个案查房文档.doc

2012年11月份呼吸内科个案护理查房时间：2012-11-29地点：滨湖医院呼吸内科十六楼示教室主持人：魏道琳 主查人：俞伟记录人：张静查房主题：一例弥漫性血管内凝血患者的临床观察与护理参加人员：查房内容：魏道琳： 今天很感谢各位专家及同事能在百忙中抽空参加我呼吸科组织的护理查房，这次由我科 （科护士长 资浅护士俞伟（指导老师杨亚婷护士长助理）为大家进行主查，下面我们开始！副主任护师）俞伟： 尊敬的各位专家、各位老师，大家下午好！下面就让我们开始今天的查房，首先，我想和大 (护士) 家共同分享一份病例： 陈华林，男，49岁，住院号：201228855，一月前无明显诱因下出现畏寒发热，伴有全身乏力，干咳，少量白痰，阜阳当地医院住院期间病情反复，最高体温超过39 。C，胸部CT提示：两肺多发结节影。近一月体重下降约五公斤，于11月10入住我科。入院时：神志清楚，精神萎靡， 扶入病房,测 T 38.7，P 98次/分，R 21次/分，BP 120/84mmHg ，SPO2:91%(未吸氧），其他体格检查均未见异常。院外实验室及其他辅助检查：2012.10.30 血常规示：白细胞 ：5.72*10*9/L 中性粒细胞 %：80.41% 余各项正常。2012.11.1 腹部B超示：胆囊炎、脾脏稍增厚、胃炎.2012.11.4 肝肾功能示：ALT:319 IU/L AST:179 IU/L2012.11.4 肿瘤指标均为正常。2012.11.4 凝血五项示：PT 15.8s D-二聚体：2.77ug/ml2012.11.6 免疫学指标均为阴性。2012.11.6 PPD实验阴性。2012.11.6 胸部CT示：两肺多发结节。初步诊断：发热，不明原因；肺内结节影性质待查；肝功能不全入院后：2012.11.11最高体温39.5 。C，解红色稀便，大便常规提示：隐血+ 白细胞 ：2.92*10*9/L ，中性粒细胞 % ：64.96%凝血五项：凝血酶原时间（PT）21.5S（正常值：1114S） 国际化标准值：1.69（正常值：0.81.2） 活化部分凝血酶时间（APTT）:43.4S（正常值：2537S）纤维蛋白原FIB:1.27 g/L（正常值：24g/l）凝血酶时间(TT)：26.1S（正常值：1618S） D-二聚体：2.78ug/ml（正常值：00.6ug/ml） PLT正常血生化：白蛋白 31.9g/L ALT:1450 IU/L AST:1140 IU/L请消化科会诊，考虑肝损待查，消化道出血，发热待查，医嘱给予抑酸保肝对症治疗感染科会诊，考虑病毒性肝炎？肺部感染，应激性溃疡？建议抑酸保肝、止血、抗感染、给予新鲜血浆对症治疗晚6点，SPO278%（未吸氧）,给予氧气吸入、重症监护，急查血气：PH 7.49，PCO229mmHg，PO251mmHg当日胸部CT提示：双肺多发结节灶性质待定，两侧胸腔积液，腹腔少量积液、胆囊窝积液待排2012.11.12最高T39.7，解红色稀便一次，白细胞 2.83*10*9/L，中性粒细胞 % 65.70% 余各项正常。PLT正常查凝血五项：PT 21.7 S 国际化标准值：1.71 APTT:44.1S FIB:0.88g/L 凝血酶时间：23S D-二聚体：未查血生化：白蛋白 29.7g/L ALT:1188 IU/L AST:975 IU/L C-反应蛋白12.4g/L骨穿排除血液系统疾病 ，医嘱予冷沉淀 6单位2012.11.13 T39.3 。