内科住院患者VTE预防中国专家建议课件.ppt

内科住院患者VTE预防的中国专家建议 解读 内科住院患者VTE预防的中国专家建议 2015年4月最新发布 1 中华老年杂志 2015 34 4 345 352 内科住院患者VTE预防的中国专家建议 制定初衷 1 中华老年杂志 2015 34 4 345 352 内科住院患者VTE的预防尚显不足 VTE是住院患者常见并发症和重要的死亡原因之一 外科住院患者VTE的预防已受到重视 与此相比 对内科住院患者VTE的预防则尚显不足内科住院患者VTE通常发病隐匿 诊治成本高 科学评估内科患者VTE风险 从而对高风险内科患者采取预防措施显得尤为重要在2009年以来 大量新证据的涌现 比如新型抗凝药的应用 国外 在2009年版本的基础上 国内相关学科专家对内科住院患者VTE的发病率 危险因素 预防方法原则进行了讨论 形成此专家建议 供临床医师参考 主要内容 内科住院患者VTE发病率 危险因素 预防现状内科住院患者VTE预防效果评价预防策略 指征及方法 附件 肝素诱导血小板减少症内科患者VTE治疗原则 内科住院患者VTE发病率 因PE死亡的患者中 75 来源于内科制动的患者 仅25 有近期手术史 我国关于内科VTE发病率的流行病学资料 1 中华老年杂志 2015 34 4 345 352 老年内科住院患者VTE的发病率 由解放军总医院联合全国41家医院参加 自2006年6月至2007年12月对老年急症内科住院病人90天内VTE的发病率及预防治疗现状进行调查n 607 VTE的发病率为9 7 其中PTE为1 9 老年内科不同类型住院患者的VTE发病率 1 中华老年杂志 2015 34 4 345 352 内科住院患者发生VTE的三大类危险因素 1 中华老年杂志 2015 34 4 345 352 存在两项以上危险因素的患者发生VTE的风险更高 我国内科VTE预防的比例低于国际预防比例 1 中华老年杂志 2015 34 4 345 352 国际急诊内科住院患者VTE调查 住院的VTE高危患者39 40 进行了预防 我国内科患者 内科VTE高危患者仅13 20 进行了预防 其中ICU的预防率为16 9 COPD急性加重患者VTE预防率为26 6 我国内科VTE预防的比例低于国际预防比例 国际 国内 CohenATetal Lancet 2008 371 9610 387 394 GeJetal ThrombRes 2010 126 4 270 275 主要内容 内科住院患者VTE发病率 危险因素 预防现状内科住院患者VTE预防效果评价预防策略 指征及方法 附件 肝素诱导血小板减少症内科患者VTE治疗原则 指南对以下VTE预防措施进行了证据回顾 机械预防药物预防 1 中华老年杂志 2015 34 4 345 352 脑卒中患者单用机械预防的疗效 过膝GCS优于膝下GCS GCS IPC优于单用GCS 急性脑卒中患者的研究全球9个国家 n 3114过膝GCS优于膝下GCS 1 中华老年杂志 2015 34 4 345 3523 AnnInternMed 2010 153 553 562 安全性 皮肤破损率 两组间差异无统计学差异 GCS 分级加压弹力袜IPC 间隙充气加压泵 缺血性脑卒中患者采用机械预防 n 151GCS IPC优于单用GCS P 0 008 P 0 03 普通肝素的疗效和使用方法 LDUH的有效剂量为5000U LDUH3次 d的疗效是否优于2次 d尚不明确 LDUH3次 d组的主要出血事件增加 而LDUH2次 d组的VTE事件虽有增加但不显著 基于患者依从性和耐受性 LDUH2次 d可能优于3次 d UFH 1 中华老年杂志 2015 34 4 345 352 使用2次 