抗菌药物课件.ppt

2009 8 5 1 2009 8 5 2 加强抗菌药物管理 合理使用抗菌药物 吉林医药学院附属医院石丽霞 2009 8 5 3 抗菌药物是人类在医药领域取得的最伟大成就之一 在对人类健康水平的提高和生命安全的保障方面起到了极其重要的作用 是人类健康和生存的必要保证 在抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的同时 其不合理使用问题也日益严重 以致给患者健康乃至生命造成极大影响 目前 我国已成为世界上细菌耐药最严重的国家之一 对我国人民的身体健康构成极大危害 2009 8 5 4 我国抗菌药物使用现状 世界卫生组织调查显示 中国住院患者抗菌药使用率高达80 其中使用广谱抗生素和联合使用两种以上抗生素的占58 远远高于30 的国际水平 在中国医药市场中 抗菌药物已经连续多年位居销售榜首 年销售额占全国药品销售额的30 2009 8 5 5 我国抗菌药物使用现状 涉及人民健康的合理用药 用药安全问题已受到党和政府的高度重视卫生部要求各医疗机构建立抗菌药物的动态监测及超常预警机制 抗感染药物的合理使用问题被列入各级卫生机构及管理部门工作的重要日程 2009 8 5 6 不合理使用抗菌药物的后果 增加了药品不良反应和药害事件的发生 约三分之一的ADR是由抗菌药物引起的 包括耳聋 肝肾损害 牙齿 骨骼发育异常 死亡等 由于不合理使用和滥用抗菌药物 致使越来越多的致病菌产生了耐药性 一些有效的抗菌药物不断减效甚至失效 给人类健康和生命安全造成了极大威胁 2009 8 5 7 不合理使用抗菌药物的后果 续 浪费 医疗资源的极大浪费 加重了本已十分缺乏的国家和个人医疗费用的支出 菌群失调 长期使用某种抗菌药物会导致某些未被杀死的细菌大量繁殖 生长 引起人体二重感染 尤其是机会致病菌感染 真菌感染等 院内感染 我国每例院内感染的住院费用增加2000 14000元 延长住院时间达20天 抗生素的滥用将意味着抗生素时代的结束 TheEndofAntibiotics Time Magazine 2009 8 5 8 综上所述 合理使用抗菌药物已破在眉睫 2009 8 5 9 内容 一 相关的文件及法规二 抗菌药物临床应用基本原则三 合理应用抗菌药物四 抗菌药物临床应用的管理五 市联合检查组检查情况六 药品不良反应报告和监测情况 2009 8 5 10 一 相关的文件及法规 1 抗菌药物临床应用指导原则 卫生部 2004 285号文2004 08 19发布实施2 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫生部 2009 38号文2009 3 23发布实施3 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 卫生部 2008 48号文2008 3 24发布的 现已废止4 吉林省医疗机构抗菌药物临床应用指导细则 试行 省卫生厅2008 11 26下发 附件2 2009 8 5 11 指导原则 的五大特点 强调抗菌药物应用的指征强调尽早查明感染病原 针对性用药强调制定合理科学的给药方案强调处于特殊生理 病理状况患者谨慎用药强调医疗机构对抗菌药物临床应用的有效管理 2009 8 5 12 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知2009 38 严格控制 类切口手术预防用药为重点 进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格执行抗菌药物分级管理制度加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作 建立抗菌药物临床应用预警机制 2009 8 5 13 38号文件 类切口手术预防用药 类切口 一般不用 0 5 2h 3h 1500ml 术中第二剂 总预防 24小时 个别48小时 品种选择 常见手术预防用抗菌药物表乳腺手术第一代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟 可加用甲硝唑 2009 8 5 14 抗菌药物临床应用基本原则 一 治疗性应用基本原则二 预防性应用基本原则三 特殊患者应用基本原则 2009 8 5 15 一 治疗性应用基本原则 1 诊断为细菌性感染 方有指征应用抗菌药物 排除病毒性感染 2 尽早查明感染病原 根椐病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 3 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选则用药 4 综合患者病情 病原菌种类及药物特点制订治疗方案 2009 8 5 16 二 预防性应用基本原则 1 在内科 儿科预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染和在一段时间内发生的感染可用 短期内感染可用 长期预防无效 原发疾病可治愈或缓解可用 原发疾病不能治愈或缓解 不用或少用 不宜用者不用 感冒 麻疹 水痘 昏迷 休克 中毒 心力衰竭 肿瘤等 2009 8 5 17 外科手术预防 目的 预防术后切口感染 以及清洁 污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染 1 清洁手术 不需预防用药 特定情况可预防用药 手术范围大 时间长 污染机会多 重要脏器 头颅 心脏 手术或异物植入术 心脏瓣膜 起博器 人工关节 高龄或免疫缺陷者等高危人群 2009 8 5 18 外科手术预防 2 清洁 污染手术 需预防用抗菌药物 呼吸道 上 下消化道 泌尿生殖道 寄殖菌群 手术时可能污染手术野 3 污染手术 需预防用抗菌药物 胃肠道 尿路 胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染 药物的选择及给药方法 切口感染 针对金葡菌 手术部位感染或全身性感染 针对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌 2009 8 5 19 三 特殊患者应用基本原则 肾功能减退肝功能减退老年新生儿小儿妊娠和哺乳 2009 8 5 20 肝功损害时慎用或不用 抗菌药物临床应用指导原则 2009 8 5 21 肾功损害时慎用或不用 1 抗菌药物临床应用指导原则 2 徐叔云主编 实用临床药理学 华夏出版社 1996 1ed 580 2009 8 5 22 美国FDA孕妇用药危险性分类 B类 动物实验无危险 人体试验不充分 C类 动物实验显示毒性 人体试验不充分 D类 人体试验显示危害性 X类 致畸 TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy 2004 57 2009 8 5 23 合理应用抗菌药物 合理用药基本要素抗菌药物分类及作用特点临床常用抗菌药物的注意事项临床须注意的几个问题 2009 8 5 24 合理用药四个基本要素 安全 药物治疗的效果 风险比 药物治疗获得最大治疗效果 而承受最小风险 有效 药物产生预期的效果 经济 用低的医药费用 取得好的治疗效果 强调疗效与费用的相对关系 适当 用药的多个环节上 包括个体化的药物选择及药物剂量 疗程 给药途径等 2009 8 5 25 常用抗菌药物分类 2009 8 5 26 抗菌药物分类 抗生素和其他六大类 一 内酰胺类 一 青霉素类 二 头孢菌素类 三 其他 内酰胺类 酶抑制剂二 氨基糖苷类三 四环素类四 氯霉素五 大环内酯类六 林可霉素类七 糖肽类八 其他抗生素以上抗生素 九 磺胺类药与甲氧苄啶十 氟喹诺酮类十一 硝基咪唑类十二 抗结核病药十三 抗麻风药十四 抗真菌药 2009 8 5 27 内酰胺类 2009 8 5 28 青霉素类 2009 8 5 29 头孢菌素类 2009 8 5 30 非典型 内酰胺类 2009 8 5 31 头孢类阳性菌阴性菌第一代 第二代 第三代 第四代 头孢菌素的抗菌特征 2009 8 5 32 抗菌谱各代头孢菌素之间的区别1 