关节痛的诊治思路.ppt

关节痛的诊治思路 兰州大学第二医院风湿免疫科沈海丽 关节炎与关节痛 关节炎 主观症状AND客观表现关节痛 主观感觉BUT无客观异常 关节痛诊治思路 疾病的解剖定位 关节或非关节病理过程的本质 炎性或非炎性受累程度 单关节多关节局部广泛确定病程 急性或慢性累及部位 外周 中轴 均有发病顺序 增加 游走 间歇伴发其他表现 关节痛诊治思路 疾病的解剖定位 关节或非关节病理过程的本质 炎性或非炎性受累程度 单关节多关节局部广泛确定病程 急性或慢性累及部位 外周 中轴 均有发病顺序 增加 游走 间歇伴发其他表现 疾病的解剖定位 查体鉴别 疾病的解剖定位 影响关节附属结构的疾病鉴别 关节痛诊治思路 疾病的解剖定位 关节或非关节病理过程的本质 炎性或非炎性受累程度 单关节多关节局部广泛确定病程 急性或慢性累及部位 外周 中轴 均有发病顺序 增加 游走 间歇伴发其他表现 疾病的解剖定位 炎性疾病 细菌感染 痛风 RA 非炎性疾病 肩袖撕裂 骨性关节炎 色素绒毛结节性滑膜炎 关节痛诊治思路 疾病的解剖定位 关节或非关节病理过程的本质 炎性或非炎性受累程度 单关节多关节局部广泛确定病程 急性或慢性累及部位 外周 中轴 均有发病顺序 增加 游走 间歇伴发其他表现 受累程度 急性单关节 急性单关节炎 慢性单关节炎 非炎症性 诊断需仔细慎重 寡关节 反应性关节炎 下肢非对称银屑病关节炎 散在分布于近端指间关节 远端指间关节和掌指关节非对称 银屑病关节炎 多关节 关节痛诊治思路 疾病的解剖定位 关节或非关节病理过程的本质 炎性或非炎性受累程度 单关节多关节局部广泛确定病程 急性或慢性累及部位 外周 中轴 均有发病顺序 增加 游走 间歇伴发其他表现 确定病程 急性或慢性 0周 急性 细菌 病毒 微小病毒B19 风疹病毒 风湿热 反应性关节炎 回纹型风湿病 晶体性关节炎 痛风 夜间发作 部分老年RA 部分银屑病关节炎 慢性 类风湿关节炎脊柱关节病骨性关节炎慢性痛风 幼年型关节炎肥厚性骨关节病分枝杆菌和真菌性关节炎神经性关节病 夏科氏关节病 持续时间 类风湿关节炎 关节晨僵 肿痛时间至少6周 出现关节损伤 轻者滑膜肥厚 重者关节形强直 骨性关节炎 初期可能无症状或仅有轻微不适感 后期可产生骨性结节或畸形 关节痛可能加重或无改变 持续时间 痛风 多于2周内发作的关节可完全恢复正常 数月 数年后间歇发作 大多病例侵犯的关节越来越多 最终成为永久性慢性痛风性关节炎 晚期可导致关节畸形和病残 反应性关节炎 无论症状持续长短 最终完全恢复 一般无关节和骨质破坏 不留后遗症 关节痛诊治思路 疾病的解剖定位 关节或非关节病理过程的本质 炎性或非炎性受累程度 单关节多关节局部广泛确定病程 急性或慢性累及部位 外周 中轴 均有发病顺序 增加 游走 间歇伴发其他表现 外周关节 双侧 对称大小关节 类风湿关节炎 系统性红斑狼疮等 远端指间关节 骨性关节炎 银屑病关节炎 第一跖趾关节 痛风 中轴或中轴并外周 痛风 系统性红斑狼疮 血管炎极少累及中轴 中轴脊柱受累的关节病 强直性脊柱炎 腰痛和僵硬 活动后减轻 后期呈完全骨性强直 无跳跃性区域受累 脊柱关节炎 瑞特综合征 银屑病关节炎 肠病性关节炎等 单侧不对称的骶髂关节炎 少数可发展为脊柱炎 呈跳跃性区域受累 表现为不完全的非对称性强直 感染性 脊柱结核 POTT病 胸椎下段和腰椎 关节痛诊治思路 疾病的解剖定位 关节或非关节病理过程的本质 炎性或非炎性受累程度 单关节多关节局部广泛确定病程 急性或慢性累及部位 外周 中轴 均有发病顺序 增加 游走 间歇伴发其他表现 发病顺序 增加 骨性关节炎 类风湿关节炎 反应性关节炎 游走 风湿热 淋病奈瑟菌关节炎 间歇 痛风 早期 回纹型风湿病 成人Still病 关节痛诊治思路 疾病的解剖定位 关节或非关节病理过程的本质 炎性或非炎性受累程度 单关节多关节局部广泛确定病程 急性或慢性累及部位 外周 中轴 均有发病顺序 增加 游走 间歇伴发其他表现 疼痛是否伴随其他部位的症状 骨性关节炎 一般无全身症状类风湿性关节炎 除关节症状外 可有发热 乏力 肌肉等附属器官的损伤大小鱼际 骨间肌萎缩多发性肌炎 皮肌炎 颈肌 肩带肌 