天Vs 3次 天 显著降低DVT发病率 早期研究结果证实 UFH显著降低无症状DVT发病率 但住院病死率差异无统计学意义 在ICU患者中 与安慰剂相比使用LDUH患者VTE发生的相对危险降低55 LMWH的疗效和使用方法 LMWH 1 中华老年杂志 2015 34 4 345 352 依诺肝素为40mg 皮下注射 1次 d达肝素为5000U 1次 d LMWH有效剂量 显著降低DVT发病率 多中心随机对照临床研究结果显示 LMWH组的总体VTE危险比安慰剂组减少50 重症COPD机械通气治疗患者中 那屈肝素组DVT相对危险降低了45 而大出血发生率未增加 与安慰剂相比 在充血性心力衰竭患者 纽约心功能分级 级 中 依诺肝素40mg d组的VTE发病率为4 0 安慰剂组为14 6 LMWH GCS组VTE发生率显著低于单用GCS组 研究简介 该研究探讨妇科恶性肿瘤患者术后应用低分子肝素 LMWH 联合逐级加压弹力袜预防VTE的效果 共纳入247例妇科恶性肿瘤患者 均从手术开始时即使用弹力袜 直至出院 LMWH联合弹力袜组患者除使用弹力袜外 在术后24h内开始使用LMWH皮下注射 0 3ml d 共7 10d 1 中华老年杂志 2015 34 4 345 3522 中华肿瘤杂志 2014 36 1 39 42 安全性 应用LMWH的患者术后未发生严重的出血并发症 LMWH预防用药疗程一般为6 14天 延长预防时间可能导致大出血风险增加 在一项超过4000例患者延长使用LMWH的随机研究中 分别给予LMWH6 14d和30d 经下肢加压超声 CUS 筛查证实 VTE发病率分别为4 9 和2 8 有症状的VTE分别为1 1 和0 3 但延长预防组出血和大出血发生率增加 全因病死率无差异 LMWH 1 中华老年杂志 2015 34 4 345 352 2010年一项入组6085例急症内科患者的临床研究结果 延长预防时间可能导致大出血风险增加 LMWH与UFH疗效相似 大出血发生率趋于更低 LMWHvs LDUH 1 中华老年杂志 2015 34 4 345 3524 ThrombHaemost2000 83 14 9 直接比较两者疗效的4项临床RCT结果显示 DVT患病率和出血事件差异无统计学意义 关于出血 一项系统回顾分析 两者相似一项荟萃分析 8项研究 n 1万例 LMWH大出血发生率减低52 LMWH更好 UFH更好 大出血 RR 0 48 0 23 1 00 p 0 049 Heterotestp 0 65 用于急性缺血性脑卒中患者 LMWHVs LDUH疗效更优 LMWHvs LDUH 用于急性缺血性脑卒中 LMWH优于UFH PREVAIL研究 n 1762 依诺肝素预防DVT尤其是近端DVT更有效 且不增加出血 一项荟萃分析显示 依诺肝素和达那肝素组的DVT发病率低于UFH组 OR 0 52 CI056 0 79 P 0 002 1 中华老年杂志 2015 34 4 345 352 与UFH相比 LMWH更简便易行 LMWH的疗效不亚于UFH LMWH生物利用度更好 蛋白结合率更低 不良反应更少 不需要监测活化部分凝血活酶时间 APTT 全血激活凝血时间 ACT 等凝血指标 1 中华老年杂志 2015 34 4 345 352 LMWHvs LDUH 磺达肝癸2 5mg1次 d可有效预防内科住院患者VTE的发生 在充血性心力衰竭 美国纽约心功能分级 级 急性呼吸系统疾病 急性感染性疾病患者及入院时同时存在多个危险因素的患者中 磺达肝癸钠预防VTE的疗效优于安慰剂 磺达肝癸钠与安慰剂相比 能有效预防内科VTE 1 中华老年杂志 2015 34 4 345 352 磺达肝癸钠 新型口服抗凝药物 