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气道管理 1 内容 正常气道的解剖及功能人工气道的建立气道管理 1 保持气道封闭 人工气道位置的确认与固定 气囊管理2 气道的加温湿化3 分泌物的排除 吸痰的相关问题 辅助排痰的方法4 呼吸机相关肺 VAP 的预防 2 呼吸系统的器官 气体的通道鼻咽喉气管气体交换场所支气管肺 上呼吸道 下呼吸道 3 正常气道的解剖 4 人工气道的建立 人工气道 当患者自身气道不能行使其正常功能时 即需要建立人工气道 主要目的 1 维持气道的开放状态2 促进痰液引流3 进行正压机械通气 5 人工气道的建立的利弊 利 直接进入下气道 引流分泌物 观察气道病变 呼吸机辅助通气 保障有效通气弊 绕过上气道 破坏气道保护能力 破坏气道自净能力 6 人工气道的种类 按建立途径咽部气道 口咽通气道 鼻咽通气道气管内气道 气管插管 气管切开 7 咽部气道 口咽气道经口置入患者咽部的人工气道 放于舌底后方且恰于会厌上方 主要作用 预防舌后坠避免舌头咬伤与气管插管连用 起到牙垫 最好用于无意识患者 8 口咽通气管的结构 主要包括翼缘 牙垫部分 咽弯曲度三部分 9 口咽通气管的使用1 10 口咽通气管的使用2 11 口咽通气管的使用3 12 口咽通气管的使用 13 口咽通气管的放置技巧 对于清醒患者 如不配合张口 切勿急于强行插入或撤出 一定要耐心说服 消除患者紧张情绪 取得合作操作中重视与患者交流 按照正确步骤放置 吸痰时注意鼓励患者做咳痰动作放置成功后 妥善固定好 以免脱出 14 口咽通气管的护理要点 加强呼吸道湿化 监测生命体征 口咽管外口盖一层生理盐水纱布 既湿化气道又防止吸入异物和灰尘 严密观察病情变化 随时记录 并备好各种抢救物品和器械 必要时配合医生行气管插管术 15 气管插管I 气管插管3D动画 国外 16 气管切开管 17 人工气道位置的确定 气道内 看 呼气时人工气道内有白雾形成监测生命体征 氧饱和度 肤色 腹部变化听 双肺呼吸音 胃部有无气过水声主气道内 双肺呼吸幅度 呼吸音是否一致主气道内的位置 隆突上方2 3cm一般估计 经口插管 22 2 cm经鼻插管 27 2 cm儿童12 年龄 2 cm金标准 气管镜 胸片 18 插管后位置监测 记录插管外露长度 经口插管时应从门齿测量 经鼻插管应从外鼻孔测量 经口插管外露过长时 为减少死腔量 可适当剪掉外露的插管 保持外露在5 7cm为宜 固定及测量 固定好插管位置 外露长度应班班交接 并测量记录 以防止插管滑入右或左主支气管内 造成单侧通气过度致气胸 另一侧肺通气不足导致肺不张 19 气管插管的固定 妥善固定保持气管内导管的合适位置过紧 皮肤红 肿 破皮或压迫性溃疡过松 脱管常用的固定方法胶布固定法 绳带固定法 20 气囊的管理 气囊的作用 封闭气道使插管与气管之间的气道保持封闭状态 防止漏气 保障有效通气 保证潮气量的给入 防止口腔 消化道分泌物误吸 21 气囊压力要求 最适宜的压力 25 30cmH2O 18 22mmHg 气管粘膜的毛细血管灌注压为20 30mmHg达22mmHg时对气管血流具有损伤作用压力 37mmHg时完全阻断血流压力 14mmHg误吸率明显上升 VAP发生率增加 22 气囊充气检测方法 指示气囊感觉法气囊压力表检测法 23 气囊充气量 最小漏气技术气囊充气后 吸气时允许有少量气体漏出方法 是将听诊器置于患者气管处 听其漏气声 向气囊内缓慢注气直到听不到漏气声为止 然后从0 1ml开始抽出气体 直到听到漏气声为止 优点 预防气囊对气管壁的损伤缺点 易发生误吸 增加肺内感染几率 最小闭合容量技术气囊充气后 吸气时恰好无气体漏出方法 将听诊器置于患者气管处向气囊内注气 直到听不到漏气声为止 抽出0 5ml气体 可闻及少量漏气声 再注气 直到再吸气时听不到漏声为止优点 可减小气囊对气管壁的损伤 不易发生误吸 不影响潮气量 一般充气不超过8 10ml 24 气囊放气吗 目前研究 气囊不需要定时放气定时检测气囊压力 每4 6小时保持适当的压力水平 传统观点 每4 6小时气囊放气5 10分钟 25 目前认为 气囊定时放气是不需要的 其原因主要有以下三点 气囊放气后 1h内气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复 气囊放气5min就不可能恢复局部血流常规的定时放气 充气往往使医务人员忽视充气容积或压力的调整 反而易出现充气过多或过高的情况对于机械通气时的危重患者 气囊放气将导致肺泡通气不足 引起循环波动 因此为重患者往往不能耐受气囊放气 26 气道的加温湿化 气道管理中为什么要重视气道湿化 气体湿化不足可以引起 1 破坏气道纤毛和粘液腺2 柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化3 基膜破坏4 气管 支气管粘膜细胞膜和细胞质变性5 细胞脱落6 粘膜溃疡7 气道损伤后反应性充血最终导致粘膜纤毛清除功能受损 小气道塌陷 肺不张 损伤的程度与无湿化气体通气时间成正比 27 常用湿化装置 1气泡式湿化器2人工鼻保水程度过滤功能3主动加热湿化器湿化的温度 31 C 37 C湿化液 蒸馏水 严格监测湿化的温度和准确使用湿化液 28 加热湿化器 将无菌水加热 产生水蒸汽 与吸入气体进行混合 从而达到对吸入气体进行加温 加湿的目的 现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器 其湿化效率受到吸入气的量 气水接触面积和接触时间 水温等因素的影响 29 气道的加温湿化 不主张用 气管内直接滴入或泵入盐水进行湿化 原因 造成插管内壁上的细菌移位未加温分布不均易造成患者呛咳 血氧饱和度下降 血压升高增高医院获得性肺炎的发生率 30 判断人工气道湿化的标准 湿化满意 分泌物稀薄 能顺利通过吸引管 导管内无痰痂 病人安静 呼吸道通畅 湿化不足 分泌物粘稠 有痰痂或粘液块咯出 吸引困难 发绀加重 听诊气道内干鸣音 加强湿化 湿化过度 分泌物过分稀薄 咳嗽频繁 需要不断吸引 听诊肺部和气管内痰鸣音多 病人烦躁不安 发绀加重 调整湿化方式 31 湿化的副作用 当然 湿化也会带来一些副作用 如 1 吸入气温度 低于30 可导致纤毛运动减弱 高于40 也可导致纤毛运动减弱 气道灼伤 体温增加 出汙 呼吸加速2 干稠分泌物湿化后膨胀3 加热湿化时冷凝水的处理 导致呼吸机假触发 导致人机对抗 增加呼吸作功 4 感染 空气中的细菌微粒进入引起呼吸道的感染 尽管湿化有这些副作用 但是 我们在工作中只要作好湿化的监测和护理 这些副作用是可以避免发生的 32 气囊上滞留物清除方法 吸痰气流冲击法 简易呼吸器 33 吸痰的相关问题 所有气管插管所有带胃管病人床头抬高30 如无禁忌所有机械通气者 34 度 稀痰 痰如米汤或白色泡沫样 吸痰后 玻璃接头内壁上无痰液滞溜 度 中度粘痰 痰的外观较 度粘稠 吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留 但易被水冲洗干净 度 重度粘痰 痰的外观明显粘稠 常呈黄色 吸痰管常因负压过大而塌陷 玻璃接头内壁上滞留大量痰液 且不易被水冲净 痰液粘稠度的判别标准 35 吸痰的相关问题 无菌技术吸痰 手套吸痰管一次一根按气管 鼻腔 口腔的顺序吸痰前先给纯氧3分钟旋转提拉吸痰时间不超过15秒 从何时计算 吸气管插管前不要用盐水湿润吸痰管 吸鼻腔时湿润按需吸痰 不用常规吸痰 36 吸痰的相关问题 吸痰的时机 吸痰不必频繁 以免造成气道粘膜的损伤 刺激气道内分泌物增加 加重病人的痛苦 听诊时闻及明显的痰鸣音 清醒的病人用点头 手势或书写 呼吸机显示气道峰压升高有报警 血氧饱和度有明显下降 套管内有痰液喷出等时应立即给予吸痰 37 辅助排痰的方法 气流冲击法 1 原理于患者吸气末呼气初挤压简易呼吸器 在肺充分膨胀的同时放气囊 在气管内导管与气管壁之间产生较大且快的呼气流速 将积在气囊上的分泌物冲出 2 适应证经口或经鼻气管插管及气管切开患者 每4 6小时进行清除气囊上滞留物 3 禁忌证肺大疱 气胸 ARDS 高PEEP 患者 38 套囊上吸引管 套囊充气管 套囊上吸引口 常规 吸痰口 39 套囊充气管 套囊上吸引管 常规 吸痰口 声门下间隙 套囊上吸引口 40 辅助排痰的方法 胸肺物理治疗 将手掌微曲成弓型 五指并拢 以手腕为支点 借助上臂力量有节奏的扣拍患者胸部 扣拍幅度以10cm左右为宜 扣拍频率2 5次 秒 重复时间3 5分 单手或双手交替扣拍 可直接或隔着不宜过厚的衣物扣拍 重点扣拍需引流部位 沿着支气管走向由外向中央扣拍 胸部扣拍起到松懈附着在支气管壁上痰液的作用 41 胸部扣拍 手法 弓型手 五指并扰 以腕部为支点 以惯性摇动手掌扣击病变部位 固定双臂 屈曲肘部振动排痰机 42 导致 发病率增加死亡率增加住院时间增长医院成本增多 呼吸机相关肺炎 VAP 43 国外报道 VAP发生率为9 70 病死率高达20 71 国内调查 VAP发生率为48 5 病死率为37 5 呼吸机相关肺炎 VAP 44 诊断标准气管插管并行呼吸机治疗2d后出现全身发热血中白细胞升高胸部X线检查显示肺部有新增或扩大的阴影面积经防污染标本刷采集到的下呼吸道标本细菌定量培养 10cfu VAP是机械通气患者在通气48h后出现的肺部感染 呼吸机相关肺炎 VAP 45 为预防呼吸机相关性肺炎应注意 洗手如无禁忌 所有机械通气者 所有带胃管者 床头