法 快速检测 TP RT 化学发光免疫分析法 CLIA 非梅毒螺旋体 RPR TRUST 抗原试验 临床意义疗效观察 判定复发及再感染用于普查 婚检 产前检查 RPR TRUST 非梅毒螺旋体抗原试验 疗效观察 判定 未经治疗可长期存在 适当治疗后 抗体减少转阴 早期梅毒 一期 二期 经足量规则抗梅毒治疗后3个月 抗体滴度下降2个稀释度 6个月下降4个稀释度 一期梅毒一般约1年后可转为阴性 二期梅毒2年后可转为阴性 但晚期梅毒治疗后血清滴度下降缓慢 2年后约50 病人血清反应仍为阳性 RPR TRUST 非梅毒螺旋体抗原试验 临床意义有生物学假阳性 滴度常 1 8 老年 急性发热性传染病 麻疹 上呼吸道感染 妊娠 吸毒 胶原性疾病 SLE 类风湿 病毒性肝炎 活动性肺结核 自身免疫病时 但血清反应的滴度低 持续时间一般较短 静脉吸毒者 其滴度可高达l 64 甚至1 128 TPPA TPHA 梅毒螺旋体抗原试验 临床意义敏感性和特异性高 是梅毒的确证试验 是我国目前所有梅毒螺旋体抗原血清学试验商品化试剂中的 金标准 方法 具有较高的特异性 对未经治疗的梅毒的敏感性 一期76 二期100 潜伏97 晚期94 特异性99 TPPA TPHA 梅毒螺旋体抗原试验 临床意义一般能保持终生 不会阴转 因此不作为疗效观察指标 部分早期梅毒经有效治疗可阴转即使经过正规疗程治疗 仍可阳性 亦不能区分既往感染和现症感染 必须结合非梅毒螺旋体抗原血清试验结果判断是否为梅毒现症感染 生物学假阳性 1 SLE 麻风 梅毒酶联免疫吸附试验 ELISA 梅毒螺旋体抗原试验 注意事项 可用于大样本半自动操作 适合工作量大的医疗机构使用 如果结果存在疑问 可用TPPA或其他方法进行验证 临床意义 1 阳性结果的解释同TPPA 2 可用于大样本初筛 梅毒免疫层析法 梅毒螺旋体抗原 梅毒快速检测 TP RT 试验 注意事项 简便 快速 适合于基层使用 如果结 果存在疑问 可用TPPA或其他方法进行验证 临床意义 1 阳性结果的解释同TPPA 2 可用于基层及条件较差的实验室的清 血浆 或全血样本初筛 无论采用哪一种梅毒螺旋体抗原血 清学试验检测方法 都不能代替非梅毒螺旋体抗原血清学试验的临床意义 即如果采用ELISA或快速方法对孕妇进行筛查 其阳性结果需进一步采用RPR TRUST进行确证试验 确证孕妇是否为现症感染梅毒 任 梅毒血清学试验的结果解释 RPR TPPA RPR假阳性 RPR TPPA 现症梅毒 部分晚期梅毒RPR TPPA 极早期梅毒 以往感染过梅毒 早 期梅毒治愈后 RPR TPPA 排除梅毒感染 极早期梅毒 尚无 何抗体产生 极晚期梅毒 HIV AIDS 患者合并梅毒感染 妊娠梅毒诊断 1 病史 临床症状 体检 实验室检查综合分析 各期梅毒临床表现不同 应注意感染史 婚姻史 妊娠史 生育史等 每个妊娠妇女必须在妊娠早期检测是否感染 梅毒潜伏期10 90d 多数在6周 梅毒感染时间不足2 3周者 血清学可以是阴性 所以高危者应在孕早期 孕28周和分娩前复查 孕妇梅毒初筛试验阳性者 必须作确诊试验 阳性 立即给予青霉素治疗 如初筛试验阳性 确诊试验阴性 无临床表现 则考虑梅毒血清学假阳性 4周后复查 妊娠梅毒诊断 2 