新型口服抗凝药用于VTE预防主要应用在外科手术特别是骨科 用于内科患者VTE预防的研究较少尚无短期服用 14d 新型口服抗凝药进行内科VTE预防的研究结果 新型口服抗凝药 1 中华老年杂志 2015 34 4 345 352 备注 新型口服抗凝药物并没有被CFDA获批用于内科住院患者VTE预防 阿哌沙班延长预防可降低内科VTE风险但与6 14d依诺肝素相比 增加大出血风险 1 中华老年杂志 2015 34 4 345 352 转移癌患者在化疗开始4周内服用不同剂量的阿哌沙班 5mg 10mg与20mg 12周后对比发现 服用者未发生VTE且出血风险无增加已抗凝治疗6 12个月的内科患者每天两次服用阿哌沙班2 5mg或5mg观察12个月 服用者VTE复发率显著低于安慰剂组 阿哌沙班延长预防可降低VTE风险 阿哌沙班延长预防与6 14d依诺肝素相比 增加大出血风险 新型口服抗凝药延长期预防内科VTE 利伐沙班疗效与依诺肝素相比 均未产生净获益 10d和35d 纳入8101例内科急症住院患者 比较利伐沙班和依诺肝素对VTE的预防作用 第1天到第10天 疗效相当 但利伐沙班大出血发生率更高 第一天到第35天 虽然利伐沙班组VTE发生率低 但被更多的大出血抵消了疗效 大出血或临床相关非大出血 1 中华老年杂志 2015 34 4 345 3525 NEnglJMed2013 368 513 23 新型口服抗凝药延长期预防内科VTE P 0 001 P 0 02 P 0 001 1 18 1 77 P 0 001 1 44 1 21 利伐沙班更好 依诺肝素更好 第10天 第35天 服用VKA预防内科住院患者VTE的研究较少 一项前瞻性研随机研究观察了进展期乳腺癌接受化疗患者口服华法林的疗效 n 311 一项荟萃分析 共2185例肺癌患者 使用VKA或UFH均可降低VTE发生率 但两者均增加了出血风险 维生素K拮抗剂 VKA 预防内科住院患者VTE的疗效 维生素K拮抗剂 1 中华老年杂志 2015 34 4 345 352 主要内容 内科住院患者VTE发病率 危险因素 预防现状内科住院患者VTE预防效果评价预防策略 指征及方法 附件 肝素诱导血小板减少症内科患者VTE治疗原则 预防策略 选择1 Padua风险评估模型 4分为VTE高风险患者 1 中华老年杂志 2015 34 4 345 352 内科住院患者静脉血栓栓塞症风险因素Padua评分标准 选择2 以下患者均需进行VTE预防 即无需VTE风险评估 40岁以上因急性内科疾病住院患者 卧床 3天 同时合并下列病症或危险因素之一 呼吸衰竭COPD急性加重急性脑梗死心力衰竭 NYHA 或 级 急性感染性疾病 重症感染或感染中毒症 ACSVTE病史恶性肿瘤炎性肠病慢性肾脏疾病下肢静脉曲张肥胖 BMI 30kg m2 年龄 75岁 应根据具体情况选择机械性预防治疗和 或 一种药物预防性治疗 1 中华老年杂志 2015 34 4 345 352 2 预防治疗前权衡抗凝与出血的利弊 以下患者为出血高危患者 存在1项出血OR 3分的因素即为高危患者 OR 3 0 存在2项及以上出血OR 3分的因素 1 中华老年杂志 2015 34 4 345 352 3 采取预防措施 1 中华老年杂志 2015 34 4 345 352 总的原则 建议对所有符合上述条件的内科住院患者和 或 Padua评分 4分的VTE高风险内科住院患者进行预防 根据个体情况选择一种机械预防和 或 一种药物预防措施预防一般需6 14d 目前无临床证据表明需延长时间预防过程中应对患者的VTE和出血风险进行动态评估 3 采取预防措施 机械预防 无抗凝禁忌证的VTE高危患者 建议与药物预防联用出血性和 或 缺血性脑卒中 