C 解黑便一次 并主诉腹胀查凝血五项：PT ：19.6 S 国际化标准值：1.52 APTT:39.5 SFIB:1.0 g/L 凝血酶时间：26.9S D-二聚体：1.69 ug/ml血生化：白细胞 2.32 *10*9/L 中性粒细胞 % 72.70%PLT 99 *10*9/L 医嘱冷沉淀 4 单位2012.11.14 T39.1 。C 解血便一次 查凝血五项：PT ：19.3 S国际化标准值：1.50 APTT:39.7S FIB:0.96 g/L凝血酶时间：24.9 SD-二聚体：2.14ug/ml 血生化：白蛋白 29.4g/L ALT:856 IU/L AST:617 IU/L腹部B超：肝脾肿大，门静脉增宽 ，腹水，右侧少量胸腔积液2012.11.15出现病情变化，大便隐血：+，出现血尿，病危，记录出入量，FIB:0.7 g/L，D-二聚体：3.39ug/ml，白蛋白 20g/L ，PLT 62 *10*9/L 当日请安医专家会诊：考虑1、立克次氏体感染 2、伤寒3、侵袭性真菌病患者BP开始出现下降96/61mmHg，医嘱予输注血浆2单位2012.11.16 T 42。C ，解血便三次 ，咯鲜血一次 ，全身皮疹按之褪色 ，腹部彭隆，叩诊鼓音，轻压痛。口腔护理出现触及口腔黏膜即出血 ，SPO278%（吸氧6L/min） R：35次/分。查凝血五项：PT ：24.9S国际化标准值：1.96APTT:51.2S FIB:0.65 g/L 凝血酶时间：30.8 S D-二聚体：3.69ug/ml 血生化： WBC：3.06 *10*9/L 中性粒细胞%：75.1% PLT：62 *10*9/L医嘱冷沉淀10单位。请血液科会诊：考虑DIC，建议转ICU患者于2012.11.16 16:10转入ICU。后续追踪：患者转ICU后病情继续恶化，家属当日即放弃治疗，并于回家途中死亡。患者11.17骨穿结果示：疑似恶性淋巴瘤。俞伟： 患者最终死于DIC，就此导入我们今天查房的主题：弥漫性血管内凝血的临床观察与护理。（护士） 此次查房的目标：1、熟悉DIC发病机制；2、了解DIC的病因及诱因；3、掌握DIC相关的治疗；4、掌握DIC临床观察与护理。有哪位老师回答一下DIC的定义？ 龙丹： 弥漫性血管内凝血是一种在严重原发病基础上以机体广泛的微血栓形成，伴随发性纤维蛋白溶（护士） 解亢进为特征的获得性全身性血栓-出血综合征。 俞伟： 龙丹回答的很正确，其实DIC的本质就是血液系统中的凝血-抗凝系统的动态平衡被打破，最（护士） 终表现为凝血力量超过了抗凝力量。提到这些，我们有必要回顾某些基本知识。首先，从血液的基本成分开始，血液的基本成分包括哪些？杨亚婷： 这个问题由我来回答一下：首先，血液主要由血细胞和血浆组成；血细胞主要包扩白细胞、(护士长助理 红细胞及血小板，其中白细胞分类很多，具有免疫功能。红细胞具有携O2和CO2护师) 功能。血小板相对来说是数目最少的，它参与血栓的形成，具有凝血功能。血浆相当于结缔组织的细胞间质，其中除含有大量的水分外，还有无机盐、纤维蛋白原、蛋白、酶、激素、各种凝血因子、营养物质、代谢产物等，这些物质均具有重要的生理功能，其中纤维蛋白原及凝血因子都参与凝血过程。 俞伟： 杨老师回答的很系统、很全面，在这里我想通过一张图片让大家更直观的认识血液的基本成分。 （护士） 不知道大家有没有考虑过，当血液成分发生变化时会引什么后果？这里，我们大家再来复习一些基本概念：凝血？请王锐老师回答一下，何为凝血？王锐： 凝血：即血液凝固，指血液由流动的液体状态变成不能流动的胶凝状态的过程，是生理性止血（护师） 的重要环节。大体分为三个阶段：凝血酶原激活物的形成-凝血酶形成-纤维蛋白原形成。俞伟： 凝血的基本过程是一系列蛋白质的有限水解过程，它的实质就是血浆中的可溶性纤维蛋白原变（护士） 成不溶性的纤维蛋白的过程，王锐老师也把凝血的三个阶段表述出来了。根据凝血酶原激活物形成的始动途径和参与因子的不同，可将凝血分为内源性凝血和外源性凝血两条途径。内源性凝血主要是内皮细胞的损伤导致凝血因子被激活，而促使凝血酶原酶被激活，继而激发凝血过程。外源性凝血途径是有明显的组织损伤，如产科妊娠中羊水栓塞、前置胎盘等，外科手术中的严重创伤等导致组织因子(组织因子由263个氨基酸残基组成，一般不参与血液循环，只有血管壁的完整性破坏，致使组织因子释放)释放入血而激发凝血的级联反应。既然凝血了，为什么又会出血呢？我们知道人体是个很奇妙的东西，当血液系统中凝血机制被激活同时也启动的抗凝的力量，因为机体要保持动态平衡。凝血过后，不溶的纤维蛋白在纤维酶原的激活作用下降解为维蛋白原降解产物（FDP）,即出现了出血症状。通过简单回顾凝血、出血的过程，我们可以更好的理解DIC的发生机制了，首先，我们需要知道，DIC并非一种独立的疾病，而是继发于严重疾病的基础上发生的病理过程。DIC的常见病因： 首先，1.感染性疾病2.恶性肿瘤3.病理产科4.外科大手术及严重创伤5.其他内科与儿科疾病；其次，诱因：1.休克：休克为DIC的表现，也是诱因；2.酸中毒3.单核-巨噬系统功能受抑4.缺氧5.妊娠。只有在某些致病因素的作用下，打破了凝血与抗凝之间的动态平衡，从而引起最终以DIC为表现的机制触发。DIC的机制与前面提到的凝血-出血过程不同的是：除了凝血因子的参与还有血小板的参与，当机体损伤时，首当其冲的是血小板参与凝血过程（血小板计数减少是DIC最常见而且重要的实验异常，若血小板计数正常则诊断难以成立），随着凝血与抗凝的不断进行，凝血因子、血小板逐渐消耗及继发性纤溶亢进，最终表现为出血症状。我们回看病例，对于该患者入院时白细胞数减少明显，C-反应蛋白高，表明感染（病因），11.11患者出现SPO2下降，急查血气：PH 7.49，PCO229mmHg，PO251mmHg，表明存在缺氧症状（诱因），而且患者入院即存在严重的肝功能损害，我们要了解大部分凝血因子（除了存在于组织）是通过肝脏合成的，患者本身疾病因素刺激及参与凝血物质来源减少，并伴随本身机体现存的凝血物质逐渐消耗，患者最终出项出血、溶血等症状。到这里不知道大家是否考虑：我们应该通过哪些检验指标及时预见有DIC的发生？陈玮： 我们可以通过凝血五项、血小板计数、D-二聚体早期预见，其中凝血五项包括：凝血酶时间（TT）（护师） 凝血酶原时间（PT）、国际化标准值、活化部分凝血酶时间（APTT）、纤维蛋白原(FIB)俞伟： 很好，这里有一张表格供大家参考：我们很直观的看出该患者从11月11日开始至16日凝血时间(TT)是逐渐延长的，FIB及PLT是逐渐减少的，表明凝血因子大量消耗，出现供应不足。D-二聚体增高表明患者体内有纤维蛋白的形成及继发性纤溶的发生，种种指标表明，开始出现出血现象。诊断DIC需要有原发病、实验室指标及临床表现，刚刚我也提到患者是在感染的基础上引发DIC的，那DIC的分期又有哪些？