对出现神经症状或无神经症状 但经治疗后非梅毒螺旋体抗原血清试验长期异常的病人 要进行脑脊液检查 除外神经梅毒 HIV合并潜伏梅毒者应常规查CSF 传染性 早期梅毒的传染性较大 特别是未经治疗的一 期梅毒的硬下疳和二期梅毒的扁平湿疣皮损上有大量的梅毒螺旋体 易发生传染 母婴传播机会超过80 早期潜伏梅毒的传播机会较有症状的梅毒稍弱 晚期潜伏及三期梅毒传染性极小 晚期梅毒的传染性逐渐减小 但仍能够通过患梅毒的母亲通过胎盘传染给胎儿 传染性 和PRP滴度有关 1 8及以上危险性大 和治疗时间有关 孕28周前单剂量苄星青霉素G240万单位可有效预防先天梅毒 妊娠梅毒的治疗原则 一般原则 推荐在妊娠早期和妊娠晚期各治疗一个疗程 在妊娠早期 治疗是为了使胎儿不受感染 在妊娠晚期 治疗是为了使受感染的胎儿在分娩前治愈 同时也治疗孕妇 依据不同病期梅毒给予相应的治疗 但禁用四环素 多西环素及米诺环素 早期诊断 及时治疗 剂量足够 疗程规则严格定期随访 传染源或其性伴同时接受检查和治疗 孕妇梅毒的治疗方案 1 治疗首选青霉素 根据临床分期 确定适合的青霉素治疗方案 与非妊娠患者相同 孕早期发现者 应在孕早期与孕晚期各提供1个疗程的抗梅毒治疗 孕中 晚期发现者 应立刻给予2个疗程的抗梅毒治疗 2个治疗疗程之间需间隔4周以上 第2个疗程应在孕晚期进行 孕妇梅毒的治疗方案 2 对临产时发现的梅毒感染产妇也应立即给予治疗 在孕产妇治疗期间应进行随访 若发现再次感染或复发 应立即再开始一个疗程的治疗 妊娠期梅毒治疗方案 药物所有阶段梅毒的治疗首选青霉素 应根据不同阶段及不同临床表现 选择不同的青霉素类剂型 剂量和疗程 正规 足量给以治疗 水剂青霉素G 普鲁卡因青霉素G苄星青霉素G 目前尚无对青霉素耐药的报告 2020 1 30 63 可编辑 对于青霉素过敏的患者 可采用替代疗法 但效果均不如青霉素好 替代药物四环素类 四环素 多西环 素 二甲胺四环素 X 大环内酯类 红霉素 头孢三嗪 头孢曲松 大环内酯类抗生素疗效欠佳 伴有肝损害 耐药 头孢三嗪生物利用度高 易于进入各种组织和器官内 特别是对脑脊液 CSF 的穿透性较强 半衰期长 妊娠期梅毒治疗方案 一切非青霉素治疗的梅毒复发率较高 青霉素可通过胎盘预防98 以上的先天性梅毒 对胎儿无明显的毒副作用 是预防先天梅毒的理想抗生素药物 红霉素穿过胎盘能力低下 用于妊娠期对胎儿的治疗无效 妊娠合并梅毒孕妇的治疗 普鲁卡因青霉素G80万单位 日 肌注 连续10天 早期 20天 晚期 要求早孕一疗程 晚孕一疗程 治疗后每月做一次定量USR或RPR 了解有无复发或再感染 苄星青霉素G240万单位 次 1次 周 肌注 共2 3次 疗程 监测同上 现已不用青霉素脱敏头孢曲松1g dm iv连续10天红霉素500mgqidpox15天 疗程 监测同上 早期梅毒二期复发及晚期梅毒 连服15天连服30天 规则而足量的治疗的重要性 早期梅毒未经治疗者 25 有严重损害发生 而接受不适当治疗者则为35 40 比未经治疗者结果更差 说明不规则治疗可增多复发及促使晚期损害提前发生 青霉素治疗注意 梅毒螺旋体繁殖周期30 33h 如用水剂青 半衰期0 5h 需4h一次肌注方有效 苄星青和普鲁青血有效浓度维持分别为2周和24h 