髋带肌的疼痛 无力与萎缩纤维肌痛综合征 全身性疼痛 压痛点及压抑系统性红斑狼疮 皮疹 红斑 脱发和粘膜病变 疼痛是否伴随其他部位的症状 干燥综合征 口干 眼干系统性硬化症 皮肤的水肿和硬化白塞病 口腔溃疡 阴部溃疡及下肢结节红斑银屑病关节炎 特有的银屑样皮疹瑞特综合征 尿道炎开始 继而虹膜炎和结膜炎等眼部表现肠病性关节炎 常伴有溃疡性结肠炎与克隆氏病 类风湿关节炎的诊治进展 治疗原则主要药物治疗决策 患者教育早期治疗联合用药方案个体化功能活动 治疗原则 对患者的宣教 病情特点 慢性破坏性关节炎药物使用 一线及二线药的特点功能锻炼 强调关节功能锻炼门诊随诊 血象及肝功的复查慢性病管理护士专科门诊 早期治疗 DMARDs 晚期 发病 窗口期 致残或死亡 MRI X线证据 3个月 RA早期DMARDs治疗的依据 早期治疗 延迟治疗 SharpScore 时间 月 Lard etal AmJMed2001 111 446 451 达到临床缓解或低活动度为首要目标 MFBakker AnnRheumDis 2007 66 56 60 目标治疗 Treat to Target Smolen etal AnnRheumDis 2010 69 631 637 RA疾病活动和关节破坏的关系 Smolen etal AnnRheumDis 2010 69 631 637 类风湿关节炎主要治疗药物 中华风湿病学杂志2003 7 250 254 治疗RA的DMARDs 类风湿关节炎诊治指南 草案 起效缓慢 可抑制滑膜破坏 1996年 药物 维持量 2002年 药物 维持量 HCQSSZMTXAzaD penGold 0 2Bid1 0BidorTid7 5 15mg W50 150mg d250 750mg d3mgBid HCQSSZMTXAzaD penGoldLeflumomideEtanerceptInfliximabMinocylineCyclosporineImmunoadsorption 0 2Bid1 0BidorTid7 5 20mg W50 150mg d250 750mg d3mgBid20mg dor10mg d25mg2 W3 10mg 4 8W0 1Bid2 5 4mg kg d1 W 12 ArthritisRheum2002 46 328 346 1996年与2002年ACR的RA治疗指南的比较 甲氨蝶呤 MTX 作用机制 竞争性抑制二氢叶酸还原酶和胸腺嘧啶合成酶小剂量 7 5 15mg w 使用是长期最有效和安全的药物大剂量 20 30mg w 疗效更好 有细胞毒和其它副作用口服疗效不佳或胃肠副作用明显时可改皮下或肌注合并使用叶酸明显减少胃肠副作用联合用药中 MTX为 锚定 药物术中使用安全妊娠前停用3个月长期维持减至安全剂量 小于15mg w 国内 无风湿病临床适应症 MTX可以阻断部分未分化关节炎的演为 RA 可延缓关节的放射学进展常见副作用 口炎 恶心 腹泻 脱发 最常见的副作用为肝酶升高相对禁忌症 肝病 肾脏损害 明显的肺部疾病或酗酒服用任何剂量MTX在任何时候都会出现严重的甚至是威胁生命的肺毒性有潜在的致肿瘤性 如 淋巴瘤MTX有潜在的致畸性 要合理避孕 甲氨喋呤 MTX 爱若华 来氟米特 LEF LEF 国际指南推荐的首选小分子DMARDs之一 可以单药或做为联合治疗的基础药物 分子量270 2Da作用机制 多途径 多靶点抑制嘧啶从头合成抑制炎症信号传导 酪氨酸激酶 NF B等 抑制抗原递呈总体临床疗效与MTX至少相当 甚至更优 有效延缓骨质破坏 改善躯体功能 疗效优于MTX来氟米特 爱若华 是FDA第一个批准的口服治疗类风湿关节炎 RA 的药物LEF可作为MTX的替代药 特别是不能耐受MTX的副作用或对MTX反应不好 爱若华 来氟米特 LEF 常见的不良事件 包括腹泻 转氨酶升高 脱发 皮疹等潜在的致畸性 要合理避孕临床适应症 RA SLE LN 国内 PsA 国外 等常规剂量 10 20mg d独特的药物清除手段 消胆胺或活性炭 肠肝循环 原研 长征 欣凯 爱若华 软骨降解 关节腔狭窄 炎症细胞 关节肿胀 滑膜增生 侵蚀骨质 爱若华 显著降低各类促炎因子 IL 