小剂量布比卡因硬腰联合麻醉应用于剖宫产术的回顾分析.doc

小剂量布比卡因硬腰联合麻醉应用于剖宫产术的回顾分析作者：李书迎单位：277600山东微山县人民医院【摘要】目的回顾剖宫产术的麻醉处理过程，总结临床经验。方法：对3520例剖宫产术实施小剂量布比卡因硬腰联合麻醉。结果：全组病例经麻醉处理后，安全完成手术，无麻醉后遗症发生。结论：5.67.5mg布比卡因硬腰联合麻醉阻滞完善，可安全应用于剖宫产术。 【关键词】 布比卡因 硬腰联合麻醉 剖宫产 资料与方法2005年1月2008年12月我院实行剖宫产术3 520例，产妇年龄2042岁，体重56112kg。ASA级或级。血小板计数>76×109/L。合并心肌炎3例，胎盘早剥5例，妊娠高血压56例，排除产前子痫和血小板计数低等腰麻禁忌证。麻醉方法：术前地西洋10mg肌注。产妇进入手术室，常规吸氧。监测ECG、BP、HP和SPO2。开放上肢静脉，快速输注林格氏注液500ml。选L23椎间隙穿刺，达硬膜外腔后，置入25号腰穿针，见脑脊液流出时，经腰麻针注入0.375%布比卡因(0.75%布比卡因1ml加生理盐水1ml)1.52ml，速度0.1ml/秒。布比卡因含量为5.67.5mg，注药时如产妇出现异常感觉，停止注药，退出腰麻针，头向置入硬膜外导管。麻醉平面达不到要求者，硬麻外腔注入2%利多卡因35ml。对不见脑脊液回流而有突破感者，仍常规注入腰麻药，无腰麻征象者，经硬膜外腔注入利多卡因。收缩压下降30%或低于90mmHg为低血压，将胎儿向左侧推动，血压不回升者用麻黄素10mg。心率<60次/分为心动过缓，低于55次/分，静注阿托品0.5mg。术中输入晶体液、胶体液约1 500ml。术毕行硬膜外镇痛。观察项目：连续监测ECG、BP、HP和SPO2。以导皮针针刺皮肤测定麻醉平面。麻醉效果评定：优：麻醉阻滞完善，镇痛和肌松良好;良：产妇有轻度不适，无明显疼痛，肌松尚可，需辅用强化药完成手术;差：有明显牵拉痛，腹肌紧张，需用全麻药完成手术。记录麻醉并发症和不良反应，如低血压、恶心、呕吐。术后头痛，神经系统并发症，如下肢感觉、运动功能、神经毒性等。结 果麻醉后197例(5.6%)产妇出现低血压，70例(2%)需用麻黄素干预，127例均在调整产妇体位和加快输液后使血压回升。心动过缓96例(2.7%)，阿托品干预者35例(1%)。麻醉效果，优：3 313例(94.1%)，良：154例(4.5%)，差：53例(1.5%)。麻醉后不良反应及术后并发症：恶心呕吐15例(4.3%)，头痛7例(0.2%)，神经毒性0例，短暂神经症(TNS)8例(0.2%)。讨 论为提高麻醉安全性，如何防止麻醉并发症一直是研究的课题。布比卡因是酰胺类长效局麻药，具有较高的蛋白结合率，胎盘转运率较低，从椎管内进入母血的布比卡因只有极少量进入胎儿。因此临床常用的低浓度布比卡因用于产科麻醉对胎儿没有影响。布比卡因的神经毒性低于利多卡因和丁卡因1，再由于价格因素，布比卡因仍是产科常用的局麻药。采用最小有效剂量与最低有效浓度的局麻药。预防马尾综合征和短暂神经征(TNS)。马尾综合征为腰麻后神经毒性致大、小便失禁、会阴部感觉缺失或下肢运动功能减弱，本组无病例发生。TNS为腰麻后出现的单侧或双侧臀部、背部疼痛，部分患者放射至大腿前部或后部。本组有8例TNS发生，在术后35天恢复正常。理论上任何局麻药都不能完全避免神经毒性的发生。回顾分析认为，小剂量局麻药明显减少TNS的发生，且有症状者恢复较快。我院0.375%布比卡因配方为0.75%布比卡因加生理盐水1ml，为等比重溶液。没有加入10%葡萄糖和麻黄素，因为10%葡萄糖为高渗液，也会对脊神经有一些损伤，麻黄素虽无直接的神经毒性，但可增强局麻药引起的神经损伤，且腰麻后应用麻黄素的几率并不高，不必常规使用。在穿刺过程中，放置腰麻针出现下肢疼痛或注药时有神经异常感觉应立即停止注药，放弃腰麻2，症状消失者，可用硬膜外麻醉，如疼痛持续存在，应在全身麻醉下手术，防止脊神经损伤。腰硬联合麻醉时，向硬膜外腔注入局麻药可引起麻醉平面进一步扩展。这种扩展可因为局麻药经腰麻针穿刺硬膜后留下的孔隙渗入到蛛网膜下腔引起(称渗漏作用)。也可由于注入局麻药后硬膜外腔的容积增加，使蛛网膜下腔的脑脊液容积相对减少，局麻药在脑脊液的扩散作用增加所致(称容量效应)。因此，腰麻平面不够时，经硬膜外腔注入少量局麻药，即可增加麻醉平面12个脊髓节段。如腰麻无效果，单用硬膜外麻醉，应采用少量、分次用药的原则，防止麻醉平面过于广泛。循环稳定是确保母婴安全的关键。通过快速补液和严密监测，可预防和及时纠正手术中的血液动力学变化3。由于布比卡因剂量较小，对血压变化者调整体位，且通过上肢静脉补充晶体液及胶体液，使低血压发生率和使用麻黄素干预者较少。回顾分析认为，0.375%布比卡因5.67.5mg腰硬联合麻醉，可满足剖宫产手术的需求，循环稳定，并发症少，值得临床推广应用。【参考文献】 1 刘万枫,王珊娟,杭燕南.椎管内麻醉后神经并发症.临床麻醉学杂志,2009,25：85-86.2 王伟芝,张彩云,刘振海.腰-硬联合麻醉致脊髓栓系、病人截瘫的临床分析.临床麻醉