荚娟华： 1、临床前期亦称前DIC，指在基础病因下体内凝血纤溶系统发生一系列变化，尚未出现典的型（护士） 症状和体征，处于一种亚临床状态，此期血液呈高凝状态、血小板活化、凝血过程已开始但尚无广泛的微血栓形成，纤溶过程尚未或刚刚启动，血小板、凝血因子的消耗均不明显，此时如果及时识别，对DIC的防治有重要意义。 2、早期：属于病理过程中的初发性高凝期；3、中期：属于病理过程中的消耗性低凝期；4、后期：属于病理过程中的继发性纤溶亢进期。 俞伟： DIC的前期及早期的临床表现也如荚老师所述，无典型的症状和体征，仅是血液呈高凝状态及微（护士） 血栓的形成。对于该患者院外体温持续超过39，D-二聚体2.77ug/ml，表明血液处于一种高凝状态，我们回顾对该患者的病程记录及护理记录，并没有微血栓症状相关的观察，仅仅针对患者持续体温过高而给予护理措施，从而忽略了其他方面的观察，这也是我们护理过程中的不足之处。做好护理前，我们有必要了解医生的治疗方案：DIC的治疗主要包括：1治疗原发病、消除诱因：原发病的治疗是终止DIC病理过程的关键。2抗凝治疗（早期）：抗凝治疗是阻断DIC病理过程最重要的措施之一，早期抗凝（是在治疗原发病的基础上）减少了凝血因子的大量消耗，阻断的DIC机制链的延续。3、血小板及凝血因子补充。4、抗纤溶蛋白纤溶解药物。5、溶栓疗法。6、其他治疗：如肾上腺皮质激素、抑制白细胞-血管内皮细胞反应、保护单核-吞噬细胞系统的功能。该患者给予治疗：抗感染抑酸保肝止血补液，未给予抗凝治疗，主要是医生考虑患者入院肝功能损害严重，存在消化道出血且进行性加重。对于DIC早期临床表现有哪些是我们需要注意的呢？陈玮： 微血栓形成的观察，包括：皮肤黏膜的观察：早期有无淤血、瘀斑；有无心跳加快、心功能不 (护师) 全表现；呼吸加快、SPO2下降等；有无少尿、无尿等表现以及神志方面的改变等。俞伟： 患者住院过程中出现血尿，神志清楚，我们自身知识的缺乏，未能及早预见。在者患者入院已（护士） 经处于疾病的中晚期，患者11.11-16日反复血便，并伴加重，于15日出现全身皮疹、血尿，16日晨口腔护理触及黏膜即出血，并伴咯血。凝血五项中FIB逐渐下降，其余均处于增高趋势。PLT逐渐下降，D-二聚体 显著增高。患者出现多脏器衰竭症状，溶血（寒颤高热、黄疸、血红蛋白尿）、休克等症状，患者出现的护理问题主要：消化道出血，低效型呼吸形态，有窒息的危险，DIC。 针对患者出现的问题，我们均给予的相应护理措施：1、消化道出血：严密观察黑便的变化，记录量、性质；严密监测生命体征的变化；卧床休息；指导避免使用粗纤维的蔬菜、刺激性食物。2、DIC的护理：（1）病情观察：生命体征观察：重症监护，持续观察T、P、R、BP、SPO2，必要时手工测量，以便与仪器测量值相对比。准确记录24h出入量，特别是尿量的色、质、量的变化。必要时测量CVP，根据CVP检查结果并结合尿量调节输液速度。出血倾向观察：避免身体碰撞，观察皮肤黏膜下出血的情况；观察患者皮肤及口腔黏膜有无出血；尽早发现有无颅内出血、消化系统出血、泌尿系统的出血等；微循环障碍的观察：因DIC形成的大量微小栓子，栓塞双下肢微血管，导致双下肢组织缺血、缺氧、坏死。观察双下肢枝端温度、感觉、血液循环及运动情况；高凝状态和栓塞的观察；静脉采血发现血液凝固-高凝状态；腰痛、血尿、少尿-肾栓塞；胸闷、发绀、呼吸困难-肺栓塞；头痛、昏迷、抽搐-脑栓塞；实验室检查的检测：动态检测血常规、血小板、血红蛋白浓度、全血细胞计数、凝血功能指标、血尿素氮、肌酐以及功能参数。