对革兰阳性球菌的抗菌活性一代 二代 三代 四代2 对革兰阴性菌的抗菌活性一代二代 三代 四代 头孢菌素的抗菌特征 2009 8 5 33 2009 8 5 34 氨基糖苷类 链霉素庆大霉素妥布霉素奈替米星西索米星阿米卡星 2009 8 5 35 大环内酯类 红霉素克拉霉素罗红霉素阿奇霉素螺旋霉素交沙霉素 2009 8 5 36 喹诺酮类 萘啶酸 60年代 吡哌酸 70年代 诺氟沙星 氟哌酸 依诺沙星 氟啶酸 洛美沙星培氟沙星氧氟沙星环丙沙星 左氧氟沙星吉米沙星司帕沙星帕珠沙星莫西沙星加替沙星 2009 8 5 37 糖肽类 万古霉素去甲万古霉素多粘菌素替考拉宁 2009 8 5 38 抗真菌药物 两性霉素B制剂两性霉素B两性霉素B脂质复合体两性霉素B胆固醇复合体两性霉素B脂质体氟胞嘧啶卡泊芬净 吡咯类咪唑类酮康唑 咪康唑 克霉唑三唑类氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 2009 8 5 39 临床常用抗菌药物注意事项 青霉素类 1 询问过敏史 2 不用于鞘内注射 3 青霉素钾盐不可快速静脉注射 4 在碱性药物中易失活 5 不可与氨基糖苷类配伍 6 不可与四环素 林可 万古 异丙嗪 间羟胺去甲肾 维B族及维C配伍 混浊 7 一日2 4次用药 2009 8 5 40 头孢菌素类 1 询问过敏史 过敏禁用 包括青霉素过敏休克 2 多经肾脏排泄 中度以上肾功能不全应调整剂量 中度以上肝功能减退时 头孢哌酮 头孢曲松调整剂量 3 氨基糖苷类和第一代头孢菌素合用可加重前者的肾毒性 4 头孢哌酮可降低凝血酶原血症或出血 合用维生素K可预防出血 用药期间及治疗结束后72小时应避免摄入含酒精饮料 可引起双硫仑样反应 2009 8 5 41 大环内酯类 1 过敏者禁用 2 红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用 以免引起心脏不良反应 3 肝病患者和妊娠期不宜应用红霉素酯化物 4 乳糖酸红霉素粉剂必须以注射用水完全溶解 加入生理盐水或5 葡萄糖中 药物浓度不宜超过0 1 0 5 缓慢滴注 2009 8 5 42 氨基糖苷类 1 过敏者禁用 不用于眼内或结膜下给药 2 具肾毒性 耳毒性和神经肌肉阻滞作用 用药期间应密切观察相应症状 3 门急诊中常见的上 下呼吸道感染及单纯性上 下尿路感染初发病例不宜选用 4 肾功能减退者减量给药 实现个体化 5 新生儿 婴幼儿 老年 妊辰期 哺乳期患者避免使用 6 不宜与肾毒性 耳毒性 万古霉素 红霉素及阿司匹林 神经肌肉阻滞剂 强利尿药 呋喃苯胺酸 第1代头孢注射剂同用 2009 8 5 43 氨基糖苷类的药效学给药间隔除药效学外还要考虑药物的毒副作用与血药浓度的关系 氨基糖苷类抗生素杀菌作用属浓度依赖性 但其毒性却与血药浓度不直接相关 与氟喹诺酮类相反 国外有较多临床报告表明 氨基糖苷类抗生素无论其半衰期长短 日剂量1次应用与分成2 3次应用相比其药效不变或更好 肾毒性及高频耳毒性反而降低 因而此类药物每天只用1次已比较肯定 相关性 2009 8 5 44 合理给药的关键 增加峰浓度 MIC Cmax MIC 增加24小时药物浓度时间曲线下面积 AUC MIC即 AUIC 国外药学家首先提出将氨基糖苷类药物的给药建议为 每日二次全日剂量一次给药 SDD 合理应用 2009 8 5 45 喹诺酮类 1 过敏者禁用 2 18岁以下避免使用 3 制酸剂及含钙 铝 镁等金属离子药物可减少吸收 避免同用 4 妊娠及哺乳期避免使用 5 不宜用于癫痫或其他中枢神经系统疾病 肾功能减退患者减量 6 可引起皮肤光敏反应 关节病变并可引起心电图改变 应注意观察 2009 8 5 46 氟喹诺酮类 作用强 抗菌谱广的全合成抗菌药 广泛用于治疗各种细菌性感染 组织体液中浓度高 体内分布广泛 消除半衰期长 有口服 注射两种剂型 减少给药次数 使用方便 近年 临床分离菌对该类药物的耐药性明显提高 尤以大肠埃希氏菌为著 耐甲氧西林葡萄球菌及铜绿假单胞菌的耐药率呈上升趋势 影响该药疗效 耐药株迅速出现并逐年增加 