子宫肌瘤阴式剔除术的治疗体会.doc

子宫肌瘤阴式剔除术的治疗体会作者：吴燕琴单位：311406 浙江，富阳市万市人民医院【摘要】 目的 探讨子宫肌瘤阴式剔除术的应用价值。方法 45例子宫肌瘤患者均采用子宫肌瘤阴式剔除术，术后常规应用抗生素治疗，并随访36个月。结果 45例患者手术均获成功，手术时间42141 min，平均（55±30）min，术中出血量50500 ml，平均（100±50）ml，术后排气时间1145 h，平均（16.5±4.5）h，术后住院57天，平均5.8天。无中转开腹，无膀胱、输尿管、直肠损伤，随访疗效满意。结论 子宫肌瘤阴式剔除术操作时间短，是一种具有创伤小、恢复快、无需昂贵设备、腹壁无瘢痕、经济有效且能保留子宫的手术方法，适合各级医院推广使用。 【关键词】 子宫肌瘤 剔除术 经阴道手术子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，好发于3050岁妇女，发病率约20%1。常见的术式是开腹进行子宫肌瘤剔除或子宫切除。随着微创理念在妇产科领域引入，子宫肌瘤的阴式手术显示其突出优点。我院2004年1月至2008年2月行子宫肌瘤阴式剔除术45例，取得良好效果，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组患者共45例，年龄2247岁，平均（34±1.8）岁；产次02次；单发肌瘤28例，多发肌瘤17例；肌瘤直径411 cm；单个肌瘤直径6 cm 11例，其中5例肌瘤直径8 cm。超声证实肌瘤位于子宫前壁的浆膜下或肌壁间，术前行宫颈细胞学检查以除外宫颈病变，月经不正常或放宫内节育器者先行诊断性刮宫或取环同时诊刮除外内膜病变。 1.2 手术方法 所有患者手术均在月经后37天施行，术前3天阴道擦洗，清洁阴道。全部采用腰硬联合麻醉，患者取膀胱截石位，常规术野消毒、铺巾、导尿。放置阴道拉钩，确保手术视野清晰。钳夹宫颈前唇，确定膀胱沟位置，自此处在阴道前壁注射肾上腺素稀释液(用生理盐水稀释至120万)，深达膀胱宫颈间隙，在注射部位横向切开阴道壁，宫颈钳夹持切开之阴道黏膜正中，分离膀胱宫颈间隙，上推膀胱至膀胱子宫反折处。用手探查子宫、附件及盆腔情况后，用皮钳钳住肌瘤凸起的宫体组织，牵拉使其暴露于前或后穹隆的阴道切口处，于肌瘤凸出部位纵行切开子宫浆膜层深达肌瘤组织，钝性分离出肌瘤，如肌瘤较大、较深，可用子宫提拉协助行碎瘤术将肌瘤分次剥出，一般肌瘤剔除后，子宫体位缩小可以将子宫从阴道切口将宫体翻出，充分暴露子宫切口，用1号可吸收缝线内“8”字间断合层缝合子宫切口，如子宫仍较大，不易将子宫体翻出阴道切口，亦用皮钳钳住子宫切缘暴露于阴道切口处，即可缝合子宫切口;合并有卵巢囊肿行卵巢囊肿剔除，探查子宫切口无活动性出血后，将子宫从阴道切口处还纳回腹腔;连续缝合反折腹膜及阴道壁，盆腔放置引流管，阴道内置纱布，放置导尿管，术毕。术后常规静脉滴注抗生素3天，术后6 h进半流质饮食，24 h后取出阴道纱布及导尿管。盆腔引流量≤50 ml/d时拔出引流管。术后1、3、6个月门诊复查，随诊。 2 结果 45例患者手术均获成功，无中转开腹，无膀胱、输尿管、直肠损伤，无血肿发生。其中单发肌瘤28例，多发肌瘤17例，手术时间42141 min，平均（55±30）min，术中出血量50500 ml，平均（100±50）ml。术后体温均未超过38.5 ，4872 h恢复正常。术后住院57天，平均5.8天。术后病理报告均为子宫平滑肌瘤。