c修补术治疗盆腔脏器脱垂16例临床分析.doc

妇儿临床 腹腔镜下经腹膜外子宫悬吊术结合桥式修补术治疗盆腔脏器脱垂16例临床分析安徽省六安市中医院 周静 刘华英【摘要】 目的 探讨腹腔镜下经腹膜外子宫悬吊术结合桥式修补术治疗中重度盆腔脏器脱垂的有效性和安全性。 方法 对16例患有子宫脱垂合并中重度阴道前后壁脱垂的患者行腹腔镜下经腹膜外宫颈与腹壁网片悬吊术及桥式修补术，并对其效果和并发症情况进行分析。 结果 手术时间平均6075 min；术中出血5080 ml。随访212个月，治愈15例，好转1例。 结论 应用腹腔镜下经腹膜外宫颈与腹壁网片悬吊术结合桥式修补术治疗重度盆腔脏器脱垂具有保留子宫的完整性、操作简单、微创、安全、出血少等优点，值得推广应用。【关键词】 腹腔镜； 补片； 子宫悬吊术； 桥式修补术； 盆腔器官脱垂子宫脱垂常伴有不同程度阴道前后壁脱垂，是影响女性生活质量的一种常见疾病，尤其在中国的广大妇女更为常见。据报道，美国老年女性盆腔脏器脱垂或尿失禁需接受手术治疗的风险是11.1 %1，Brown等2对美国国立医院出院调查（NHDS）的数据分析发现，一万名妇女中每年将近22.7人接受不同的盆腔脏器脱垂手术。中国的传统观念认为中重度子宫脱垂患者行子宫切除是首选治疗方法。近几年，由于生活质量的提高，人们的需求也在不断的变化，对术后保留子宫的愿望也越来越强烈。2010年3月以来，本院在安徽省立医院指导下，对16例盆腔器官中重度脱垂的患者，成功实施了腹腔镜下经腹膜外宫颈与腹壁网片悬吊术及桥式修补术，初步结果报告如下。对象与方法1. 对象：2010年3月2011年1月行腹腔镜下经腹膜外宫颈与腹壁网片悬吊书及桥式修补术16例患者，均有保留子宫的愿望，女性盆底器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)-Q分度在之间，且伴有IIIII度阴道前后壁脱垂，并均在术前行TCT、B超、肺功能测定，排除其他内科疾病。2. POP-Q分级【3】（补充参考文献）：POP-Q分度法是根据盆腔器官脱垂的最远端距离处女膜缘的位置，分为0、度，并再分别根据阴道前壁、阴道顶端、阴道后壁的各2个解剖点及生殖孔长度、会阴体长度和阴道长度，于“33格表”记录具体数据，定量描述“POP”的程度，即盆腔器官的支持功能。3. 手术方法：手术麻醉选用硬腰联合或气管内麻醉，患者均采用膀胱截石位，阴道置入举宫器，排空膀胱，脐孔选用开创式进腹，置入直径10 cm Trocar，充入CO2，建立气腹，置腔镜，在两侧下腹部麦氏点和反麦氏点，分别置入直径0.5 cm Trocar，将举宫器把子宫平行举起，打开膀胱子宫反折腹膜，暴露宫颈前壁，置入术前备用裁剪好的补片，用0号带针的非吸收线，将补片（华利康补片，25 cm35 cm，单丝聚丙烯网片（南通华利康医疗器械公司）补充生产单位，术前裁剪成长宽尺寸25 cm2 cm的长方形带状备用）中点缝合在宫颈前壁处，取出左侧下腹部Trocar，将分离钳退出穿刺口，钝性分离腹膜与穿刺孔之间的间隙，由腹膜外通道至同侧膀胱子宫反折腹膜切口，将该侧补片游离端自腹膜外通道迁出腹壁外，钳夹固定，对侧同法操作，重新置入两侧下腹部Trocar，缝合子宫反折腹膜切口，将直针0号荷包线斜行从Trocar边缘穿入皮下筋膜及肌肉组织，从腹腔里钳夹直针再从Trocar取出直针，排空气体，牵拉上提补片，由直针0号荷包线缝合补片游离端，固定剪出多余补片，缝合皮肤切口。另经阴道行桥式修补术，此术式同传统手术水垫切开膨出阴道粘膜，不同之处在于此次将阴道前壁四周全层切开阴道壁，游离四周成岛状，电凝表面的阴道粘膜上层组织，暴露了粘膜下组织形成新鲜创面，4号丝线缝合粘膜下基层水平U型折叠缝合3至5针，同心圆缝合也可。收紧阴道环肌，阴道粘膜下剥离宽度，再用0号可吸收线连续缝合分离的两侧阴道壁4。阴道后壁桥式修补术，同阴道前壁桥式修补术，根据膨出程度，决定桥式宽度，一般2 cm，采用U型或同心圆缝合即可。绕行于直肠两侧的耻骨尾骨肌筋膜，加强阴道旁间隙的缺损部位，加强盆底筋膜张力，阴道常规放置一块碘伏纱布，24 h后取出。结果手术时间平均6075 min；术中出血5080 ml，平均65 ml。住院时间为57 d，保留尿管时间一般为45 d。术后进行2、6、12个月的门诊随访，15例患者的脱垂症状得到纠正，POP-Q分级达到0度，1例6个月随访见宫颈口脱至处女膜内1 cm，POP-Q分级达到I度脱垂。腹壁切口无一例感染，3例出现腹壁切口短暂牵拉痛，两月内均消失。排尿排便均无障碍，无阴道狭窄发生，也未发现网片侵蚀。讨论对于存在严重盆腔器官脱垂的患者，手术一直是主要的治疗手段，尤其是重度脱垂患者，手术往往是唯一有效的治疗方法。现在全盆底重建术的手术操作种类繁多，而腹腔镜技术具有创伤小、恢复快、住院时间短、出血少等优点，逐渐被广大患者所接受并推崇。近年来，补片广泛应用妇科盆底重建手术，如腹腔镜下子宫骶岬固定术、骶骨阴道固定术、宫骶韧带缩短术等，使手术更趋向微创和功能重建。梁志清等5在腹腔镜下行子宫骶骨韧带缩短固定术治疗子宫脱垂患者32例，经428个月的随访，治愈23例（72 %），有效7例（22 %）， 2例复发。但何种方式最佳，目前仍在探讨之中。