青霉素治疗注意 首选 至今无耐药报告 血药浓度须持续大于0 03u ml 以保证杀灭螺旋体 如低于此浓度 并超过18 24小时 梅毒螺旋体增殖 故应选长效青霉素 青霉素剂量不宜加大 吉海氏反应 青霉素的有效血清浓度在0 016 1 0U ml之间 增加浓度可提高抑制螺旋体的百分比 在晚期梅毒中 螺旋体处于相对静 止状态 分裂繁殖一代需要更长的时间 只有延长疗程 才能达到有效的治疗目的 吉海反应 Jarisch Herxheimerreaction 梅毒治疗时 大量梅毒螺旋体被杀死 发出异性蛋白所致 首次治疗初次给药的4小时发生 8小时达高峰 24小时内消退 表现为高热 头痛 寒颤 肌肉疼 心律过速 嗜中性细胞增高 血管扩张伴有轻度低血压 一般在24小时缓解 心血管梅毒可发生心绞痛 主动脉破裂 神经梅毒恶化等 一期梅毒发生率约为50 二期梅毒为75 而晚期梅毒发生率较低 但后果严重 妊娠妇女可发生早产和胎儿宫内窒息 治疗前一天开始口服强的松 20mg 日 分二次口服 共4日 必要时住院 妊娠合并梅毒孕妇治疗后随访 随访 分娩前每月一次 包括临床和血清学试验 早期梅毒 其滴度下降要求 4倍 其他类型的梅毒 其滴度至少保持原水平或下降至 1 4 如3个月内血清反应素滴度不下降2个稀释度 如1 16到1 4 即4倍 或上升2个稀释度 应予复治 分娩后血清RPR检测 第一年 每3个月检查一次 以后每半年检查一次 随访3年 神经梅毒脑脊液检查 治疗后第三个月作第一次 以后每6个月复查一次 直到脑脊液正常 此后 每年复查一次 随访3年 疗效取决于 选用的药物 剂量 疗程 梅毒病期 以及机体的免疫力早期梅毒青霉素治疗疗效好 RPR一般在6 12个月内阴转 但TPHA或TPPA 一般不会阴转 文献报道治疗失败率0 10 妊娠期间RPR滴度下降速度慢于非妊娠期间 且妊娠期间梅毒治疗越晚 梅毒血清学滴度下降越慢 血清固定 少数患者在抗梅治疗后 非梅毒螺 旋体抗体滴度下降至一定程度即不再下降 而长期维持在低滴度 即为血清固定现象 2 3 4 5 血清固定 原因 1抗梅药物剂量不足或治疗不规则 药物的 选择 梅毒的病期 类型及开始治疗的时间早晚有过复发或再感染 体内仍有潜在的病灶隐性神经梅毒合并HIV感染 血清固定 处理 1如因药物剂量不足或治疗不规则者应该补 治一个疗程 2进行全面体检 包括神经系统和脑脊液检查 以早期发现无症状神经梅毒 心血管梅毒 必要时作HIV检测 3严格地定期观察 包括全身体检及血清随 访 如滴度有上升趋势 应予复治 性伴处理 梅毒患者的所有性伴都应通知 进行相应的检查和治疗 一期梅毒 通知其近3个月内的性伴二期梅毒 通知其近6个月的性伴早期潜伏梅毒 通知其近1年的性伴晚期潜伏梅毒 通知其配偶或过去数年的所有性伴 性伴处理 如果性伴的梅毒血清学检查阳性 应该立即开始抗梅治疗 如果为阴性 推荐在6周后和3个月后再次复查 如果不能保证其后的随访检查 建议进行预防性抗梅治疗 如果性伴无法立即做血清学检查 也应进行预防性抗梅治疗 早期梅毒的传染性强 因此 在3个月之内有过性接触者 无论血清学检查结果如何 都应考虑进行预防性抗梅治疗 出 孕产妇梅毒检测及服务流程接受初次产前保健的孕产妇 采用非梅毒螺旋体抗原血清学试验 