随访36个月，因症状明显而手术者术后症状全部缓解，无下腹不适及坠胀感，性生活无不适感，常规超声检查未发现异常。 3 讨论 3.1 子宫肌瘤阴式剔除术的优点 随着微创手术在妇产科领域内的深入开展，探讨创伤小、恢复快、手术质量高的术式是妇产科领域内的热点话题2。腹腔镜的发展是外、妇科手术发展的一大趋势，但因其需特殊器械且手术费用高，我国尤其是贫困地区的医院不能普及，且患者因经济原因不能全部接受。本组病例经阴道行子宫肌瘤剔除术，经宫颈前或后穹隆宫颈阴道交界阴道壁切口打开反折腹膜进入腹腔，与腹式手术对比，对腹腔干扰少，且从盆腔最低处打开腹膜切口，发生黏连机会少3，且无腹壁切口，避免了腹部遗留瘢痕，疼痛轻，对术后恢复性生活无不良影响，在性美学观念不断进步的时代，符合患者及其配偶的审美愿望，又给患者保留了生殖器官及其功能，符合微创手术的原则3。 3.2 子宫肌瘤阴式剔除术的可行性及安全性 我院在开展阴式子宫切除的基础上开展此项手术45例均获成功，无一例中转开腹，无一例致脏器损伤，体会如下：（1）选择合适的病例。子宫活动度好，子宫≤15周者，手术较容易4；对一些盆腔粘连、巨大子宫肌瘤、阴道狭窄的患者，最好行腹式或腹腔镜下肌瘤剔除术。因此术前必须进行详尽的妇科检查及超声检查，了解肌瘤大小、数目、部位及盆腔是否黏连等。（2）根据肌瘤部位选择合适切口。肌瘤主体在前壁选择前穹隆切口，肌瘤主体在后壁选择阴道后穹隆切口，同时熟练掌握子宫与周围脏器的解剖结构，正确分离膀胱宫颈间隙及宫颈直肠间隙，顺利找到并打开前后腹膜进入盆腔是手术成功的关键。（3）手术者具备熟练的阴式手术技巧是手术成功的保障。肌瘤越大、手术困难越大，必要时要采取肌瘤劈开、碎解、去核等方法，多可经阴道安全切除。（4）肌瘤靠宫底时要用10号丝线缝合子宫前或后壁牵拉子宫。缝合肌层要多，以免缝线拉裂缝线部位，这样可减少子宫损伤及出血量。（5）缝合创面时避免留死腔，以免血肿形成。（6）术后放置软胶管引流，可了解子宫内出血情况，并可排出盆腔引流液，减少术后并发症发生率。 3.3 子宫肌瘤阴式剔除术的前景展望 子宫不仅是性激素的靶器官，有产生月经和孕育胎儿的功能，本身还能分泌多种激素和生物活性物质4，参与许多生殖生理及病理过程。子宫切除后，促性腺激素水平逐渐升高，尤其是FSH升高明显。循环持续高水平的FSH对卵巢自身受体起降调节作用，使卵巢内残留的卵泡功能处于抑制状态，并进一步衰退5。与此同时，E2水平逐渐下降，其原因是子宫切除后，子宫内的甾体激素受体丧失，扰乱了受体作用周期，不能维持平衡的受体关系6，经阴道子宫肌瘤剔除术，不仅保留了完整的器官，更重要的是维持了正常的生理及生殖功能，保持了盆底解剖结构的完整性，维护了女性身体及精神特征。因而，经阴道肌瘤剔除术是一种新的子宫肌瘤剔除术式，尤其对年轻患者具有特别的意义，而且操作简单，安全可靠，适合各级医院推广使用。【参考文献】1 丰有吉，沈铿.妇产科学.北京：人民卫生出版社，2005，322.2 关玉英.保留子宫的子宫肌瘤微创治疗.微创医学，2006，1（13）：201-203.3 柳怡，张林，付稼虹，等.非脱垂子宫阴式子宫全切除术75例临床分析.华西医学，2006，21（3）：563-564.4 Stewart EA,Faur AV,Wise LA,et al.Predictors of subsequent sutgeryfor uterine leiomyomata after abdominalmyomec-tomy.Obstet Gy-neco,2002,99：4