1 IL 6 TNF 有效抑制MMP 1 MMP 3和MMP 9的活性有效抑制炎症信号传导 MAPK ERK1 2 JNK1 2 NF B有效抑制破骨细胞的分化及其骨质吸收活性 爱若华改善骨质破坏的机制 多个多中心RCT的荟萃分析显示 爱若华能显著抑制关节骨质破坏 改善Sharp评分 其疗效与MTX相当 甚至更优 国外多中心RCT研究显示 爱若华能有效改善关节磨损的评分 Larsen评分 治疗2年 爱若华组改善骨质破坏疗效显著优于SSZ 评估比较来氟米特与安慰剂 甲氨喋呤和柳氮磺胺吡啶单药治疗RA的疗效和安全性 在主要评估终点方面 来氟米特与甲氨喋呤单药治疗无显著性差异 在ACR50和ACR70 医生总体评估 CRP和改善生活质量 HAQ 方面 来氟米特略优于甲氨喋呤 在ACR20和ACR50 生活质量 医生总体评估和降低CRP方面 来氟米特略优于SSZ 无论单药还是联合治疗 两者都是 锚定药 Bothare Anchordrug formonotherapyorcombinationtherapy也是获得缓解后维持治疗的首选药物 MTX LEF 1 基础治疗药物 2008RA的治疗推荐 2008ACRRECOMMENDATION LEF MTX 不论患者是否具有预后不良因素 对于任何病程以及任何疾病活动度的患者 初始治疗都推荐使用来氟米特 LEF 或甲氨蝶呤 MTX 单药治疗 2010年EULAR推荐 小分子DMARDs是RA治疗的基础用药 而爱若华做为一线DMARDs 疗效与MTX相当 硫酸羟基氯喹 HCQ 作用机制 不明确 可能有关如下降低磷脂酶A在内的多种酶活性 降低PG合成阻碍DNA的复制抗炎抗感染免疫抑制临床疗效较弱 适用于缓解症状 尤其是早期 病情较轻的患者单用虽未显示能减缓X线破坏 但联合用药疗效肯定国际推荐 没有预后不良因素 疾病活动度低 病程 24个月的RA价廉 安全 作用机制 不明确抑制前列腺素合成抑制脂氧化酶代谢物的形成通过抑制代谢提高PG水平抑制白细胞的功能作用较HCQ快 最早1个月 疗效一般 但可延缓关节的放射学进展可单药或联合治疗患者耐受性较好 柳氮磺胺吡啶 SSZ 2013EULAR指南 对于未应用过小分子DMARDs的患者 MTX LEF SSZ的药物经济性最佳与SSZ比较 LEF的性价比良好与MTX比较 LEF的性价比结果不一致LEF可能具有延迟应用生物制剂的效应只有在小分子DMARDs无效情况下 抗TNF才具有一定的药物经济性 糖皮质激素 激素 误区 滥用不用 一般用小剂量能短期使用者不长期使用注意补充钙剂和维生素关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状 改善关节功能 但一年内不宜超过3次 中华风湿病学杂志2003 7 250 254 激素治疗RA的原则 类风湿关节炎诊治指南 草案 EULAR推荐 小剂量激素长期维持可减慢RA放射学进展 GorterSL etal AnnRheumDis 2010Jun 69 6 1010 4 一项研究GCs在RA放射学进展中作用的系统评价 共纳入15项研究 1414例RA患者 分析结果显示 与对照组 标准治疗 相比 加用GCs治疗1年可使RA患者的放射学进展减少67 15 而加用GCs治疗2年则可减少放射学进展61 3 临床研究支持 系统评价 加用小剂量激素显著改善的RA放射学进展 KirwanJRetal CochraneDatabaseSystRev 2007Jan24 1 CD006356 收益比例 生物制剂研发进展 细胞因子 TNF a拮抗剂 受体融合蛋白 Etanercept 恩利 益赛普 单克隆抗体 Infliximab 类克 Adalimumab 阿达木 IL 1拮抗剂 Anakinra抗炎细胞因子 干扰素 其它细胞因子 生物制剂研发进展 细胞内信号传递和转录因子 趋化因子和粘附分子 T细胞活化 AbataceptB细胞介导的治疗 Rituximab 生物制剂用药决策 1 如最初DMARDs方案治疗未能达标 或有预后不良因素的患者应考虑加用生物制剂 当预后不良因素去除后可再调整为传统DMARDs药物 2 对MTX或其他传统D