如RPR或TRUST等 选用一种梅毒筛查试验进行筛查 采用梅毒螺旋体抗原血清学试验 如TPPA ELISA或快速试验等 阴性反应报告 非梅毒螺旋体抗原血清学试验 阴性 阳性反应采用梅毒螺旋体抗原血清学试验进行复检 阳性反应采用非梅毒螺旋体抗原血清学试验进行复检 阴性反应报告 梅毒螺旋体抗原血清学试验 阴性 阴性反应 阳性反应 阳性反应 阴性反应 孕产妇按照未感染梅毒处理 孕产妇按照未感染梅毒处理 诊断梅毒感染 既往感染梅毒极早期梅毒部分晚期梅毒 孕产妇按照未感染梅毒处理 现 给的进旋学测 予规行体试和 两范非抗验随 个治梅原定访 疗疗毒血量 程 螺清检 1次阳性结果 立即给予孕妇一个疗程的治疗每月进行非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测连续三个月 三次检测 继续进行常规产前保健 住院分娩 产时安全助产 所生儿童按要求处理 结果均为阴性 继续进行常规产前保健 先天梅毒 先天梅毒的诊断 患儿不一定在出生时就有临床表现 多在3个月内发生 一 流行病学史生母为梅毒病人 二 临床表现 1 早期先天梅毒 2岁以内 与后天性二期梅毒类似 皮损常有红斑 丘疹 糜烂 水疱 大疱 皲裂和软骨炎 骨炎及骨膜炎 可有梅毒性鼻炎及喉炎 淋巴结肿大 肝脾肿大 贫血 发育迟缓等 2 先天潜伏梅毒 无临床表现 三 实验室检查 先天梅毒的诊断 三 实验室检查 梅毒血清学 目前的梅毒血清学检查IgG及IgM抗体 IgG抗体可以通过胎盘 如果新生儿的梅毒血清学检查阳性 提示 梅毒儿 正常 阳性由于母亲的抗体进入引起 IgM抗体检查可以帮助早期诊断 非IgM抗体需要较长时间随访 梅毒血清学试验阳性 脑脊液检查如出现异常应考虑神经梅毒 早期先天梅毒诊断 我国 下列实验室检查和随访结果应考虑先天梅毒诊断 1 在皮肤及粘膜损害中查到梅毒螺旋体 为确诊依据 2 婴儿血清梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性 为确诊依 据 3 婴儿出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度大于或等于母亲滴度的4倍 结合梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性 可确诊 4 婴儿出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阴性或滴度虽未达到母亲滴度的4倍 但在其后随访中发现由阴转阳 或滴度上升且有临床症状 结合梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性 可确诊 5 婴儿随访至18月龄时梅毒螺旋体抗原血清学试验仍 持续阳性 可回顾性确诊 早期先天梅毒诊断 美国CDC推荐 诊断 有临床症状和体征 皮损 鼻分泌物查到梅毒螺旋体 应用直接免疫荧光 DIF 或其他特殊染色方法 出生时RPR TRUST滴度是母亲最近滴度的4倍或以上 FTA ABS 19s IgM阳性 密螺旋体荧光抗体吸收试验 脑脊液VDRL阳性 非其他原因引起的WBC 5 mm3或CSF蛋白定量 40mg dl 婴儿预防性治疗 