耐药菌谱也日益扩大 严重降低了疗效 增加了耐药菌的传播 2009 8 5 47 氟喹诺酮类 耐药机制特点 细菌染色体基因突变药物作用靶位 DNA促旋酶和拓扑异构酶结构 构象发生变化药物不能与酶 DNA复合物稳定结合细菌膜的通透性 激活膜上的主动外排泵系统 造成细菌体内的药物浓度低于有效浓度 该类药物治疗的感染细菌一旦耐药性产生 因其主动外排泵系统均为多重耐药泵 以致将对以后应用的抗菌药物产生过度外排 同样达不到有效治疗浓度引起其他药物的耐药 2009 8 5 48 严格控制氟喹诺酮类药物临床应用1 经验性治疗 肠道感染 社区获得性呼吸道感染 社区获得性泌尿系统感染 逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物 2009 8 5 49 严格控制氟喹诺酮类药物临床应用2 严格控制作为外科围手术期预防用药 有指征合理应用该类药物是控制细菌耐药性增长 延长该类药物使用寿命的关键 对已有严重不良反应报告的要慎重遴选 使用中密切关注安全性问题 2009 8 5 50 由于抗菌药物临床使用过度 用药频度过高 形成滥用局面 以致造成临床致病菌耐药性增长过快 耐药性是滥用抗菌药的必然后果 2009 8 5 51 2009 8 5 52 2009 8 5 53 临床须注意的几个问题 5R原则5T原则药品说明书问题时间依赖性抗生素 浓度依赖性抗生素抗生素的后效应儿童用药量问题老人用药量问题 2009 8 5 54 安全注射的原则 5R原则 正确病人 正确药物 正确剂量 正确的给药途径 正确的时间 2009 8 5 55 用药 五虑 5T原则 考虑药物的作用特点 考虑病人的病史 考虑病人的生理病理特点 考虑药物的适应症 考虑药物的禁忌症 2009 8 5 56 药品说明书的重要性 法律的严肃性 所载内容经过国家食品药品监督管理部门审批核准后获得法定地位 技术的严谨性 它与药品的研制 生产 销售 贮运 使用等众多环节密切相关 医疗方面 是临床用药的重要参考资料 有效指导医患双方安全 有效地用药 药品流通领域 指导人们正确储藏 保管和调剂药品 2009 8 5 57 药品说明书的法律地位 药品说明书是判断药品质量的因素之一 药品说明书是临床决策的重要依据 药品说明书强化了药品生产企业的责任 2009 8 5 58 药品说明书是临床决策的重要依据 临床诊治必须遵循经过国家食品药品监督管理部门审批核准的公开性指导文件 药品说明书指定内容作决策从法律意义上讲 用药后患者发生损害 如果没有充分的证据证明医生用药超出药品说明书以外的适应证 用法用量的合理性和安全性 医生的这种诊疗行为属医疗事故范围 不受法律保护 2009 8 5 59 说明书外用法的后果 药品的安全性和有效性 医疗责任和伦理学问题 医保报销问题 2009 8 5 60 超说明书用药面临的困惑 医疗事故鉴定以说明书为准法院按说明书判案病人依据说明书投诉 2009 8 5 61 说明书 建议按照你已选择药物的说明书下医嘱 2009 8 5 62 根据药动 药效参数 抗生素分为两大类时间依赖性抗生素 time dependentkillers 其峰浓度相对不重要 而药物维持于病原菌最低抑菌 MIC 以上的时间 T MIC 对于病原菌的清除甚为重要 浓度依赖性抗生素 concentration dependentkillers 这类药物的峰浓度 Cmax 及AUC越高 病原菌清除越快 2020 1 30 62 2020 1 30 63 可编辑 2009 8 5 64 时间 小时 浓度 药动学 药效学预测抗生素药物疗效 CraigW Pharmacokinetic PharmacodynamicParameters RationaleforAntibacterialDosingofMiceandMen ClinInfectDis 1998 26 1 12 药物浓度大于MIC的时间 峰浓度 MIC比值 AUC MIC比值 2009 8 5 65 时间依赖性抗生素 增加给药剂量一般不显著改善疗效 如头孢他啶 分别给以1g和2g 1日3次 后者的血清药物峰浓度成倍增加 