卒中相关性肺炎的研究概况.doc

卒中相关性肺炎的研究概况洪舒婷1，廖清高2 审校（1 汕头大学医学院， 二零一二届硕士研究生，2 汕头市中心医院，主任医师，硕士研究生导师，515000）【摘要】 背景及目的 肺部感染是脑卒中最常见、对卒中患者病死率影响最大的并发症。目前越来越多的相关文献报道。笔者就卒中相关性肺炎（SAP）作一综述，以期读者能在短时间内了解到SAP的研究现状，便于读者把握其未来的研究方向。方法 检索中华医学会数字化期刊、MEDLINE、EMBASE数据库中收录的与卒中后肺炎相关的研究报道，包括研究其危险因素、临床特征、病原分布等方面的文章均列入检索范围。纵览这些文献后，提炼出SAP目前的研究概况。结果 SAP是一个多因素相关的疾病。其危险因素包括老龄、性别、慢性肺部疾病、卒中严重程度、吞咽障碍、误吸、卒中后免疫抑制以及一些治疗因素。革兰氏阴性杆菌是其主要致病微生物。其中，肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌以及金黄色葡萄球菌是位列前五的病原体。应针对不同的危险因素作出相应的防治措施。恰当的抗微生物化学治疗应引起重视。结论 肺部感染是卒中常见的并发症，可明显增加卒中患者的病死率。SAP为多因素致病。G-菌是SAP的主要病原体。【关键词】 脑血管意外；肺部感染；综述Study on stroke-associated pneumoniaHong Shuting1，Liao Qinggao2 Proofreading（1 Medical college of shantou university，2 Central hospital of shantou，chief physician，tutor for graduate，51500）【Abstract】 Background and Purpose Pneumonia is the most common medical complication and one of the major cause of mortality after stroke. More and more studies had been reported till now. We performed a systematic review to have some acquaintance with stroke-associated pneumonia (SAP) and look forward to the future.Methods CMA Digital Periodicals, MEDLINE and EMBASE were searched for studied on post-stroke pneumonia, including risk factors, clinical characteristics and microbiological dates, et al. We find out the identical notions and discrepancy among these studies. Results Previous studies have identified a diverse set of factors that may predispose the development of SAP. These include older age, male gender, chronic obstructive lung disease, stroke severity, dysphagia, aspiration, brain-induced immunodepression, and also some hospital treatments. Gram-negative bacilli were the most common organisms. And Klebsiell apneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Baumannii acinetobacter, Escherichia coli, Staphylococcus aureus were the top