腹腔镜下经腹膜外宫颈与腹壁网片悬吊术治疗子宫脱垂，是安徽省立医院于2007年首次开展的一项新技术，采取腹腔镜下子宫悬吊术结合桥式修补术治疗盆腔器官脱垂6，即将一长条形的合成网片中点缝合固定于宫颈前唇，两端分别经两侧腹膜外间隙穿出后缝合固定于两侧腹壁下筋膜肌肉组织，形成一对坚固的不会伸缩的“人造韧带”，维持子宫正常解剖高度。该术式解剖操作不涉及骶韧带及骶前纵韧带，因而不需要分离输尿管，也不会损伤骶前血管，风险性和技术难度大为降低。子宫脱垂常合并膀胱和直肠的脱垂，腹腔镜下经腹膜外子宫悬吊术结合桥式修补术是利用自体组织寸垫用于修补膀胱直肠筋膜的缺损，加固了阴道前后壁的薄弱区。桥体粘膜术中用单极电凝，以破坏粘膜的分泌功能，术后无囊肿的形成。上述手术方式还在探讨阶段，有1例患者术后6个月内出现宫颈口脱至处女膜内1 cm，可能与手术缝合技术有关，如果术者腹腔镜下缝合技术有限，则缝合的宫颈组织较少；也可能是因为患者术后未充分休息，术后第2个月就开始在饭店从事长期站立工作及体力劳动，以及过早性生活。这两方面的因素均可导致网片从宫颈上脱落，致使术后效果不理想。预防措施首先是镜下缝针穿过宫颈组织要有一定深度，一般缝合56针，使网片与宫颈组织牢固缝合，其次要叮嘱患者术后充分休息，避免增加负压及长期站立。同时对腹腔镜缝合技术欠佳的手术操作者进行了一些技术改进：直接从阴道打开膀胱宫颈间隙，上推膀胱，将补片由阴道内缝合宫颈前唇处，另从下腹部Trocar将分离钳退出穿刺口，钝性分离腹膜与穿刺孔之间的间隙时，由阴道内缝合宫颈处钳夹一侧补片游离端自腹膜外通道与阴道对合，无需打开膀胱反折腹膜也无需缝合，使初学者更易掌握，节约手术时间。一旦网片与周围组织融合后就无需再担心网片脱落。经上述改进后，未再出现复发病例。由于阴道没有放置网片，对性生活也无明显影响，患者满意度高。同时对于腔镜缝合技术欠佳的初学者更有信心开展此术式。proliftTM是2004年报道的盆底重建修复新技术7，能治疗盆腔脏器重度脱垂且术后恢复迅速，但也会发生不同程度的并发症，医疗费用昂贵。由于ProliftTM盆底整体重建术医疗费用的增加以及阴道置入补片，对年轻患者性生活产生一定的影响，很难在基层广泛开展。国外学者也曾对ProliftTM的安全性和有效性进行研究。2007年Fatton等8对采用盆底重建修复系统进行治疗的110例3期或4期生殖器官脱垂患者，进行多中心研究，结果发现手术后患者恢复迅速，主诉疼痛较少，但术后有5名患者出现补片全部暴露，手术失败率为4.7 %。 综上，我们认为，腹腔镜下经腹膜外宫颈与腹壁网片悬吊术结合桥式修补术治疗中重度盆底脱垂，适应症较广泛，不仅操作简单、微创、安全有效、医疗费用较低，又保留了子宫，对女性性生活影响也较小，值得推广应用。但该方法的安全性和临床效果还有待长期进一步大样本的随访研究。目前本研究的对象只有16例，尚未能进行长期的随访，远期效果还无法评估，该前瞻性随机试验研究将继续进行并延长随访时间，以对该手术的应用进行更好评估。参考文献1 Olsen AL,Smith VJ,Bergstrom JO,et al.Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinenceJ.Obstet Gynecol,1997,89:501.2 Brown JS,Waetjen LE,Subak LL,et al.Pelvic organ prolapse surgery in the United States,1997J. Obstet Gynecol,2002,186:712. 3 Bump Rc，Mattiasson A，Kari B，eta1The standardization of terminology offemale pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunctionJAm J Obstet Gynecol，1996，175(1)：l0-174 梁晓萍,吴大保.桥式缝合术在女性盆底重建中的应用J.中国临床保健杂志2010,13(1):51-53.5 梁志清,徐惠成,陈勇,等.腹腔镜下子宫骶骨韧带缩短固定术治疗子宫脱垂J.中华妇产科杂志,2007,18:743-752. 6 Chen G,Ling B,Li J,et al.Laparoscopic extraperitoneal uterine suspension to anterior abdominal wall bilaterally using synthetic mesh to treat uterovaginal prolapseJ.J Minim Invasive Gynecol,2010,17:631-636.7 Cosson M，Caqant F，Collinet P，et a1Prolift Mesh(Gynecare)for pelvic organ prolapse surgical treatment using the TVM group technique：a retrospective study of 687 patientsJ.Neurourol Urodyn,2005,24(4):590-5918 Fatton B,Amblard