但药效并没有增加 其原因是T MIC的比例并没有增加 时间依赖型抗菌素需要1日多次给药 或持续滴注 以维持MIC在间隔时间的50 60 内非常重要 药物不要随意增加药物剂量 或减少给药次数 时间依赖型抗菌素 青霉素类 头孢类和大环内酯类 阿奇除外 等品种 2009 8 5 66 浓度依赖性抗生素 浓度依赖性抗菌素 浓度越高杀菌力越强 如喹诺酮类 氨基糖苷类 两性霉素B和甲硝唑等 目前临床上将氨基糖苷类药物由1日2次给药 改为1日1次全剂量给药 就是根据这一原理设计的 2009 8 5 67 大量的动物实验及临床研究证实 SDD对于氨基糖甙类药物可提高抗菌疗效 并使肾毒性 耳毒性减少 或不变 SDD对于喹诺酮类药物 国内外争议较大 目前 FDA通过了左氧氟沙星 加替沙星 莫西沙星采用SDD 环丙沙星也正在申请FDA的批准 2009 8 5 68 抗生素后效应 postantibioticeffect PAE 某些抗菌药物作用于细菌一定时间 去除抗菌药后 对细菌的生长抑制作用仍可持续一段时间 此即称为PAE PAE也是在制订给药方案时需综合考虑的重要指标之一 2009 8 5 69 近年来抗生素后效应研究发现 在PAE期中的细菌许多特征发生了改变 使得在治疗中可以延长给药间隔 减少用药剂量 减少不良反应的发生 并可降低用药费用 2009 8 5 70 抗 抗生素后效应 对致病菌具有较长PAE的药物 喹诺酮类抗菌药 氨基糖甙类 新大环内酯类抗生素 可根据血浆清除半衰期和PAE适当延长给药间隔 如 1日1次 进一步优化给药方案 2009 8 5 71 抗生素后效应 对致病菌PAE短或无的药物 青霉素类 头孢菌素 根据其血浆清除半衰期短和PAE几乎无的特点 投药原则应缩短间隔时间 使 小时内血药浓度高于致病菌 至少 2009 8 5 72 最佳剂量 最佳疗效 减少耐药 最低毒性 药代动力学 微生物学 PD 根据PK PD作用机理制订方案 2009 8 5 73 读药品说明书过程中可能遇到的 儿童用药问题 儿童药物剂量的计算有以年龄 体重 体表面积为指标来进行的 2009 8 5 74 据小儿年龄计算 1 1 Fried s公式婴儿量 月龄 成人量 150 2 Young s公式儿童量 年龄 成人量 年龄 12 3 其他公式1岁以内用量 0 01 月龄 3 成人剂量1岁以上用量 0 05 月龄 2 成人剂量根据年龄计算的方法不太实用 很少被儿科医生采用 但对某些剂量不需要十分精确的药物 如止咳药 消化药 仍有以年龄计算 如复方甘草合剂 一般每岁用1毫升 2009 8 5 75 据小儿体重计算 2 1 根据成人剂量按小儿据体重计算小儿剂量 成人剂量 小儿体重 70kg此方法简单易记 但对年幼儿剂量偏小 而对年长儿 特别是体重过重儿 剂量偏大 2 根据推荐的小儿剂量按小儿的体重计算每次 日 剂量 小儿体重 每次 日 药量 kg 2009 8 5 76 据小儿体重计算 2 3 没有测知体重婴儿6个月前的体重估计 月龄 0 7 出生体重 千克 7 12个月体重估计 月龄 0 25 6 千克 1 l2岁年龄段小儿体重可用下列公式计算 体重估计 年龄 2 8 千克 当小儿进入青春期 女童12 13岁开始 男童13 14岁开始 受内分泌影响 体重增长速度加快 不能再用此公式计算 2009 8 5 77 据体表面积计算 3 小儿剂量 成人剂量 小儿体表面积 成人体表面积 1 73 这种计算比较合理 但比较繁琐 首先要计算小儿体表面积 体表面积 体重 0 035 0 1此公式适宜30公斤以下的小儿 对10岁以上儿童 每增加体重5公斤 增加体表面积0 1 如30公斤 1 15 35公斤 1 25 50公斤 1 55 70公斤 1 73 体重超过50公斤时 则每增加体重10公斤 增加体表面积0 1 2009 8 5 78 据成人剂量折算表 从成人剂量折算 仅用于未提供小儿剂量的药物 2009 8 5 79 老人用药问题 60岁以上老人 一般可用成人剂量的3 4 注意观察药品不良反应 经验用药 70岁以上 2 3 80岁以上 1 2 2009 8 5 80 抗菌药物临床应用管理 