five. We should do something with the variables to reduce the incidence of SAP. Appropriate anti-microbial therapy should be concerned. Conclusions Pneumonia is the most common medical complication and one of the major causes of mortality after stroke. It has multiple risk factors. Gram-negative bacilli were the most common organisms.【Key Words】 Cerebrovascular Disorders；pneumonia；Systemic review由于免疫功能障碍、吞咽困难、意识障碍、长期卧床、年龄偏大等原因，脑卒中患者容易并发感染，其中以肺部感染最为常见。卒中后肺炎表现多样，病情容易反复，严重影响卒中患者的临床转归，延长患者的住院时间，增加患者的治疗费用。自上个世纪80年代起，卒中后肺炎开始引起欧美医学界的关注。2003年，德国科隆大学附属医院Hilker等推测卒中后肺炎存在不同于其他患病群体所得肺炎的独特的发病规律，为了引起大家对此更多的关注，率先提出了卒中相关性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）的概念。国内就SAP的研究起步较国外晚了近20年，但自2006年以来，国内这方面的研究报道亦如雨后春笋般涌现。目前国内外相关刊物就SAP发表的大多为个别医疗机构、研究中心的资料报道，尚缺乏大规模、多中心的系统研究。而且，现有的研究主要着眼于SAP的危险因素及预防措施，其流行病学、发病机制、病原分布及耐药监测方面仍亟待突破性进展。笔者纵览国内外对SAP的研究报道后作一综述如下，以期读者阅读后能获得关于SAP的较为全面的认识。1 概念：Hilker等于2003年在文章中首次提出了卒中相关性肺炎（SAP）的概念，明确指出SAP指的是临床确诊的急性脑卒中患者出现发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，根据特定诊断程序而确诊的肺炎1。2010年卒中相关性肺炎诊治中国专家共识（以下简称“共识”）中则指出卒中相关性肺炎是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症2。这与目前国际上的主流意见一致，均认为卒中相关性肺炎不仅包含急性期卒中患者所得的肺炎，恢复期卒中患者所得肺炎亦该囊括在内。2 分类：Hilker等将脑卒中发病后72小时内发生的SAP称为早发性肺炎（early-onset pneumonia，EOP），72小时以后发生的SAP称为晚发性肺炎（late-onset pneumonia，LOP）1。SAP常以吸入性肺炎或坠积性肺炎方式起病，EOP可表现为社区或医院获得性肺炎，机械通气者可表现为呼吸机相关性肺炎，而后遗症期常有医疗护理相关性肺炎的表现。SAP的病原体可以是细菌、真菌或混合性感染。Hilker、Hassan、张道培等认为EOP的病原体多为社区获得性病原体，而LOP的病原体一般是具有潜在多重耐药性的院内感染常见的病原体1，3，4。但近两年来众多临床报道发现SAP的致病微生物以G-菌为主，G+菌及真菌的比重在不同文献报道中不一致，厌氧菌感染及混合性感染亦占很大比例。其中肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌可算是导致SAP的位列前5名的明星细菌5-9。以上差异可能与标本搜集时机不同(肺炎早期还是后期)、是否用过抗生素、取痰方法不同、培养技术的差异有关，另外值得注意的是，这差异可能与卒中患者罹患肺炎之前就存在口鼻咽部G-菌定植，在吞咽困难的条件下G-菌误吸入气管相关10。3 流行病学：过去20年来，在全国死因顺位表中，脑卒中与恶性肿瘤、心脏病一起位列前3名。因为高发病率、高病死率、高致残率，以及并发症多的特点，脑卒中在我国疾病负担里占了很大比重，也是全球疾病负担中重要的一个组成部分11，12。