下列情况需要进行预防性治疗 孕妇未经充分治疗 1 孕期未接受全程 足量的青霉素治疗 2 接受非青霉素方案治疗 3 分娩前1个月内才进行抗梅毒治疗的孕产妇所生儿童 出生时非梅毒螺旋体抗体试验阳性 滴度不高于母亲分娩前滴度的4倍 也无临床表现 需要进行预防性治疗 婴儿预防性治疗 苄星青霉素G5万单位 公斤体重 单次 双臀 肌肉注射 梅毒感染产妇所生儿童的随访和处理 1 对于没有条件进行梅毒螺旋体暗视野显微镜检查或梅毒螺旋体IgM抗体检测者 应采集婴儿静脉血 进行非梅毒螺旋体抗原血清学定量试验 RPR 1 RPR呈阴性反应 应每隔3个月 继续随访非梅毒螺旋体抗原血清学试验 连续2次结果阴性 则排除先天梅毒 停止观察 儿童的随访和处理 2 RPR呈阳性反应 且滴度低于母亲的 4倍 无临床症状 此时应给予婴儿预防性梅毒治疗 继续每隔3个月随访非梅毒螺旋体抗原血清学试验 RPR 如果 1 连续2次结果阴性 则排除先天梅毒 停止观察 2 6月龄时未转阴 始终维持在低滴度水平 则继续每3个月进行1次梅毒螺旋体抗原血清学试验 TPPA 任何1次转阴 可排除先天梅毒 停止观察 如18月龄后TPPA仍为阳性 可回顾性诊断先天梅毒 3 任何1次RPR滴度不下降或反而上升 结合临床表现 可诊断先天梅毒 儿童的随访和处理 3 呈阳性反应 且滴度低于母亲的 4倍 但有梅毒感染的临床症状 应给予婴儿规范的抗梅毒治疗和随访 18月龄后进行梅毒螺旋体抗原血清学 TPPA 试验 如呈阴性反应 可排除先天梅毒 如呈阳性反应 可回顾性诊断先天梅毒 儿童的随访和处理 4 呈阳性反应 且滴度大于或等于 母亲的4倍 无论有无梅毒感染的临床症状 应考虑先天梅毒的诊断 结合梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性 给予婴儿规范的抗梅毒治疗和随访 儿童的随访和处理 2 对于有条件进行梅毒螺旋体暗视野 显微镜检查或梅毒螺旋体IgM抗体检测者 1 如检查结果呈阳性反应 应考 虑先天梅毒的诊断 给予婴儿规范的抗梅毒治疗和随访 儿童的随访和处理 2 如检查结果呈阴性反应 可继续 检查非梅毒螺旋体抗原血清学定量 RPR 试验 按照前述的步骤进行随访和处理 儿童的随访和处理 凡诊断为先天梅毒的婴儿 均应上报先天梅毒报告卡 提供规范治疗 随访和转介服务 早期先天梅毒治疗原则 1 治疗越早效果越好 2 治疗必须规则 足量 足疗程 3 首选青霉素治疗 4 治疗后要定期随访 早期先天梅毒治疗原则 症状消失 血清转阴 当病儿内脏损害多并严重时 首先立足于抢救生命 小心谨慎地进行治疗 避免发生严重的吉海反应 早期先天梅毒治疗 1 治疗对象 1 确诊或高度疑似病例 即 1 有先天梅毒的临床表现 2 非梅毒螺旋体抗体滴度是母亲的四倍或以上 3 取婴儿体液作梅毒螺旋体暗视野或荧光抗体试验结果阳性 早期先天梅毒治疗 1 治疗方法 水剂青霉素G 出生七日以内新生儿5万单位 kg 次 q12h 静滴 连续10天 出生7天以后的婴儿 每8小时1次 连续10日 普鲁卡因青霉素G5万单位 kg 日 肌注 1次 日连续10天 早期先天梅毒治疗 2 治疗对象 2 婴儿体检正常 仅表现为非梅毒螺旋体抗体阳性 滴度与母亲的滴度相同或升高未达4倍 