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泌尿系统疾病总论 重庆医科大学附属第一医院肾内科杜晓刚 内容提示 肾脏的基本结构和功能肾脏疾病的诊查肾脏疾病的治疗和展望 一 肾脏的基本结构 人体有两个肾脏 肾单位 肾脏的功能单位 每个肾约有0 4 106 1 2 106个 组成 二 肾脏的生理功能 排泄代谢产物调节水 电解质和酸碱平衡内分泌功能 一 肾小球滤过功能 主要是排泄代谢产物 肾小球滤过屏障 选择性蛋白尿 非选择性蛋白尿 影响肾小球滤过率 GFR 的因素 胶体渗透压滤过系数 滤过膜的面积和毛细血管超滤分数肾小球内毛细血管和肾小囊中静水压 二 肾小管重吸收和分泌功能 维持内环境稳定的重要基础 1 近端肾小管重吸收功能葡萄糖 氨基酸100 被重吸收碳酸氢根90 被重吸收水与NaCl70 被重吸收 2 髓袢 远端肾小管功能 调节尿液最终成份的主要场所尿液的浓缩功能分泌H 和NH4 三 肾脏内分泌功能 1 分泌血管活性激素参与肾的生理功能调节肾脏的血流动力学和水盐代谢 1 肾素 renin 血管紧张素 angiotensin 醛固酮系统 RAS 血管紧张素原 血管紧张素 血管紧张素 肾素 血管紧张素转换酶 刺激肾素分泌的因素 肾灌注下降 盐摄入减少 失盐均可刺激肾小球球旁细胞 压力感受器 致密斑 化学感受器 分泌肾素 交感神经兴奋也可刺激肾素分泌 2 前列腺素族 髓质间质细胞主要生成PGE2 PGI2 TXA2PGE2对抗angiotensin Ang 去甲肾上腺素及AVP作用 扩张肾血管 增加肾血流和水钠排泄 降低血压 3 激肽释放酶 激肽系统 KKS 激肽原激肽释放酶缓激肽扩张小动脉 并刺激前列腺素的分泌 血管紧张素转换酶可降解缓激肽 肾脏中含有KKS的所有成分 2 非血管活性激素 1 促红细胞生成素 erythropoietin EPO EPO促使骨髓红系集落形成单位 CFU E 分化成熟为红细胞 2 1 羟化酶 25 OH D31 羟化酶1 25 OH 2D3促进肠道对Ca2 的吸收 促进骨骼矿物盐沉积 也可促进破骨细胞的活性从而使骨质吸收 内容提示 肾脏的基本结构和功能肾脏疾病的诊查肾脏疾病的治疗和展望 一 肾脏疾病的评估 一 病程 急性慢性 二 实验室检查 laboratoryexamination 1 尿液检查 urineexamination 是诊断有无肾脏疾病的主要依据 1 蛋白尿 proteinuria 定义 每日尿蛋白量持续 150mg 或尿蛋白 肌酐比率 mg g称为蛋白尿 大量蛋白尿 每日尿蛋白超过3 5g 1 73m2或50mg kg 微量白蛋白尿 30 300mg 24hr 产生蛋白尿的原因 分4类 生理性蛋白尿是一过性蛋白尿 尿蛋白定量一般 1g d 功能性蛋白尿 可因发热 剧烈运动 急性疾病 如急性胰腺炎 伤寒 麻疹等 充血性心力衰竭而发生 体位性蛋白尿 青春发育期于直立体位时发生的蛋白尿 上述因素去除后 蛋白尿消失 病理性蛋白尿持续存在 肾小球性蛋白尿 主要是由于肾小球滤过膜异常 少数是由于肾小球毛细血管压的改变引起 选择性蛋白尿 滤过膜上的负电荷减少 则尿液中出现以清蛋白为主的中分子量的蛋白质 非选择性蛋白尿 滤过膜孔异常增大或肾小球毛细血管壁严重破坏 则尿液中出现含大分子蛋白质 如IgG C3 的各种分子量的蛋白质 肾小管性蛋白尿 系近端肾小管对正常滤过的蛋白质重吸收障碍 导致小分子蛋白质 如 2微球蛋白 溶菌酶 从尿中排出 见于各种原因致的小管间质疾病 如药物 重金属中毒等 此类患者尿中蛋白总量一般不超过2g d 溢出性蛋白尿 血中低分子量的异常蛋白 多发性骨髓瘤轻链蛋白 血红蛋白 肌红蛋白等 增多 经肾小球滤过而又未能被肾小管全部重吸收所致 尿蛋白电泳能显示分离的蛋白峰 2 血尿 hematuria 肉眼血尿 1ml血 1L尿 镜下血尿 新鲜离心尿沉渣每高倍视野红细胞超过3个 1h尿红细胞计数超过10万 或12h计数超过50万 引起血尿的原因 泌尿系统疾病 邻近器官疾病波及本系统 全身性疾病 见于血液系统疾病 感染性疾病 风湿病 心血管疾病等 药物与化学因素 见于磺胺类药 磺胺结晶损伤肾小管 汞剂 甘露醇 抗凝剂等的使用 其他 如运动后血尿 特发性血尿 等 肾小球性血尿与非肾小球性血尿的鉴别 3 管型尿 红细胞管型 常见于肾小球肾炎急性活动期 白细胞管型 是急性肾盂肾炎的特征 脂肪管型 主要见于肾病综合征 上皮细胞管型 见于肾小管急性炎症或急性肾小管坏死 3 白细胞尿 脓尿和菌尿 白细胞尿 新鲜离心尿沉渣每高倍视野白细胞超过5个或1h尿白细胞计数超过40万 12h计数超过100万 