肺炎是脑卒中的一个最常见的并发症，并且严重影响着该类患者的预后，有报道合并肺炎的急性卒中患者病死率较无肺炎的患者病死率增加了2.996倍13，14。但至今国内外尚无关于SAP流行病学的大规模、多中心的系统研究。仅见个别医疗机构、研究中心的资料报道。国内SAP发病率在5.653.6之间4，国外发病率波动于2.447之间15，重症卒中合并SAP的发病率较高，达2147.3%14。2011年Willeke等在MEDLINE (1950 to 2011) 及EMBASE(1980 to 2011)内检索了有关急性期脑卒中后肺炎的入选文献87篇，并对其进行了Meta分析，发现急性期卒中后肺炎发生率为10%（95%可信区间：9-10%），重症卒中后肺炎发生率更高，为28%（95%可信区间：18-38%）16。SAP大多发生在起病后72小时内，EOP约占SAP的58%73%4，17。Kwon等研究发现65岁以上的老年患者SAP的发生率增高，且年龄每增大1岁，其发生率增高2%18，这与老龄患者免疫功能减退，呼吸道粘膜纤毛摆动能力减弱、咳嗽反射灵敏度下降等呼吸道的机械屏障作用减弱，以及高龄患者一般具有生理性吞咽功能减退相关。至于SAP在不同性别分布，目前尚无准确数据报道，但是查阅了一般资料中含有性别分布的SAP的研究报道，发现男性卒中患者肺炎的发病率较女性高19。4 危险因素：SAP是多因素致病的，已知的危险因素主要可以分为以下3大类：4.1 体内因素：包括肺部基础病变、糖尿病、低蛋白血症、既往脑血管血栓形成病史、脑梗塞的体积及部位、意识障碍、吞咽障碍、卒中后神经源性肺水肿。4.1.1 肺部基础病变、糖尿病、低蛋白血症反映了患者的基础身体机能状态。患有慢性阻塞性肺疾病、肺结核、支气管扩张等症的患者，其对气道分泌物的廓清能力受损，肺部局部的抵抗能力下降，是容易反复发生感染，并且容易感染铜绿假单胞菌等多重耐药菌的危险因素20。不管是既往糖尿病史抑或应激性血糖水平升高的患者，其体内白细胞的吞噬功能均受抑制，患者肺部微循环障碍，且高血糖利于细菌生长，使肺炎的发生率升高。低蛋白血症说明患者存在营养不良，此时机体溶酶体及补体水平降低，B细胞合成及分泌的可溶性IgA减少，细胞免疫功能亦明显下降，均增加了肺炎的风险21。4.1.2 有卒中病史的患者，发生再次卒中后由于多部位病变或者两侧大脑半球病变，容易较早出现球麻痹，合并呛咳而发生误吸15。病变体积及部位与意识障碍、吞咽反射受损明显相关，所以影响着SAP的发病率。研究发现后循环卒中发生SAP的风险比颈内动脉供血区卒中者大；卒中累及1个以上供血区时SAP发生率更高；大脑深部的基底核、下丘脑、杏仁核参与吞咽反射的条件，累及这些部位的卒中SAP的风险也增高22。另外，2011年日本Satou等研究发现左侧大脑半球缺血损害者SAP发生率较右侧卒中者发生率高23，可能与左侧半球病变并发吞咽障碍的发生率较右侧高22，以及左侧半球卒中时淋巴细胞cAMP水平角右侧卒中高，继而影响淋巴细胞功能，使得细胞免疫功能下降较右侧卒中者明显24有关。具体需待进一步的研究证实。4.1.3 昏迷患者咳嗽反射减弱或消失，不能顺利的将痰液排出体外，淤积在肺部而易导致肺炎，另外，长期卧床导致气道内痰液及分泌物坠积于双下肺肺底可致坠积性肺炎。吞咽障碍是SAP发病机制中重要一个环节，肺炎最常见的危险因素之一，也是致死的重要危险因素，其在卒中患者中的发生率为287824，25，文献报道脑卒中并发吞咽障碍者其肺炎发生率是无吞咽障碍者的3.17倍7.359倍，存在误吸者更高达11.56倍26，应引起临床医师的应高度重视。4.1.4 卒中后神经源性肺水肿的发生，与体液机制及神经-内分泌机制相关27。一方面，卒中后全身应激反应导致的交感-肾上腺系统过度兴奋，患者血中儿茶酚胺释放增多，全身血管收缩，大量血液积聚于压力较低的肺组织中，继而肺毛细血管压急剧升高，肺部淤血水肿。另一方面，患者中枢神经系统受损，颅内压增高，直接或间接地影响丘脑下部功能，使内脏自主神经功能紊乱，导致肺动脉高压、肺毛细血管损伤以及血浆渗入肺间质而引起肺水肿。肺内氧弥散障碍，引起低氧血症，成为肺炎的易患因素。而肺部感染影响气体交换，血氧饱和度下降，加上体温升高，机体耗氧量增加，加重脑缺氧、脑损害，形成恶性循环。4.2 环境因素：并非所有病房均具备完善的隔离措施，SAP的病原菌可以来源于使用的医疗装置和环境，如空气、水、飞沫、排泄物和病房中其他患者等。