一 抗菌药物实行分级管理二 病原微生物检测 略 三 管理与督查 2009 8 5 81 抗菌药物实行分级管理 一 分级原则1 非限制使用 安全 有效 对细菌耐药性小 价格较低 2 限制使用 与上述比较 在疗效 安全性 对细菌耐药性影响 价格等方面存在局限性 不宜作为非限制药物使用 3 特殊使用 不良反应明显 不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果 新上市的抗菌药物 其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少 或并不优于现用药物者 药品价格昂贵 2009 8 5 82 抗菌药物实行分级管理 特殊使用 38号文规定 头孢吡肟 头孢匹罗 头孢噻利等 亚胺培南 西司他丁 美罗培南 帕尼培南 倍他米隆 比阿培南等 万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺等 抗真菌药物 卡泊芬净 米卡芬净 伊曲康唑 口服液 注射剂 伏立康唑 口服剂 注射剂 两性霉素B含脂制剂等 2009 8 5 83 抗菌药物实行分级管理 二 分级管理办法非限制使用 具处方权医师 限制使用 主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意 并签名 特殊使用 有用药指征 经抗感染或有关专家会诊同意 高职称医师签名 紧急情况 临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物 但仅限于1天用量 2009 8 5 84 管理与督查 1 制定 抗菌药物临床应用实施细则 建立本机构抗菌药物临床合理应用的管理制度 并纳入医疗质量和综合目标管理考核体系 2 建立和完善药事管理专业委员会 开展合理用药培训 抗菌药物使用情况调查分析 对不合理用药情况提出纠正与改进意见 3 严格控制预防用药 建立会诊咨询工作常规 4 门诊单药为主 3日量 最长不超7日量 5 不良反应及时记录并上报 2009 8 5 85 小结 严格贯彻执行 抗菌药物临床应用指导原则 及其实施细则 合理应用抗菌药物 积极开展抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测 为临床合理使用提供依据 充分发挥医务人员在控制抗菌药物滥用 指导安全有效经济适当应用中的作用 抗菌药物合理使用是一项长期而艰巨的任务 2009 8 5 86 联合检查组检查情况 市监察局 市政府纠风办牵头 卫生局配合组成的联合检查组6家三甲医院随机抽查100张处方 09 4 1 09 5 14 30份病历 手术15份 非手术15份 2009 8 5 87 存在问题 处方 前记 缺项 漏项中记 商品名 无剂型 规格不全 用法用量不准确 中草药和西药同开一张方 方尾处无下划线 后记 无药师签名 无双复核制 诊断与用药不符 2009 8 5 88 举例 诊断 腹痛 急性胃肠炎 前列腺增生 水痘 处方 克林霉素静点 伪膜性肠炎 老年男性尿潴留 诊断 腰痛 处方 血栓通诊断 其他复发性抑郁障碍 冠心病 处方 左氧氟沙星 诊断 胃炎 处方 苦碟子 肺炎球菌感染 氨氯地平 腰部脊柱扭伤 新血颗粒 2009 8 5 89 举例 腰椎管狭窄 奥美拉唑肠溶胶囊 前列腺增生 胃苏颗粒 胆囊炎 硝苯地平缓释片 冠心病 头孢哌酮 舒巴坦 细菌性肠炎 便秘 罗红霉素胶囊 2009 8 5 90 举例 品种选择问题 乳腺手术 骨科手术 氨曲南预防用药4代头孢 头孢吡肟预防用药喹诺酮类 加替沙星 2009 8 5 91 举例 单次剂量超量 克林霉素 0 9g 次 1 2g 次诊断 急性上呼吸道感染 克林霉素0 3g 3支 0 9g 单次剂量过大 正常剂量中度感染0 3 0 6g 1日2次 对于时间依赖性抗菌药物来说 增大给药剂量只会增加不良反应而不会增加抗菌作用 2009 8 5 92 举例 氨曲南 尿路感染3g 4g qd 1 2g bid 左氧氟沙星 急性胃肠炎0 5g 0 6g 2009 8 5 93 