（2）出血护理：皮肤：皮肤布满瘀点、瘀斑并融合成片，应用悬浮床，保持皮肤清洁、干燥，勿搔抓，每2h翻身一次；操作：尽量减少有创性检查和治疗。穿刺点应避开瘀点、瘀斑、止血带不宜结扎过紧，血管不充盈时禁止拍打挤压。操作后压迫穿刺点部位5min，肌肉注射必须深入深部肌层，注射后应压迫1-2min或更长时间，输液拔针时延长按压时间；便血的护理：准确记录量、色、质的变化；血尿时嘱多饮水，小苏打碱化尿液；必要时禁食，出血停止给予流质、半流质无渣饮食。呕血、咯血时保持镇静，卧床休息，头偏向一侧，备好吸引器，保持呼吸道通畅，防止窒息。预防控制感染：患者白细胞低下时可采取保护性隔离措施，防止交叉感染；做好口腔护理，清楚口腔异味。出现烦躁不安，剧烈头痛、恶心呕吐，提示颅内出血，立即报告医生，将患者平卧，头偏向一侧，吸氧、保持呼吸道通畅。出血量多，需立即备血：输血时严格掌握输血规范及急救的护理。高热患者实行高热护理常规，避免用酒精擦浴及引起白细胞减少的退热药物。俞伟： 通过这个病人吸取的教训，我有一些想法和大家分享一下：1.不要忽视每个患者的院前病史（护士） ，准确做好每项生命体征的监测。2.丰富自身的理论知识及临床经验，早期预见潜在问题。3.重视每个诊断未明确的患者，切实做好整体护理。以上是我查房的主要内容，请各位专家点评！ 魏道琳： 我来点评一下：首先，这个查房准备的很仓促，俞伟也是第一次查房，难免有些紧张（科护士长 总体表现还是不错的。这里我想补充一点，DIC诊断的有效指标是：D-二聚体，FDP，3P副主任护师）实验。一个患者如果出现三个系统出血即提示DIC,对照该患者病程：1、呼吸系统损伤：咯血；2、消化道系统损伤：便血；3、泌尿系统损伤：血尿。对于该患者能否给予抗凝治疗呢？因为患者入院时已存在严重的肝功能损害，自身凝血因子严重不足，我们医生也是考虑到这一点而未给予肝素抗凝，这一个序贯性反应，这反而会加重患者出血症状。对于该患者，我个人认为感染原因导致DIC比较符合，对于患者肝功能严重损害，我们不能排除是肝功能损害引起的DIC还是由于患者出现DIC导致肝功能损害，这是值得我们后期深思的。最后，我还要纠正一下，下次查房过程中避免口语化，要应用专业术语。陆宏： 感触很深，关于该疾病，本身诊断就有困难，对于疑似恶性淋巴瘤的诊断，靠骨穿骨穿病（科护士长 理涂片确诊有所牵强，我个人同意魏护士长的说法，觉得是感染原因引起的。整个查房， 主管护师） 我觉得护理措施很全面，能够结合该患者出血症状给予相关护理措施。我想给出的建议是：查房时能够把各项凝血指标的正常值也体现出来，让我们大家能够更深刻的认识，更直观的对比患者检验指标异常情况。罗在琼： 总体来说还是不错的，PPT制作的也很好；只是建议查房时可针对某一点，如休克时应（科护士长 重点监测哪些，测CVP时是否有深静脉穿刺等等。中心静脉压（CVP）是指右心房及上、主管护师） 下腔静脉胸腔段的压力。CVP正常值为049118kPa（6一12cmH2O），降低与增高均有重要临床意义。如休克病人CVP098kPa，则表示容量血管过度收缩或有心力衰竭的可能，应控制输液速度或采取其他相应措施。若CVP147一196kPa表示有明显心力衰竭，且有发生肺水肿的危险，应暂停输液或严格控制输液速度，并给予速效洋地黄制