同时 1 母亲没有治疗特别是分娩前4周内未治疗 或治疗不充分 2 母亲用红霉素或其它非青霉素方法治疗 次 以后则每8小时 早期先天梅毒治疗 2 治疗方法 水剂青霉素G 10 15万单位 kg 日 每次5万单位 kg 静脉给药 出生后前7天每12小时1 以后则每8小时一次次 总疗程为10天 或 普鲁卡因青霉素G 每次5万单位 kg 肌肉注射 每日一次 共10天 或 苄星青霉素G 每次5万单位 kg 单剂肌肉注射 早期先天梅毒治疗 3 治疗对象 3 婴儿体检正常且非梅毒螺旋体抗体滴度与母亲的滴度相同或升高未达4倍 同时 1 母亲在怀孕期间接受了与病期一致的治疗 且治疗时间比分娩早4周以上 2 母亲无再感染或复发的证据 早期先天梅毒治疗 3 治疗方法 苄星青霉素G 5万单位 kg 单次肌肉注射分两侧臀肌 早期先天梅毒治疗 4 治疗方法 4 婴儿体检正常且非梅毒螺旋体抗体滴度与母亲的滴度相同或升高未达4倍 同时 1 母亲在妊娠前经过充分的治疗 2 母亲非螺旋体抗体滴度在妊娠之前 妊娠期及分娩时均维持较低的水平 RPR 1 4 VDRL 1 2 早期先天梅毒治疗 4 治疗方法 无需治疗 但在不能保证随访时用苄星青霉素G 每次5万单位 kg 单剂肌肉注射 早期先天梅毒治疗 中 短效青霉素 水剂青霉素 普鲁卡因青霉素为首选一线药物 CSF 苄星青霉素既不能在中枢神经系统中达到杀菌的浓度 也不能杀灭隐藏的梅毒螺旋体 如中断治疗一天以上 则整个疗程必须重新开始 母 毒 治 非 亲 治 疗 青 娩 前 阳性 反应 梅毒感染产妇所生新生儿 梅毒感染孕产妇所生儿童的随访及先天梅 根据母亲孕期治疗情况予以预防性治疗 孕期没有接受过规范性梅疗的新生儿应进行预防性 特别是母亲妊娠期应用霉素方案治疗或母亲在分1个月内才进行梅毒治疗者 毒感染状态监测 阴性反应 没有条件进行梅毒螺旋体暗视野检查或梅毒螺旋体IgM抗体检测采集新生儿静脉血 进行非梅毒螺旋体抗原血清学试验 定量检测 有条件进行梅毒螺旋体暗视野检查或梅毒螺旋体IgM抗体检测阴性反应阳性反应 每3个月进行非梅毒螺旋体抗原血 滴度 母亲滴度的4倍 无临床症状给予儿童预防性治疗 滴度 母亲滴度的4倍 有梅毒感染的临床症状给予儿童规范治疗和随访 滴度 母亲滴度的4倍 无论有无临床症状 清学试验 定量检测观察临床症状 18月行梅体抗学试 龄毒原验 后螺血检 进旋清测 阳性反应 连续2次结果阴性 6月龄后未转阴 始终维持在低滴度水平 任度反结状 何不而合进 一下上临行 次降升床诊 滴或 症断 阴性反应 每3个月进行梅毒螺旋体抗原血清学试验检测 任何一次转阴 停止检测排除先天梅毒感染 停止观察 18月龄后仍为阳性 诊断先天梅毒感染上报先天梅毒报告卡 提供规范治疗 随访及转介服务 说明 非梅毒螺旋体抗原血清学试验包括RPR TRUST等方法 梅毒螺旋体抗原血清学试验包括TPPA TPHA及应用该原理的快速检测等方法 先天梅毒 特别是新生儿用青霉素驱梅以后 几乎有近100 的临床治愈 生后6个月以内的新生儿梅毒血清试验可转阴 出生6个月以后用青霉素驱梅治疗 其梅毒血清试验阴转率明显降低 梅毒与艾滋病 硬下疳 一期梅毒 时由于黏膜或皮肤屏障缺损为HIV提供了进人人体的门户 大量巨噬细胞和T细胞涌