举例 头孢呋辛的使用 较多处方单次剂量超量0 75g 3支 2 25g 1日2次 正常用量0 75 1 5g 8h给药1次 限于实际情况在门诊不能1日3次静点给药 所以使用应1 5g 1日2次 2009 8 5 94 举例 单次剂量不足 60岁 肺部感染 罗红霉素胶囊用法 每次50mg 1日3次 常用量150mg 1日2次 2009 8 5 95 举例 用法错误 青霉素 头孢类 克林霉素 法莫替丁 氨溴索 1日1次 静点青霉素V钾片bid 罗红霉素胶囊tid长效制剂按普通剂型给药如硝苯地平控释片tid 1日1次 2009 8 5 96 举例 77岁 92岁 克林霉素0 6g 次 0 9g 次83岁 冠心病 用药刺五加注射液300mg 2支 600mg 日一次 常用量每次300 500mg 高龄老人 不但未减量 单次剂量大于说明书中的正常剂量的上限 2009 8 5 97 举例 患者89岁 颌下淋巴结炎 左氧氟沙星注射液0 1g 4支 0 4g 1日1次 成人常用量0 2 0 4g 正常用量的上限 儿童 11岁头孢哌酮 舒巴坦 2g 次 bid 成人重症感染 2g 次 2009 8 5 98 130例围手术期抗菌药物使用情况 2007年1 9月病历130份 类切口77例 类切口53例 普外 骨科 妇科 手外 泌尿 心外 脑外 结果 抗菌药物使用共17种 术前使用抗菌药物者49例 占37 69 2h内使用者29例 占22 31 预防用药比例96 92 术前术后均未使用抗菌药物者4例 占3 术前未用药 术后使用76例 58 48h内停药12份 3 7天停药101份 最长17d 药品选择上 基本合理的占51 2009 8 5 99 2009年5月份出院患者30份病历回顾性分析 3个手术科室 每个科室10份病历 选用药物合理 2个科室 1个科室大多数合理 1个科室 给药时机掌握恰当 均在术前0 5 2小时内给药 不足 2个科室术后用药时间偏长 最长8d2份病历预防用药 左氧氟沙星 2009 8 5 100 SFDA ADR监测中心信息通报 2003 2004 2005 2006 2007 每年共发布2期2008 共发布4期2009 1 5月共发布4期上报率 上报意识 ADR数量 严重ADR 原因 2009 8 5 101 2009第20期警惕克林霉素注射剂的严重不良反应 以全身性损害 呼吸系统损害 泌尿系统损害为主 其中导致急性肾功能损害 血尿的问题相对突出 2009 8 5 102 超适应症使用 典型病例 患者 女性 34岁 因口唇疱疹给予克林霉素磷酸酯氯化钠250ml静滴 输液近一半时 患者出现心悸 畏寒 寒战 血压60 30mmHg 给予多巴胺和阿拉明升压治疗 2009 8 5 103 剂量过高 用法不当 说明书提示 成人 中度感染 0 6 1 2g 日 2 4次 严重感染 1 2 2 4g 日 2 4次单次给药剂量1 2 6 0g者157例 占15 0 给药次数不合理情况严重 qd给药者868例 占83 7 不合理的减少给药次数并增加每次使用剂量 更易导致不良反应的发生 而且不能维持有效的血药浓度 2009 8 5 104 剂量过高 用法不当 典型病例 患者 女性 35岁 因子宫肌瘤伴慢性宫颈炎 拟行腹式子宫全切术 术前尿常规检查正常 肝功能正常 肾功能检查 肌酐51 4umol L 尿素3 98mmol L 术前1天 给予注射用盐酸克林霉素2 4g qd静点 术后第1日患者出现尿量减少 术后第2日 B超检查 双肾实质回声改变 双侧输尿管不扩张 肾功能检查 肌酐363 1 mol L 2009 8 5 105 儿童用药问题 14岁以下儿童患者100例 占严重病例的10 0 6岁以下的59 超剂量典型病例 患儿 男性 2岁8个月 15kg 因扁桃体炎先给予头孢米诺 皮试为阴性 1 0g加入生理盐水100ml静脉滴注 用药两天后 加用克林霉素0 4g加入5 葡萄糖注射液100ml静脉滴注 用药1分钟左右 患儿出现喉头水肿 面色苍白 唇紫绀 恶心 呕吐 全身湿冷 立即停药 给予地塞米松5mg静脉注射 盐酸肾上腺素0 25mg皮下注射 面罩吸氧等治疗后 