由于人员走动，患者分泌物和排泄物带有大量的细菌等因素，造成空气污染，患者吸入污染的空气，从而增加SAP的风险。4.3 医源性因素：包括预防性使用抗生素、鼻饲治疗、胃粘膜保护剂、侵袭性操作、应用脱水剂、镇静药及糖皮质激素。4.3.1 预防性应用抗生素不仅不能达到预防感染的目的，而且应用广谱抗生素会造成机体菌群失调和耐药菌株产生，使难治性肺炎发生率明显增高28,29。Diederik等研究认为在成人急性脑卒中预防性使用抗生素减少了感染的风险，但没有降低死亡率30。“共识”认为应避免预防性抗生素的应用。接下来仍需要进行更多大规模的临床试验来验证。4.3.2 H2 -受体阻滞剂等抑酸药物的应用，使胃液的pH 值升高，大量革兰阴性菌在胃内定植，在出现误吸时定植菌异位至下气道造成肺炎的发生19。留置鼻饲胃管的患者呼吸道防御屏障遭到破坏，而且胃管阻止了食道下段括约肌的收缩和关闭，患者常有胃内容物反流和误吸现象31。气管插管或气管切开等人工气道的建立，使患者有效通气道明显缩短，呼吸道防御屏障遭到破坏，失去了上呼吸道对吸入空气的湿化及滤过作用，气道黏膜干燥，影响了纤毛运动而阻碍分泌物的排出，易发生呼吸道及肺部感染。机械通气的患者，致病原可以源于消化道定居的G- 菌通过反流机制从上呼吸道吸入进入下呼吸道，或者细菌通过口咽部分泌物的吸入到达肺部，另外，呼吸机管道及冷凝水内条件致病菌定植也是一个重要感染源32。4.3.3 卒中患者经常由于意识障碍、颅内高压等需要应用镇静药物、脱水剂、糖皮质激素。镇静药物影响患者意识水平、抑制呼吸和呼吸道保护性反射，增加误吸或坠积性肺炎风险。脱水引起支气管分泌物黏稠不易排出脱水不当引起的水电解质紊乱容易诱发感染。糖皮质激素由于抑制机体免疫功能也成为SAP 发生的诱因。上述众多的危险因素及其他客观的临床评价指标在不同病程中对卒中后肺炎发生的预测价值不同。张道培等研究发现，有卒中病史、呛咳、脑干小脑卒中对EOP的发生有重要的预测价值；心肺基础疾病、昏迷、有呛咳临床症状的患者发生LOP的危险性增加14。另外，Sellars等研究发现肺炎的独立预测因素包括：年龄65岁、构音困难失语、改良Rankin评分4分、简易智力测试量表043 pgL的敏感性和特异性为895和791，CPIS评分2分的敏感性和特异性为752和799，以PCT043pgL和CPIS评分3分联合预测EOP的敏感性和特异性可达到819和92134。5 发病机制：肺炎是微生物或微生物产物造成的终末气道、肺泡腔、包括肺间质在内的肺实质的炎症。目前认为细菌定植误吸卒中后免疫功能低下是SAP的主要发病机制4。定植菌按来源可分为外源性及内源性。外源性指由留置鼻饲管、气管插管等操作时带入，或病室环境中吸入，机械通气者可因呼吸机管道等交叉感染。内源性指来源于患者自身定植菌群，包括患者口咽部、鼻窦、胃食管反流的定植菌。在吞咽困难或由于鼻饲管、气管插管等因素出现误吸的患者，定植菌进入下气道，在卒中患者免疫功能低下的基础上促进SAP发生。卒中后免疫功能障碍也称为中枢神经系统损伤诱导的免疫抑制综合征（CNS injury-induced immunodepression，CIDS）。目前有关CIDS的动物研究及临床试验研究认为，卒后诱导机体全身性免疫系统功能低下的过程中有多重因素参与其中，包括非特异性应激反应、CNS损伤、特异性神经源性信号等35-37。具体体现在：第一，临床和动物实验结果表明，脑组织在受损伤过程中所产生的前炎症细胞因子可直接激活下丘脑一垂体轴(hypothalamie pituitary axis，HPA)和交感神经系统(sympathetic nervous system，SNS)。在卒中发生后，脑实质和脑脊液中细胞因子水平增加，如IL-1、TNF-、IL-6 。第二，由于CNS中的自主神经系统与次级淋巴器官密切相连，当二者之间的联系受到损害时，即可导致免疫功能障碍。第三，目前认为CIDS至少部分地具有神经源性特性，对于这一概念的进一步支持点来自于对大脑中自主神经系统侧枝的研究，即认为植物神经系统的一些侧枝结构具有免疫调节功能。目前的研究认为CIDS主要以淋巴细胞减少和免疫功能障碍为特征，尤其是Th1型辅助性T淋巴细胞自然杀伤细胞(NK细胞)和单核细胞巨噬细胞的功能失活。