PEEP递增的肺复张法治疗创伤性湿肺的临床研究.docVIP

N PEEP递增的肺复张法治疗创伤性湿肺的临床研究福建省立医院重症外科(350001) 周晓芬 于荣国 龚书榕 叶勇 顾恩郁【摘 要】 目的 探讨PEEP递增的肺复张法在严重创伤性湿肺病人治疗中的意义。 方法 在15例严重创伤性湿肺患者，比较应用PEEP递增的肺复张法治疗前后氧合指数(PaO2/FiO2) 、呼吸次数的变化。结果 以PEEP递增的肺复张法治疗后患者的氧合指数(PaO2/FiO2)较治疗前明显升高（P 0.01)，治疗后患者的呼吸次数较治疗前明显减少（P 0.01)。结论：PEEP递增的肺复张法能改善严重创伤性湿肺病人的氧合。【关键词】 创伤性湿肺；肺复张；呼气末正压通气Clinical research on treatment of traumatic wet lung using positive end-expiratory pressure increased lung treatmentZHOU Xiaofen, YU Rongguo , Gong Shurong, Ye Yong, Gu Enyu. Departrnent of Surgery International Unit, Fujian Provincial Hospital,Fuzhou,350000, China【Abstract】 Objective To discuss the significance of PEEP increased lung treatment in serious traumatic wet lung. Methods we observed 15 cases of serious traumatic wet lung. Before using PEEP increased lung treatment, we recorded the oxygenation indexs and respiratory rates. After using PEEP increased lung treatment, we recorded the oxygenation indexs and respiratory rates again. At last, we compared the datas at different times. Result After using PEEP increased lung treatment, the oxygenation indexs were significantly higher than before treatment (P 0.01). After using PEEP increased lung treatment, the respiratory rates were significantly lower than before treatment too(P 90mmHg。其余15例患者循环稳定，其中气胸患者的胸腔闭式引流瓶内未见明显气体引出。但因低氧血症纠正不理想，呼吸次数25次/ min；PaO2 10%）的最小PEEP维持。同样采取SIMV+压力支持+PEEP模式，调整Fi02为35%；潮气量(VT) ml/kg；呼吸频率(RR ) 12次/min；PS 14 cmH2；1:E 1:1.5。1. 3 观察指标： 记录该15例患者肺复张治疗前和治疗后2小时的呼吸次数、PaO2值、PaCO2、SpO2 值。用美国 Instrumentation Laboratory 的 Premier 3000 型血气生化分析仪检测动脉血得出数据。1. 4 统计学处理： 采用SPSS软件包做统计学处理。所有实验结果用均数标准差(s )表示，采用t检验， P0. 01为有显著性差别。2 结果 以PEEP递增的肺复张法治疗后患者的氧合指数(PaO2/FiO2)较治疗前明显升高，差异有统计学意义（P 0.01)，治疗后患者的呼吸次数较治疗前减少，差异有统计学意义（P 0.01) ，见表1。操作过程中患者耐受性良好，未发生心律失常，血压、心率无明显变化，SpO2不低于90%，无新出现气胸。表1 PEEP递增的肺复张法治疗前后各项监测指标的变化(s ) 例数（例） PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg） SpO2（%） 氧合指数（mmHg） 呼吸频次（次/分）治疗前 15 80.474.76 35.677.64 91.01.13 201.1711.91 31.803.23治疗后2小时 15 145.805.31* 39.202.14 99.331.40* 416.5615.17* 15.402.16*注：*与治疗前比较，P10%）的最小PEEP。依据我科以往治疗经验，我们根据临床实际病例中测定不会引起PaO2明显下降的最小PEEP来维持。我们得出的结果是：以PEEP递增的肺复张法并以合适PEEP维持治疗后患者的氧合指数较治疗前明显升高，差异有统计学意义。目前还没有评价“肺开放”效果的理想指标。因危重病患者用CT法测肺组织密度可行性低，临床上多采用测动脉血氧合状况。目前多数学者认为RM后PaO2/FiO2400mmHg或反复RM后PaO2/FiO2的变化5%，则认为达到完全复张。上述病例中93.33 %病人可达到此标准。我们认识到：(1)在治疗重症创伤性湿肺时，要应用肺复张手法(RM)开放萎陷肺泡，肺复张后用适当PEEP维持肺泡开放。(2) 肺复张的两要素是开放压和时间 ，萎陷肺泡复张需要一定较高的开放压。临床常用的压力为30 45cmH2O，有的可达6070cmH2O，个别甚至更高。常用持续时间为2060s，有的可达2 min，个别甚至大于5min。操作过程中保持气道平台压低于30 cmH2O 。(3) 在操作过程中适当镇静能避免患者过度紧张，避免人机对抗。(3) 对于无明显心功能异常、循环平稳者，可以耐受较高的PFFP。上述6例合并有血气胸者，在行胸腔闭式引流的适当处理后，RM治疗并没有增加新的肺损伤。而其余无气胸的9例，在治疗后均未发生气胸等并发症。结合国内外的临床研究和动物实验，我们认为PEEP递增的肺复张法是治疗严重创伤性湿肺的有效手段。肺复张术中PEEP应用水平、效果、副反应受诸多因素的影响，必须针对采用“个体化”的通气策略才能改善治疗效果。如何实施肺复张策略才能达到最理想的效果仍存在很大争议。不同的病人、不同的病因和疾病发展的不同阶段，复张安全性仍有待于进一步研究。 参 考 文 献1马晓春，王辰，方强，等急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）中国实用外科杂志，2007,27（01）：0010062 易丽小潮气量通气及肺复张法对急性呼吸窘迫综合征疗效的影响中国危重病急救医学，2005，17：472476 Jeffrey M.Positive endexpiratory pressure after a recruitment maneuver prevents both alveolar collapse and recruitment/derecruimentAm J Respir Crit Care Med,2003,167:162016264 Gee Y S，Jong W Y，Sang J P，et alA practical protocol for titrating “optimal” PEEP in acute lung injury:recruitment maneuver