常见于 尿路感染邻近器官感染特别是生殖系统感染肾结核急性 或过敏性 间质性肾炎急性肾小球肾炎 系统性红斑狼疮活动期等 菌尿 清洁中段尿标本 涂片 每个高倍视野均可见细菌尿培养 菌落计数超过105个 ml据此可诊断为泌尿系统感染 2 肾小球滤过率测定 glomerularfiltrationrate GFR 肌酐清除率 Ccr 可反映GFR 正常值 100 10ml min左右 女性略低于男性 Ccr Ucr umol L 尿量ml min ScrECT 用99mTc DTPA可直接测定GFR 该法可反映左 右肾的GFR eGFR 186 Scr 1 154 中国人1 23 年龄 0 203 女性0 742 Hitachi生化仪 or 175 Scr 1 154 中国人1 23 年龄 0 179 女性0 742 贝克曼 3 其他 常规及生化检查 血常规 血清电解质 钙 磷 血糖 肝功等免疫学检查 自身抗体谱 补体 血清免疫电泳 ANCA等 三 影像学检查 1 超声显像 可显示肾脏的位置 大小 形态和内部结构 包括肾皮质 髓质 乳头和扩张的肾盂肾盏或输尿管 2 静脉尿路造影 凡疑肾 输尿管 膀胱病变 均可作静脉尿路造影 3 CT 对肾实质性 如肿瘤 或囊性损害以及腹膜后病变特别有用 4 磁共振成像 MRI 不需要使用造影剂 对肾实质性病变 MRI优于CT 5 肾血管造影 尤适用于 肾血管性高血压 如肾动脉狭窄 肾血管性病变 如肾静脉血栓或肾动脉血栓 的诊断 6 放射性核素检查 99mTc DTPA 经肾小球自由滤过而不被肾小管重吸收 用于测定GFR99mTc DMSA 与肾小管结合 用于评估功肾组织量131I 邻碘马尿酸用于测定肾血浆流量 RPF 四 肾活检 renalbiopsy 肾活检的意义 明确诊断 指导治疗 判断预后 二 常见的临床综合征 一 肾病综合征 nephroticsyndrome 是指各种原因所致的的临床综合征 大量蛋白尿 3 5g d 低清蛋白血症 30g L 明显水肿和 或 高脂血症 二 肾炎综合征 指以血尿 蛋白尿及高血压为特点的综合征 三 无症状性尿检异常 指单纯性血尿和 或 无症状性蛋白尿 不能解释的脓尿 白细胞尿 除尿检异常外临床表现不明显 四 肾衰竭综合征 AKI 各种原因导致48小时内血清Scr升高超过26 5 mol L 0 3mg dl 或7天内Scr达到超过基线1 5倍或尿量 0 5ml kg h 且持续6小时以上 慢性肾衰竭 chronicrenalfailure CRF 综合征 是指各种原因所致的进行性 不可逆性的肾单位丧失 其诊断依据是双肾缩小 区别于ARF及RPRF 这两者可逆转 尤其前者 且双肾大小正常或增大 五 慢性肾脏病 chronickidneydisease CKD 存在有肾脏损伤的证据 包括血 尿检异常或肾影像学检查异常之一 持续 3月 或者GFR 60ml min 1 73m2 无论有无肾损害的标识 持续 3月 诊断 病因诊断病理诊断功能诊断并发症诊断 内容提示 肾脏的基本结构和功能肾脏疾病的诊查肾脏疾病的治疗和展望 一 防治 选择不同的治疗方案的依据 病因 发病机制 病变部位 病理诊断功能诊断 治疗原则 包括 去除诱因避免加重肾损害因素生活方式改变防治并发症延缓肾脏疾病进展 一 一般治疗 1 饮食与营养 2 预防和控制感染 在许多肾脏疾病中 感染病灶既是诱发免疫损伤的抗原物 又是疾病进展的重要原因 3 避免加重肾损害的因素 1 针对免疫机制的治疗 糖皮质激素 细胞毒药物或亲免疫调节剂治疗大部分肾小球疾病是一种免疫介导的炎症尤其在肾脏疾病的活动期 免疫抑制剂的应用常常可取得较好的疗效 二 针对病因和发病机制治疗 2 针对非免疫发病机制的治疗 控制高血压 高血脂 高血糖 高尿酸血症 肥胖 蛋白尿 肾内高凝状态 RAS系统活化 氧化应激等 1 在关注降压靶目标时 应注意选择能延缓肾功能恶化 具有肾脏保护作用的降压药 ACEI及ARB 2 减少蛋白尿如ACEI ARB 蛋白尿本身可加速肾损伤 免疫抑制剂 包括雷公藤多甙 某些中药等 三 合并症和并发症的治疗 活性维生素D 治疗肾性骨病 抗凝剂 降脂药的应用维持水电解质和酸碱平衡控制血压 纠正心衰纠正肾性贫血防治尿毒症脑病 四 肾替代治疗RenalReplacement 血液透析Hemodialysis HD腹膜透析PeritonealDialysis PD肾移植 KidneyTransplantion 终末期肾衰竭患者有效的治疗方法 五 中西医结合治疗 大黄 黄芪 雷公藤等有一定的疗效 二 进展与展望 1 发病机制的研究涉及免疫 炎症 细胞毒损害 分子遗传学 遗传