儿茶酚胺介导了卒中后CNS受损早期所发生的淋巴细胞免疫应答的抑制，尤其是使由T淋巴细胞和NK细胞分泌的INF-下降，这是卒中患者罹患肺部感染的一个重要环节。6 诊断及鉴别诊断：6.1 临床诊断标准：排除脑卒中前肺部感染，卒中后经肺部x线检查显示片状、斑片状阴影，并有以下4项中的至少2项：新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，伴或不伴胸痛；发热38；肺实变的体征和或湿性啰音；外周血WBC10109L或4109L，伴或不伴核左移2。应注意，老年的卒中相关性肺炎患者，临床症状多不典型38。可仅表现为发热或食欲不振、嗜睡，或出现不能用心血管疾病解释的心力衰竭。所以，对老年卒中患者特别强调常规行胸部X线检查。必要时查胸部CT比普通X线检查能提供更准确的信息。6.2 微生物学诊断标准：微生物诊断是采用下呼吸道分泌物的定量培养诊断肺炎以及明确病原微生物39。下呼吸道标本采样方法包括：经人工气道内吸引（endotracheal aspiration，ETA）、防污染样本毛刷（protected specimen brush，PSB）、支气管肺泡灌洗（bronchial alveolar lavage，BAL），经皮细针穿刺肺活检等，属创伤性技术，在有创机械通气的患者可采用ETA，在重症、疑难的未行气道开放的肺部感染患者，可选择性使用PSB、BAL、PFNA40。但目前我国临床工作中，针对清醒的卒中病人多采取的是自主留取痰标本送检，应特别指导并辅助病人生理盐水漱口后咳深部痰收集于无菌标本瓶内。不管是何种取材方法，应及时将标本运送至实验室。接种前予直接涂片镜检质控标本质量：每低倍视野白细胞25个，或鳞状上皮细胞10个，或鳞状上皮细胞:白细胞1:2.5，为合格标本。将合格标本接种培养。定量培养细菌在阈值浓度(threshold concent ration) 以上生长就诊断为SAP ,如果在阈值浓度以下生长就考虑为细菌的定植或污染。各来源标本的诊断参考值：ETA105-6 cfu/ ml，BAL 104 或105 cfu/ml，PSB 103 cfu/ml或更多39。在无条件行定量培养的医院，可行半定量培养（4区划线法），4+可以认为是肺炎的致病菌，如果连续两次分离到相同细菌，浓度3+亦认为有临床意义。在医院获得性肺炎（hospital acquire pneumonia，HAP）的诊断中,患者除呼吸道标本外常规作血培养2 次,有助于诊断。特别强调，定量培养均应在抗生素更改或开始使用之前进行41。6.3 其他辅助检查：临床诊断具有不可靠性，微生物培养也经常出现假阴性和假阳性，为了提高诊断的准确性，临床化学参数在诊断中也具有很重要的地位。除外C反应蛋白水平和白细胞计数，降钙素原浓度作为一个新的临床指标，已经逐渐被人们接受，尤其是在重症细菌感染如脓毒血症的诊断中，其辅助诊断价值更高39。6.4 鉴别诊断：临床表现、实验室和影像学结果对SAP的诊断特异性甚低，所以诊断时应注意排除某些与肺炎临床表现相近的疾病，如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、心力衰竭和肺水肿、肺不张、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS 等。7 治疗：坚持预防为主，治疗兼重的原则。7.1 一般预防措施：7.1.1 加强营养；积极治疗患者慢性基础病；加强血糖水平的监控。7.1.2 加强基础护理：密切观察有无食物及唾液自口腔流出、食物在口腔滞留、咽下延迟、吞咽前中后发生咳嗽、吞咽时喉结上提减弱或消失、咽下后打嗝、吞咽时头颈的姿势异常、咽下疼痛、口咽感觉迟钝等隐性吸入的表现42；强调作好口腔清洁，及时清除口腔食物残渣及口鼻腔分泌物，防止其误吸入气管；加强对吞咽困难患者的饮食管理；及早进行吞咽障碍程度的评估43，吞咽障碍严重者应留置鼻胃管或鼻肠管鼻饲，另外，Norine Foley等认为卒中后吞咽功能在口腔期及咽喉期的患者，NIHSS评分12分，或存在双侧大脑半球梗塞时，可考虑留置经皮胃造瘘营养管进行肠内营养支持44，同时辅以吞咽功能锻炼。待患者吞咽功能部分恢复后即进行摄食训练。进食时在不影响脑血流灌注的情况下，抬高躯干30，头前屈，患侧肩部垫枕，进食后至少保持床头摇高304530分钟以防止食物反流；对于瘫痪卧床患者，定时翻身拍背，注意吸痰技巧，一旦病情允许，尽早下床活动，减少坠积性肺炎发生。