抗凝预防弊大于利的患者及有抗凝禁忌的患者建议单用机械预防患肢无法或不宜应用机械性预防措施者可以在对侧实施预防 药物预防 存在危险因素的内科住院患者 无抗凝禁忌证 可选择以下一种药物进行预防 1 中华老年杂志 2015 34 4 345 352 3 采取预防措施 LDUH和LMWH禁忌证 LDUH禁忌证 活动性出血活动性消化道溃疡凝血功能障碍外伤与术后渗血先兆流产产后恶性高血压细菌性心内膜炎严重肝肾功能损害以及对肝素过敏者 1 中华老年杂志 2015 34 4 345 352 LMWH禁忌证 对LMWH过敏其余禁忌证同LDUH 3 采取预防措施 LDUH和LMWH应用时需重视的问题 LMWH在应用中需重视的问题 每2 3天监测血小板计数不推荐常规监测凝血因子Xa 但对于特殊患者 如肾功能不全 肥胖 如有条件可进行测定 并据此调整剂量 1 中华老年杂志 2015 34 4 345 352 LDUH在应用中需重视的问题 密切观察出血并发症和严重出血并发症 一旦发生停用肝素 可静脉注射硫酸鱼精蛋白 1mg 100U肝素 用药期间对年龄 75岁 肾功能不全 进展期肿瘤等出血风险较高的人群监测APTT以调整剂量监测血小板计数 警惕HIT 如血小板计数下降50 以上 并除外其他因素引起的血小板下降 应立即停用肝素 需要在VTE和出血之间寻找平衡 预防策略 小结 6 王辰 全方位推进我国静脉血栓栓塞症防治体系建设 特殊患者VTE预防 特殊患者VTE预防 恶性肿瘤 1 中华老年杂志 2015 34 4 345 352 特殊患者VTE预防 AMI AMI患者不需要常规用药预防VTE AMI患者虽有较高的VTE风险 但AMI的常规治疗中已包括充分的抗凝治疗 经评估VTE高危的AMI患者 无禁忌证 可延长LMWH治疗时间至2周 延长治疗期间改为预防剂量 也可联合使用机械性预防措施 1 中华老年杂志 2015 34 4 345 352 特殊患者VTE预防 COPD急性加重 1 中华老年杂志 2015 34 4 345 352 特殊患者VTE预防 急性脑卒中 缺血性脑卒中患者 无禁忌证 应给予LDUH或LMWH 并建议联合机械性预防措施预防VTE 用药前必须仔细权衡血栓和出血的风险 出血性脑卒中患者 无禁忌证 应使用机械性预防措施预防VTE 1 中华老年杂志 2015 34 4 345 352 特殊患者VTE预防 肾功能不全 LDUH 低剂量普通肝素 基于安全考虑 严重肾功能不全患者 建议选择LDUH作为预防性抗凝治疗的药物LMWH 肾功能不全会延长LMWH的半衰期而增加出血风险 对肌酐清除率 30ml min的患者 建议减量使用 如有条件 建议每1 2天监测凝血因子Xa水平 据此调整剂量 1 中华老年杂志 2015 34 4 345 352 特殊患者VTE预防 ICU 1 中华老年杂志 2015 34 4 345 352 其他特殊患者 极端体重 低体重或肥胖 根据体重调整剂量高龄 对高龄患者采用药物预防 需加强临床监测出血风险高的高龄患者可行机械预防 1 中华老年杂志 2015 34 4 345 352 主要内容 内科住院患者VTE发病率 危险因素 预防现状内科住院患者VTE预防性治疗的效果评价预防策略 指征及方法 附件 肝素诱导血小板减少症内科患者VTE治疗原则 肝素诱导血小板减少症 HIT 1 中华老年杂志 2015 34 4 345 352 肝素诱导血小板减少症 HIT 的防治 1 中华老年杂志 2015 34 4 345 352 内科患者VTE治疗原则 1 中华老年杂志 2015 34 4 345 352 内科患者VTE治疗原则 药物治疗 溶栓 1 中华老年杂志 2015 34 4 345 352 内科患者VTE治疗原则 药物治疗 抗凝 地位 抗凝治疗是VTE最基