患儿生命体征基本平稳 2009 8 5 106 2009 第21期 警惕注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠的严重不良反应 全身性损害 呼吸系统损害为主死亡病例报告分析显示 54 的患者存在合并用药情况14 存在多种药品混合静脉滴注的情况合并使用的药品有地塞米松 清开灵 炎琥宁 双黄连 细辛脑 疏血通 利巴韦林 左氧氟沙星 氨茶碱 阿奇霉素 脂肪乳等 2009 8 5 107 头孢哌酮钠舒巴坦钠 典型病例 患者 男性 49岁 慢性喘息性支气管炎 NS100ml 氨茶碱0 25g 地塞米松5mg5 GS250ml 3g第一组液体滴注完毕后 患者气喘症状有所缓解 在续静滴第二组约1分钟左右时 即刻出现咽喉不适 皮肤瘙痒 立即停药 同时给予肾上腺素1mg皮下注射 非那根25mg肌注 地塞米松20mg静滴 患者症状仍无改善 并出现张口呼吸 口唇 颜面紫绀 三凹症等 继续抢救50分钟后死亡 2009 8 5 108 头孢哌酮舒巴坦钠 用药期间饮酒 影响乙醇代谢 使血中乙酰醛浓度上升 如在用药期间及停药后5日内饮酒 或用含乙醇成分的药物或食物 可能会出现双硫仑样反应 严重病例报告中 用药前后饮酒引起的双硫仑样反应约占6 头孢哌酮 头孢曲松 氨曲南 2009 8 5 109 头孢哌酮钠舒巴坦钠 典型病例 患者 男性 53岁 因支气管炎就诊 2g 0 9 NS250ml静脉滴注 每日1次 连续用药3日 于停药第二天饮白酒100g左右 半小时后出现胸闷 心悸 头昏 头晕 呼吸困难 并进行性加重 出现面色苍白 大汗淋漓 口唇发绀 烦躁不安 入院查体 T35 P56次 分 R32次 分 BP60 37 5mmHg 呼吸急促 头面 颈部 躯干皮肤潮红 口唇发绀 给予平卧 吸氧 迅速开通两条静脉通道 给予地塞米松 多巴胺 生脉注射液 纳洛酮等静脉滴注 3分钟后患者自觉胸闷 气急明显好转 血压上升到90 60mmHg 2小时后症状逐渐减轻 2009 8 5 110 儿童用药问题 严重不良反应报告中 14岁以下儿童占15 以上 6岁以内占14岁以下儿童的65 以上说明书每6 12小时注射一次但儿童患者仍存在不同程度的超剂量用药 尤其是一次用药剂量过大的问题 2009 8 5 111 典型病例 患儿 男性 3岁 体重16公斤 急性气管炎给予 2 0克 地塞米松2mg溶于0 9 生理盐水静脉滴注 约五分钟后 患儿突然出现呼吸困难 面色紫绀 神志丧失 立即停药 给予生理盐水维护通路 肾上腺素0 5mg 氟美松5mg 纳酪酮0 4mg静推 经吸氧 心肺复苏 5分钟后仍无心跳 呼吸 又连续两次给予肾上腺素0 5mg静推 呼吸心跳仍未恢复 抢救无效死亡 2009 8 5 112 禁忌症用药 典型病例 患者 男性 28岁 既往有青霉素过敏史 上呼吸道感染给予 4 0g 0 9 生理盐水250ml静脉滴注约2分钟后 患者出现头 面及全身大片红斑 瘙痒 头痛 腹胀 视物模糊 继而下肢麻木 大汗淋漓 立即停止输液 测BP60 40mmhg HR65次 分 给予静注氢化可的松琥珀酸钠 静滴维生素和地塞米松 半小时后症状缓解 2009 8 5 113 配伍禁忌用药 药物相互作用 与氨基糖苷类抗生素之间有物理性配伍禁忌与阿米卡星 庆大霉素 卡那霉素B 多西环素 氯酯醒 阿马灵 苯海拉明 门冬酸钾镁不能混合 发生沉淀与安太乐 普鲁卡因胺 氨茶碱 丙氯拉嗪 细胞色素C 镇痛新 抑肽酶混合后6小时发生外观变化与酸制剂 含胺 胺碱制剂配合发生沉淀 2009 8 5 114 配伍禁忌 典型病例 患者 男性 14岁 上呼吸道感染及扁桃体炎复方氨基比林1支肌注甲硝唑100ml利巴韦林1 0g 阿米卡星0 4g5 葡萄糖250ml 注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3 0g 地塞米松5mg 0 9 生理盐水250ml 在输注第三组液体约5分钟时 患者出现胸闷 胸痛 四肢痉挛 口唇发绀 昏迷 立即停药 给予吸氧 肌注肾上腺素 静滴葡萄糖酸钙 地塞米松 症状无明显改