7.1.3 加强病室环境卫生制度，加强对探视及陪护人员的卫生宣教，病情危重的患者适当隔离，限制探访次数及人数。7.1.4 严格无菌操作：医务人员进行各种侵袭性操作时应严格遵循无菌操作原则；注意手卫生；如需气管插管、人工辅助呼吸，行气管切开及使用呼吸机，应严格按无菌技术要求进行，并作好有关用具的消毒。 7.2 减少医疗相关的危险因素：严格掌握抑酸药、脱水剂、糖皮质激素的适应症，未见消化性溃疡征象的卒中患者，应避免长期使用抑酸药；使用脱水剂治疗脑水肿者，应保持水、电解质平衡，防止失水致痰液粘稠，必要时可予气道湿化；定时评估患者继续使用镇静药物的必要性，病情允许时尽早停止镇静药的使用；避免预防性或局部使用抗生素；尽量减少鼻饲管、气管导管留置时间；机械通气者，严格执行呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）预防措施45，避免VAP的发生。7.3 选择性口咽去污染(SOD)或选择性消化道去污染(SDD) ：由于口咽及胃肠道定植细菌是卒中患者肺炎的重要致病源，近年来国内外常用SOD或SDD来预防该类感染的发生。Aerdts等认为SDD完全防止口咽及胃肠道来源微生物所致的呼吸道感染46 ，Abele - Horn等发现其使感染率由77 %降到22 %47 ，Rocha 等测得口咽、支气管及胃肠道的革兰阴性菌定植水平明显降低48，Silvestri等对21个RCT研究进行了荟萃分析，发现SDD可以降低病死率49。2009年荷兰de Smet等对13个ICU 5939例患者进行了一项随机对照研究，发现SDD和SOD可以降低28 d病死率，并且没有增加细菌耐药的发生50。目前卒中患者使用SDD还需要更多的临床研究支持。7.4 抗微生物化学治疗：应注意抗菌药物经验性治疗和靶向治疗的统一；掌握药物的基本药理学知识、结合本地区流行病学及耐药情况选择药物；避免预防性应用抗生素。1997年Leroy等51、2003年El-Solh等52对吸入性肺炎的研究，以及2007年美国感染性疾病协会胸科学会社区获得性肺炎诊疗指南53、热病201054一致认为：吸入性肺炎的主要病原体为G-杆菌和（或厌氧菌），混合感染亦占很大比例。2006年至今关于SAP的病原研究发现：G-杆菌为其常见致病菌，G+菌及真菌次之，其中又以肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、白色念珠菌多见5-9。“共识”推荐广谱青霉素-内酰胺酶抑制剂的复合制剂作为SAP经验性抗菌治疗的常用药物，重症患者建议首选碳青霉烯类抗生素。根据CHINET中发布的细菌耐药性情况，抗菌疗效不佳时可尝试联合环丙沙星或阿米卡星55。再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略。7.5 其他对症支持治疗：SAP患者能量消耗明显增大，给予以上基础治疗的同时应注意加强肠内肠外营养支持，保证患者的热量需求56。针对卒中后CIDS机制，是否予胸腺肽等免疫支持治疗，目前仍处于探索阶段37。总之，对卒中相关性肺炎应坚持预防为主的原则。临床工作中应重视对卒中患者吞咽功能的评估。护理时应细心观察有无隐性误吸的表现。医护人员在诊疗过程中严格遵循无菌原则，重视手卫生，避免交叉感染。重视患者的营养支持治疗及基础疾病的控制。一旦发现SAP的征象，应结合当地流行病学资料，尽早使用覆盖可能病原菌的抗生素，强调在抗感染治疗前留取适当的痰标本及时送检，怀疑存在脓毒血症时应一并留取血标本。待药敏结果回复后，及时采取降阶梯治疗策略。为更好地指导经验性抗感染治疗，减少多重耐药甚至泛耐药菌的产生，有必要联合国内主要地区有代表性的医院进行统一的SAP细菌耐药性监测。参考文献1 Hilker R，Poetter C，Findeisen N，et alNosocomial pneumonia after acute strokeimplications for neurological intensive care medicineStroke，2003，349759812 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